Медицина/1. Акушерство и гинекология.

Ясніковська С.М.

Вищий державний навчальний заклад України

«Буковинський державний медичний університет», Україна

Діагностика плацентарної дисфункції у вагітних з бактеріальним вагінозом

Актуальність. Інфекція є однією із основних причин, що призводять до формування плацентарної дисфункції (ПД) та визначає стан здоров’я новонароджених. Значною мірою це обумовлене тропізмом збудників до ембріональних тканин, а також тим, що клітини плода з їх високим рівнем метаболізму є ідеальним середовищем для розмноження організмів [1].

У пацієнток із загостренням інфекційних захворювань під час вагітності на ПД припадає 55,2%. Існують дані, що ПД у пацієнток з порушеннями мікроцинозу спостерігається у 2-4 рази частіше, ніж у здорових вагітних. Підгрунтям для її розвитку служать патологічна активність процесів пероксидації ліпідів і, як наслідок, порушення функціональних та морфологічних властивостей мембран, енергетичного обміну, виснаження резервів клітин. Створюються передумови для розвитку хронічної гіпоксії та гіпотрофії плода [5, 6].

Різноманітність варіантів проявів ПД, частоти, характеру і тяжкості ускладнень для матері і плода, переважні розлади тої чи іншої функції плаценти залежать від гестаційного терміну, ступеня, тривалості та характеру пошкоджуючих факторів, а також від стадії розвитку плода і плаценти. До пошкоджуючих факторів належать і антигени збудників (антигенемія спостерігається при всіх інфекційних захворюваннях), які за певних умов можуть призвести до розвитку у плода імунологічної толерантності. У свою чергу, це визначає завершення вагітності та пологів [2, 3, 4].

Метою дослідження було вивчення значення ехографії та допплерометрії в діагностиці ПД у вагітних з бактеріальним вагінозом у II та III триместрах.

Матеріал та методи. Усі обстежувані вагітні були розподілені на дві групи: 1-у групу (основну) склали 35 вагітних з бактеріальним вагінозом (БВ), 2-у групу (контрольну) – 40 вагітних з нормоцинозом піхви.

Дослідження проводилися із використанням наступних методів: бактеріологічного, бактеріоскопічного, полімеразної ланцюгової реакції, реакції прямої імунофлюоресценції з моноклональними антитілами, дослідження імунного та інтерферонового статусу, визначення рівня специфічних імуноглобулінів класів А, М, G у сироватці крові, ультразвукового дослідження, допплерометричного дослідження матково-плацентарно-плодового кровотоку, кардіотокографії плода.

Ультразвукові дослідження проводились на УЗД апараті «SONOACE 8000 Life». Допплерометрична реєстрація матково-плацентарного кровотоку здійснювалася шляхом активування функції кольорового допплерівського картування.

Кардіотокографічне дослідження плода (КТГ) проводили за допомогою кардіомонітору «Partecust» фірми «Siemens» (Німеччина). Оцінку КТГ проводили шляхом підрахунку балів за Fisher.

Результати дослідження. Вік обстежуваних вагітних коливався від 19 до 39 років і склав в средньому 29,0±1,2 років. Вагітні першої групи, за даними анамнезу, частіше хворіли герпесвірусною (31,4%), цитомегаловірусною (28,6%), хламідійною (11,4%) інфекціями.

