Медицина/ 7.Клиническая медицина
Смирнова А.Ф., Голубов
К.Э., Котлубей Г.В.Лысенко А.Г.
Голубов Т.К. Шевченко В.С.,
Донецкий национальный медицинский
университет
Актуальность проблемы
заболеваний, вызванных персистирующими внутриклеточными инфекциями(ПВКИ), в
частности вирусом простого герпеса (ВПГ), вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ),
цитомегаловирусом (ЦМВ), токсоплазмой гондии, хламидиями, обусловлена их
значительной распространенностью в популяции, разнообразием клинических
проявлений, продолжительностью патологического процесса, рецидивирующим
течением, высокой частотой осложнений и резистентностью к терапии. В структуре
инвалидизирующей патологии органа зрения у детей почти в 40 % случаев ее развитие формируется на фоне ПВКИ. При этом патологические изменения со
стороны глаз отличаются более тяжелым течением и худшим прогнозом, что,
по-видимому, связано с вовлечением в воспалительный процесс еще не окончательно
сформированных структур глаза, склонностью к генерализации процесса и быстрому
развитию осложнений .
Целью данного исследования явились определение клинических особенностей и
разработка методов диагностики заболеваний глаз у детей, развивающихся на фоне
различного течения ПВКИ.
Материалы и методы.Под нашим наблюдением находилось 90
детей с воспалительными заболеваниями глаз в возрасте от 3 дней до 18 лет . У
34 из них имел место конъюнктивит, у 10 — кератит, у 42 — увеит, у 4 — неврит
зрительного нерва. Больным проводились стандартные офтальмологические
обследования: визометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия,
ультразвуковое исследование (УЗИ), оптическая когерентная томография,
исследование зрительно вызванных потенциалов. У всех пациентов определялась ДНК
возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) — в конъюнктивальном
соскобе при поражении переднего отрезка глаза и слюне, моче или крови, при
поражении заднего отрезка глаза, а также проводилось серологическое
исследование уровней специфических имму-ноглобулинов А, G и M к ВПГ, ЦМВ, ВЭБ,
токсоплазме гондии и хламидии трахоматис, с определением уровня авидности IgG
методом иммуно-ферментного анализа (ИФА). Наличие ВЭБ-инфекции изучалось
методами ИФА с определением уровней специфических антител класса IgM и IgG:
ран-них антител (ЕА), антител к капсидному антигену (EBV-VCA), антител к
ядер-ному антигену (EBV-EBNA). Контроль активности инфекционного процесса на
фоне проведенного лечения заключался в исследовании в динамике (через 3–4
недели) ДНК возбудителя в биологических средах, а также титров специи-фических
IgG Иммуноферментные исследования выполнены на оборудовании фирмы Sanofi
Diagnostiсs Pasteur (Франция), ПЦР исследование проводили на приборах фирмы
«ДНК-технология» (Москва, Россия), на базе отдела молекулярно-генетических
исследований отдела ЦНИЛ Донецкого НМУ.
Результаты и их обсуждение Анализ полученных данных
сви-детельствует, что ведущей клинической формой герпесвирусных поражений глаз
являются передние и задние увеиты. У большинства обследованных па-циентов
превалировали задние увеиты — 30 случаев (71,4 ± 7,0 %),
передние были диагностированы у 12 детей (28,6 ± 7,0 %). Для
двустороннего пора-жения глаз была характерна большая длительность заболевания
— от 3 месяцев до 5 лет, что имело место у 19 больных (45,2 ± 7,7 %).
Несмотря на то, что при
обследовании у подавляющего большинства детей с увеитами — 32 случая (76,1 %) —
выявлялись только высокие уровни специифических IgG к ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, при
отсутствии ДНК возбудителя, учитывая тяжесть патологии, длительность
заболевания, склонность к рециди-вирующему течению, а также резистентность к
общепринятым методам лече-ния, мы связывали этиопатогенез заболевания с
воспалительным процессом, вызванным герпесвирусными инфекциями.
Сопоставление
результатов серологического обследования у пациентов с поражением заднего
отрезка показало, что заболевание чаще было обусловлено ЦМВ инфекцией и
токсоплазмой гондии, а также сочетанной герпесвирусной (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ) и
токсоплазмозной инфекциями. У боль-ных с поражением переднего отрезка
выявлялись инфекции ВЭБ и ВПГ, а также сочетание хламидийной и герпесвирусных
инфекций (ВПГ и ВЭБ).
Активное течение патологического
процесса с репликацией вирусов и выявлением ДНК возбудителей наблюдалось у 10
(24 %) больных, в том числе ДНК ВЭБ в слюне обнаружена в 6 (14 %) случаях, ДНК
ЦМВ в моче и слезной жидкости — в 3 (7 %), ДНК ВПГ в слюне — у 1 (2,4 %)
ребенка. У 32 (76,1 %) больных с увеитами имело место латентное течение
инфекции.
