К.м.н. Низовибатько О.Б.

Тамбовский государственный университет им. Г.Р.Державина.

Синдром Сиппла (случай из практики).

Сочетанное поражение щитовидной и паращитовидной желез встречается достаточно редко, не чаще чем у 3 % больных первичным иперпаратиреозом. Синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН) относятся к наследственной патологии, проявляющейся одновременным образованием опухолей (аденом, рака) и/или гиперпластических изменений в двух и более органах. В большинстве случаев они наследуются по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью измененного мутациями протоонкогена c-ret на 10-й хромосоме. Различают два основных синдрома: МЭН I типа и МЭН II типа.

В состав синдрома МЭН I типа входят гормонально активные опухоли паращитовидных желез, островкового аппарата поджелудочной железы и аденогипофиза. Синдром множественной эндокринной неоплазии IIА типа включает в себя: сочетание аденомы паращитовидной железы, рака щитовидной железы и феохромоцитомы.

Вашему вниманию представлено практическое наблюдение за течением синдрома множественной эндокринной неоплазии IIА типа.

Больной А., 1982 года рождения, будучи военослужащим, впервые обратился к врачам Окружного военного госпиталя г. Санкт-Петербурга в 2006 г. в связи с выраженным болевым синдромом в позвоночнике и костях таза. При обследовании были выявлены выраженные дегенеративные изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника; грыжи диска L4 - L5. В условиях нейрохирургического отделения госпиталя была проведена резекция грыжи диска L4 - L5. После операции самочувствие больного постепенно ухудшалось – нарастал болевой синдром в костях; появились элементы деформации грудной клетки и позвоночника. В 2009 г. больной был признан не годным к воинской службы и комиссован из рядов Российской армии с диагнозом: Фиброзная остеодистрофия, тяжелая форма. Из сопутствующей патологии имели место: хронический эрозивный гастрит, вне обострения; нефролитиаз с обеих сторон. Другой органной патологии выявлено не было.

В последующем в 2011 г., в связи с нарастающим болевым синдромом в позвоночнике, в нейрохирургическом отделении Тамбовской областной больнице была проведена повторная операция по поводу грыжи диска L4 - L5. К этому времени больной, вследствие деформации грудной клетки и позвоночника, выраженного болевого синдрома в костях, мог передвигаться только с помощью костелей.

В апреле 2012 г. больной А. был повторно госпитализирован в нейрохирургическое отделение Тамбовской областной больницы. В процессе обследования были выявлены следующие изменения. КТ тазобедренного сустава и крестца: множественные участки разрежения костной ткани от 3,0 x 5,0 мм до 66,7x24,3 мм с сохранением кортикальных слоев. Рентгенография костей черепа: кости свода черепа необычной структуры, плотные, контуры размыты, нельзя исключить деструкцию. Рентгенография грудной клетки: грудная клетка слева деформирована за счет деформации VII ребра по задней поверхности ближе к позвоночнику, определяется вздутие участка ребра – деструктивные изменения. РКТ почек: в обеих почках прослеживается диффузный кальциноз почечных сосочков за счет наличия очагов обызвествления диаметром 0,2 – 0,4 см; в верхних и нижних чашечках слева конкременты до 8,0 мм; во всех чашечках справа – конкременты до 10,0 мм, расширение ЧЛС обеих почек. ФГДС: Поверхностный гастрит. Эзофагит. Эрозивный рефлюкс. УЗИ сердца: уплотнение и незначительный кальциноз стенок аорты, пролапс передней створки митрального клапана I степени с регургитацией I ст. Гипертонический синдром. УЗИ щитовидной железы. Правая доля - 22x21 x 51 мм., определяется гипоэхогенное образование с крупно-бугристыми нечеткими контурами, структура образования неоднородная за счет меких гипер- и гипоэхогенных включений, размером - 29×27 мм. Кзади от правой доли определяется образование средней эхогенности, неоднородной эхоструктуры, 22x14 мм. Левая доля - 12 x13 x15 мм, однородной эхогенности. Перешеек – 4 мм.Заключение. Узел правой доли щитовидной железы. Аденома правой паращитовидной железы? Биохимическое исследование крови: мочевина – 14,9 ммоль/л, креатинин – 241,0 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации – 72,0 мл/мин. Исследование пунктата костного мозга. Большое количество остеокластов, свободно лежащих тромбоцитов; среди клеточного состава преобладают зрелые гранулоциты. Цитологическое исследование стернального пунктата. Элементы крови, среди которых обнаружены остеокласты и единичные клетки, генез которых неясен.

