Медицина/ 4. Терапия

К. м. н. Субботина В.Г¹., к.м.н. Сушкова Н.В¹., к.м.н. Папшицкая Н.Ю¹., к.м.н. Сулковская Л.С¹., Павлищева И.Д².

¹ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России; ²ГУЗ СГКБ № 9, Саратов, Россия

Физикальные методы обследования желудка – диагностическая значимость

В распознавании заболеваний желудка врачи-терапевты сталкиваются с большими трудностями особенно на амбулаторном этапе, чем в распознавании заболеваний сердца и легких. Это связано с тем, что роль, диагностическая значимость физикальных методов в обследовании желудка не велика, брюшная полость (гораздо в большей степени, чем грудная клетка) является недоступной для этих методов обследования. Многие методики, разработанные поколениями врачей для раскрытия секретов многочисленных органов брюшной полости, в большинстве своем недостаточно информативны. Поэтому только ограниченное число методик физикального обследования прошло отборочный тест временем. Физикальное обследование – комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств и называются клиническими методами. К ним относятся: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

По курсу пропедевтики внутренних болезней при изучении раздела «методы обследования органов брюшной полости» студенты изучают диагностическое значение осмотра, пальпации (ориентировочной, поверхностной, глубокой методической скользящей по Образцову - Стражеско), перкуссии, аускультации живота. При осмотре живота у пациентов с гастроптозом можно обнаружить изменение его формы (“отвислый живот”). Выбухание стенки живота в эпигастральной области отмечается у больных с опухолями желудка больших размеров. При значительном похудании иногда визуально определяются контуры желудка, а при развитии стеноза выходного отдела желудка удается наблюдать периодические волнообразные движения, приподнимающие переднюю брюшную стенку, обусловленные усиленной перистальтикой желудка. Эти движения становятся более заметными после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области. Пальпацию желудка проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больных, поскольку в последнем случае малая кривизна желудка выходит из-под левой доли печени и становится иногда доступной пальпации. При поверхностной пальпации в зоне проекции желудка можно определить локальную или разлитую болезненность, напряжение мышц. При глубокой пальпации в норме может пальпироваться большая кривизна желудка, которая определяется на протяжении 10-12 см (в 45-60% случаев). Она располагается по обе стороны от средней линии тела на 2-3 см выше пупка и ощущается при пальпации в виде валика (уступа или ступеньки). Опухоли желудка отчетливо пальпируются в тех случаях, если они располагаются преимущественно в дистальных отделах желудка (антральном и пилорическом) и достигают нескольких сантиметров в диаметре (размера “сливы”). Опухоли малой кривизны прощупываются только при их значительных размерах или при опущении желудка. Перкуссия желудка проводится в горизонтальном положении больного. С помощью тихой перкуссии на основании различий в характере желудочного и кишечного тимпанита (первый обычно бывает более низким) нередко удается определить нижнюю границу желудка. При больших опухолях субкардиального отдела желудка перкуторно отмечается уменьшение полулунного пространства Траубе. Напротив, увеличение зоны желудочного тимпанита (вплоть до смещения его правой границы кнаружи от правой среднеключичной линии) может свидетельствовать о резком расширении желудка. Обнаружение положительного симптома Менделя (появление болезненности при отрывистом постукивании в эпигастральной области кончиком согнутого среднего пальца), которому прежде отводилась определенная роль в распознавании обострения язвенной болезни, в настоящее время имеет небольшое диагностическое значение, так как этот симптом не является строго специфичным. Аускультация, проводимая вместе с пальпацией (так называемая стетакустическая пальпация), применяется в качестве одного из дополнительных способов определения нижней границы желудка. При этом стетоскоп (фонендоскоп) помещают под левой реберной дугой, чуть ниже пространства Траубе. Одновременно с выслушиванием в эпигастральной области пальцем свободной руки производят “трущие” движения в горизонтальном направлении вниз от мечевидного отростка. Характерные “шуршащие” звуки будут выслушиваться через фонендоскоп до тех пор, пока палец находится в проекции желудка. Момент их исчезновения указывает пределы проекции желудка на переднюю стенку живота. Аускультация желудка используется при введении желудочного зонда через нос для кормления больного. Для того, чтобы убедиться, что зонд находится в желудке, шприцом Жане подается воздух и в это время фонендоскопом установленном в эпигастрии, выслушивается шум вдуваемого воздуха. Данные методы требуют минимального оснащения врача оборудованием, и могут быть использованы в любых условиях. В настоящее время с помощью данных методик проводится первичное обследование больного и, основываясь на полученных результатах, выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных обследований.