 Cкринінг-діагностика бактеріального вагінозу здійснювалася за наступними критеріями: рясні або помірна кількість гомогенних виділень з піхви молочного кольору з неприємним різким запахом; рН вагінальних виділень ≥4,5; позитивний амінний тест; «ключові» клітини в мазках вагінальних виділень, забарвлених по Граму.
 У жінок з БВ рН вагінальних виділень завжди знаходилася в межах від 4,5 до 7,1 (в середньому 5,6 ± 0,09). У пацієнток з нормоценозом показники рН - метрії вагінальних виділень були в межах 3,5-4,4 (в середньому 4,3 ± 0,01). У групі пацієнток з БВ тест був позитивним у всіх жінок (100 %). У групі вагітних з нормоценозом амінний тест був негативним у всіх 40 жінок.
 У результаті мікробіологічного дослідження було виявлено масивне обсіменіння вагінального біотопу у жінок 1-ї групи . При цьому лактобацили відсутні у 88,7% (як відомо, лактобацили в піхві є індикаторами здоров'я даної екологічної ніші).
 Частіше за інших виділялися коагулазонегативні стафілококи (55,5 % в кількості 103-108 КУО / мл), непатогенні корінебактерії (19 % в кількості 10³ - 104 КУО/мл) , кишкова паличка (12,9 % в кількості 10³ - 104 КУО/мл) . При порівнянні мікробного пейзажу жінок другої групи виявлені лактобацили в досить високому титрі - 105-109 КУО/мл. Особливу увагу заслуговує присутність в піхві жінок першої групи протея (7,4% - 103-104 КУО /мл), клебсієл (3,7 % - 103 КУО / мл ) і дріжджоподібних грибів роду кандіда (51,6 % - 103-106 КУО/мл) . Спектр факультативно - анаеробних мікроорганізмів був високим. На відміну від пацієнток з нормальною флорою хворі з БВ мають не факультативні , а анаеробні лактобацили. Таким чином, проведене дослідження показало, що тести скринінг – діагностики БВ найчастіше збігалися з результатами класичної мікробіологічної діагностики.
 Вивчення Т- і В - клітинної ланки іммунітету виявило у вагітних 1-ї групи достовірне зниження Т-лімфоцитів (СД 3 +), порушення співвідношення (СД 4 + / СД 8+) імунорегуляторного індексу за рахунок зниження рівня Т-хелперів і підвищення його Т-супресорів (СД 8+).
 Нами було встановлено, що у вагітних на тлі дисбіотичних порушень у піхві дисфункція плаценти спостерігалася у 2,5 рази частіше, ніж у вагітних контрольної групи. За результатами УЗД у вагітних на тлі БВ частіше зустрічалися: багатоводдя – 11,43% (2,5% - у контрольній групі), маловоддя – 8,57% (2,50%), гіперехогенні включення в навколоплідних водах – 5,71%, затримка внутрішньоутробного розвитку плода – 31,43% (7,5%). 

При проведенні ультразвукової плацентографії у жінок основної групи виявлялися наступні зміни: потовщення плаценти – 37,14%, передчасне старіння плаценти – 51,43%, витончення плаценти – 28,57%, розширення міжворсинкових просторів – 37,14%, розширення субхоріального простору – 28,57%.

Слід зазначити, що за наявності більше двох перерахованих вище ехографічних маркерів у 48,4% новонароджених була діагностована внутрішньоутробна інфекція. Зниження матково-плацентарного кровотоку виявлено у 10 (28,57%) вагітних основної та у 2 (5,0%) пацієнток контрольної групи. В обох групах переважали компенсовані – відповідно 65,71% (27,5%) та субкомпенсовані – 31,43% (7,5%) форми. Декомпенсована ПД відмічена тільки у однієї (2,86%) пацієнтки з БВ.

Висновок. У жінок із порушенням мікроценозу піхви ПД спостерігається у 2-4 рази частіше порівняно із здоровими вагітними. Допплерометрія та ехографія належать до найбільш інформативних неінвазивних методів оцінки порушень кровотоку в системі «мати – плацента – плід», що дозволяють на ранніх стадіях діагностувати ПД у жінок групи ризику.

Література

1. Бубнова Н. И., Тютюнник В. Л. Репродуктивные потери при декомпенсированной плацентарной недостаточности, вызванной инфекцией // Акушерство и гинекология. – 2010. –№ 4. – С. 44–48.

2. Бутова Е. А., Кадцына Т. В. Особенности течения гестационного периода и родов у женщин с хронической плацентарной недостаточностью и инфекцией // Журнал акушерства и женских болезней. – 2002. – Т. 51. № 1. – С. 19–24.

3. Долгушина Н. В. Иммунологические аспекты развития плацентарной недостаточности и невынашивания беременности у пациенток с хроническими вирусными инфекциями //Акушерство и гинекология. – 2008. – № 4. – С. 16–18.

4. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Туманова В. А., Савельев В. С., Титченко Л. И., Баринова И. В., Пырсикова М. Ю. Клиническая, ультразвуковая и морфологическая характеристика хронической плацентарной недостаточности // Акушерство и гинекология. – 2005. – № 1. – С. 13–16.

5. Останин А. А., Кусов С. М., Тихонова М. А. Показатели иммунитета беременных в раннем прогнозе развития фетоплацентарной недостаточности // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 1. – С. 33–38.

6. Пустотина О. А., Бубнова Н. И., Ежова Л. С. Клинико-морфологическая характеристика фетоплацентарного комплекса при много- и маловодии инфекционного генеза // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 2. – С. 19–20.