Особенностями
клинического течения хронических рецидивирующих увеитов, обусловленных
герпесвирусными инфекциями, а также сочетанием герпесвирусных и хламидийной
инфекций у детей раннего возраста, являя-ются: отсутствие выраженного болевого
синдрома и воспалительной реакции со стороны переднего отрезка; выраженная
экссудация в стекловидное тело с исходом в фиброз, витреоретинальные тяжи,
развитие осложненной катаракты, исход в субатрофию глазного яблока. При УЗИ
определялись грубые витреоретинальные шварты, помутнения стекло-видного тела и
хрусталика. Стертость клинической симптоматики на первых этапах заболевания и
отсутствие адекватного этиопатогенетического лечения обусловливают генерализацию
процесса и быстрое развитие таких осложнений, как увеальная катаракта, фиброз
стекловидного тела и отслойка сетчатки. У 3 детей с активным течением
ВЭБ-инфекции развилась увеальная катаракта, что может свидетельствовать о
непосредственной роли этого вируса в развитии данного осложнения.
Для больных с поражением
заднего отрезка глаза, обусловленного ЦМВ, ВПГ и токсоплазмой гондии,
характерными были солитарные хориоретинальные очаги, чаще располагающиеся в
центральном отделе или у диска зрительного нерва, с исходом в хориоретинальные
рубцы. При сочетании токсоплазмозной и герпесвирусных инфекций определялись
ГРУ-бые хориоретинальные очаги с неоваскулярными изменениями, экссудация в
стекловидное тело, витреоретинальные шварты.
Путем анализа
особенностей клинического течения задних увеитов у детей установлена тесная
связь заболевания с активно протекающей ВЭБ-инфекцией. Для данной инфекции
характерными были изменения на глазном дне в виде цепочки сливных мелких
хориоретинальных очажков в центральном или парацентральном отделе. У 2 детей
определялась кистозная серозная макулопатия обоих глаз на фоне острой
ВЭБ-инфекции.
В исходе хориоретинитов,
сочетающихся с герпесвирусными и токсо-плазмозной инфекциями, наблюдалось
формирование пигментированных хориоретинальных очагов с дистрофическими
изменениями в пигментном эпителии сетчатки, что подтверждалось данными
оптической когерентной томографии.
Из 10 случаев с
поражением роговицы у четверых больных в конъюн-ктивальном соскобе была
обнаружена ДНК вируса простого герпеса I и II, диагностические значения специфических
IgG в сыворотке крови; ДНК ВЭБ в конъюнктивальном соскобе и слюне выявлены у 2
детей. Клиническое течение заболевания у этих пациентов являлось характерным
для герпес-вирусных кератитов — обнаружены древовидные или стромальные глубокие
инфильтраты, десквамация эпителия, снижение чувствительности роговицы.
Среди 34 больных с
конъюнктивитами (26 новорожденных и 8 под-ростков) ДНК хламидии трахоматис в
конъюнктивальном соскобе выявлена в 13 случаях (38,2 %), в том числе у 10 (29,4
%) новорожденных и 3 (8,8 %) де-тей старшего возраста.
Особенностями
клинического течения хламидийных конъюнктивитов у новорожденных с репликативной
фазой течения инфекции являлись значи-тельный отек слизистой век, обильное
гнойное отделяемое, отек переходной складки, хемоз, выраженная экссудация.
Обращает на себя внимание сопутствующая перинатальная патология у новорожденных
данной группы: конъюгационная желтуха, недоношенность, поражение ЦНС.
У подростков при
хламидийных конъюнктивитах наблюдались отек слизистой век и переходной складки,
выраженная фолликулярная гиперплазия на верхнем веке, а также обильное гнойное
отделяемое. Следует отметить, что ранее проводимое лечение этих больных по
поводу аллергических и аденовирусных конъюнктивитов, иногда на протяжении 3–4
недель, без учета этиологии заболевания, было малоэффективно.
У четырех детей с
поражением зрительного нерва наблюдалось активное течение герпесвирусных
инфекций с обнаружением ДНК ВПГ, ЦМВ, ВЭБ в слюне и диагностическим значимым
уровнем специфических IgG в сыворотке крови. При определении у них зрительно
вызванных потенциалов выявлено нарушение проводимости и возбудимости зрительных
нервов.
Выводы
1. Ведущей клинической формой герпесвирусных поражений
глаз у детей являются передние и задние увеиты, для течения которых характерны
стертость симптоматики на ранних этапах заболевания, генерализация процесса и
развитие тяжелых осложнений — фиброза стекловидного тела, увеальной катаракты,
отслойки сетчатой оболочки.
2. Для определения характера течения (активное или
латентное) инфекционного процесса и направленного лечения воспалительных
заболеваний глаз, обусловленных ПВКИ, рекомендуется проведение
молекулярно-биоло-гического (методом ПЦР) исследования ДНК предполагаемых
инфекционных агентов в слюне и конъюнктивальном соскобе, а также
иммуноферментного анализа специфических иммуноглобулинов в крови.
3. Критериями активности инфекционного процесса
являются клинические проявления заболевания, а также обязательное наличие
лабораторных маркеров репликативной активности возбудителей — ДНК в
различных биоматериалах методом ПЦР.