Если к началу XX века физикальные методы обследования были единственной возможностью врачу получить данные о состоянии больного, то к началу XX века ситуация изменилась, практически все данные физикального обследования можно получить с помощью инструментальных методов.

В настоящее время, в связи с этой тенденцией, постепенно утрачиваются навыки физикального обследования, особенно остро это выражено в странах с хорошей оснащенностью высокотехнологичным медицинским оборудованием. Однако, даже в этих странах физикальное обследование не утратило своей значимости как базовый метод, позволяющий определиться с предполагаемым заболеванием и ходом дальнейшего обследования. Опытный клиницист, используя только физикальные методы исследования и сбор анамнеза, во многих случаях может выставить правильный диагноз. В случае невозможности постановки диагноза лишь на основании данных физикального обследования, проводится углубленная диагностика и дифференциальная диагностика с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования.

Физикальные методы подчас дают больше сведений, чем инструментальные. Симптомы заболевания, выявляемые с помощью клинического метода, являются тем первичным фактическим материалом, на основании которого строится диагноз.

Клиническая картина важнейших желудочно-кишечных заболеваний складывается в разных соотношениях из нескольких симптомокомплексов, из которых наиболее часто в практической деятельности терапевта встречается симптомокомплекс нарушений двигательной (маоторно-эвакуаторной) функции желудка.

Из методов обследования для выявления застоя в желудке используют клапотаж («звук плеска воды») и шум плеска в желудке. Нами проведен опрос 28 врачей – терапевтов поликлиники, 15 врачей терапевтических отделений 2-х стационаров с целью выявить знание и умение ими определения шума плеска в желудке. О клапотаже опрошенные врачи даже не слышали. А между тем, клапотаж («звук плеска воды») связан с наличием жидкости в желудке. Выявляется при постукивании кончиками соединенных вместе пальцев по расслабленной эпигастральной зоне. Постукивание следует начинать с нижних отделов живота (чуть левее срединной динии), постепенно продвигаясь вверх к мечевидному отростку грудины. Звук плеска должен появиться при первых постукиваниях по эпигастрию, так как затем произвольное напряжение мышц препятствует проведению методики. Клапотаж вызывается при гипотонии и гиперсекреции уже натощак, а при нормальных условиях только после наполнения желудка жидкостью.

Шум плеска в желудке используется для определения нижней границы желудка, при этом применяется перкуторная пальпация по Образцову. Шум плеска можно вызвать только в том случае, если в желудке находится жидкость и воздух и если последний располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка. При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие удары в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на нижнюю границу желудка.

У здоровых людей шум плеска вызывается вскоре после еды. Если громкий шум плеска вызывается натощак или через 6 – 7 ч после еды, значит, моторная функция желудка снижена или нарушена его эвакуаторная способность. Это может быть при спазме или стенозе привратника.

Тем не менее, физикальные методы обследования остаются в нашем багаже диагностических приемов как простые и экономичные способы исследования больных.

Список литературы

1. Бутов М.А. Обследование больных с заболеваниями органов пищеварения / М.А. Бутов, П.С. Кузнецов Рязань.: РязГМУ. 2007. 137 с.

2. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней // Учебник. 5-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. – 592 с.: ил.: [8] л. ил. – (Учеб. лит. для студентов медицинских вузов).

3. Мильманович В.К. «Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней» Минск. «Мастоцкая литература» - «Полифакт – Альфа». 1995. 732.

3. Сальваторе Манджони «Секреты клинической диагностики» Москва. «Бином». 2004. 604 с.