Цитологическое исследование биоптата из крыла левой подвздошной кости. Элементы крови, единичные группы клеток фолликулярного эпителия с пролиферацией, голоядерные элементы. Заключение хирурга. Узловой зоб. Аденома паращитовидной железы? Заключение кардиолога. Артериальная гипертензия 3 ст., 4 функ.риска, кризовое течение. СССУ: транзиторная СА – блокада II степени, 2 типа. Заключение гематолога. Множественная миелома? Mts поражение костей скелета без первоисточника? Заключение онколога. Саркома Юинга с поражением костей скелета?

На основании данных обследования больному был поддтвержден диагноз: Фиброзная остеодистрофия, тяжелая форма.

В июне 2012 г. больной вновь был госпитализирован в Тамбовскую областную больницу с закрытым переломом шейки правого бедра со смещением. Также у больного в течение 3 дней отмечалось кровотечение из наружных геморроидальных узлов прямой кишки (анамнез хронического кровоточащего геморроя – 8 лет). Была проведена геморроидэктомия. В плане подготовки к оперативному лечению больной был консультирован эндокринологом в связи с наличием у него узлового зоба. Здесь впервые было рекомендовано исследование общего и ионизированного кальция крови, фосфора крови, паратиреоидного гормона крови. При исследовании крови было определено: общий кальций крови – 4,0 ммоль/л (норма – 2,1 – 2,5 ммоль/л), ионизированный кальций крови – 2,1 ммоль/л (норма – 1,13 – 1, 32 ммоль/л), паратиреоидный гормон крови – 624,0 нг/мл (норма – 16 – 62 нг/мл). Учитывая показатели паратиреоидного гормона крови, содержание кальция в крови, а также наличие образования позади правой доли щитовидной железы размером 22x14 мм, был установлен диагноз: Первичный гиперпаратиреоз, вследствие аденомы паращитовидных желез, тяжелая степень, смешанная форма. Узел правой доли щитовидной железы. Осложнения. Фиброзная остеодистрофия. Консолидирующий перелом шейки правого бедра и чрезвертельный перелом правого бедра. Хроническая болезнь почек, 3 ст. Хронический эрозивный гастрит. Хронический кровоточащий геморрой. Была проведена гемитиреоидэктомия справа с резекцией перешейка, удалена аденома паращитовидной железы. Гистологическое заключение : папиллярный рак щитовидной железы с инвазией в капсулу опухолевого узла на фоне макро- и микрофолликулярного зоба. Светлоклеточная аденома паращитовидной железы.

После операции отмечается улучшение биохимических показателей крови, на рентгенографических снимках отмечается частичная консолидация перестроечных переломов, выраженная деформация костей скелета, картина аваскулярного некроза головки правого бедра. В связи с развитием послеоперационного гипотиреоза и гипопаратиреоза была назначена заместительная тиреоидная терапия (Эутирокс 125 мкг/сут), препараты кальция (кальцемин 3-4 таб/сут), препараты витамина Д (раствор a-D3 –тева- по 15 кап 3 раза в сутки) с положительным клиническим и лабораторным результатом. После операции на первый план в клинической картине выступали признаки нарастающей ХПН вследствие хронической патологии почек в сочетании с артериальной гипертензией 3 ст, 4 ФК, кризовое течение (повышение АД до 180/100 мм.рт.ст. в течение 25 мин. 2-3 раза в неделю). Биохимическое исследование крови: мочевина – 16,8 ммоль/л, креатинин – 524,0 мкмоль/л, общий кальций крови – 2,1 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации 36 мл/мин. Адреналин крови – 596,0 нг/мл, норадреналин крови – 210,0 нг/мл. При УЗИ почек было обращено внимание на наличие в проекции правого надпочечника опухолевидного образования диаметром 1,9 см. При выполнении спиральной КТ с внутривенным контрастированием диагноз опухолевого поражения правого надпочечника был подтвержден. По данным исследования, опухоль размерами 2,1 см х 2,3 см имела однородную структуру и четкие контуры. При проведении МРТ получены данные об отсутствии снижения интенсивности МР-сигнала образованием правого надпочечника при использовании последовательности Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани, что косвенно свидетельствовало о его хромаффинной природе. Для окончательной верификации диагноза была применена сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, меченным 123I , при которой отмечена гиперфиксация радиофармпрепарата в проекции правого надпочечника. Установлен диагноз феохромоцитомы правого надпочечника. При проведении хирургического лечения остро возникло состояние неуправляемой гемодинамики, вследствие которой больной скончался от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Патогистологическое заключение: феохромоцитома правого надпочечника.

Таким образом, в связи с наличием коварных масок первичного гиперпаратиреоза, феохромоцитомы необходимо в алгоритм обследования больных с костной патологией, а также больных со склонностью к нефролитиазу с признаками тяжелой формы ХПН и язвообразованию, включить осмотр эндокринолога с исследованием паратиреоидного гормона, катехоламинов крови и проведением УЗИ щитовидной железы и надпочечников.