Михайлова Е.А., Гуменюк Л.Н., Ольшевская Н.С.

Кафедра психиатрии, психотерапии, наркологии с курсом общей и медицинской психологии ГУ «КГМУ имени С.И. Георгиевского»

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАТИКА ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ ПО ДАННЫМ АНАЛИЗА ЛИЦ, НАХОДЯЩИХСЯ НА

ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ В ОТДЕЛЕНИИ

С УСИЛЕННЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ

Противоправные агрессивные действия больных шизофренией остаются одной из важных проблем психиатрии. Больные шизофренией являются наиболее уязвимой группой, так как отличаются низким уровнем качества жизни, быстро теряют социальные связи и утрачивают контроль над своим поведением, поэтому изучение аспектов их социального функционирования имеет существенное значение для профилактики общественно опасного поведения.

Проблема определения причин общественно опасных действий и их профилактики у больных шизофренией для психиатрии является наиболее сложной в силу клинических особенностей заболевания, специфики их социального поведения. Для больных, психические расстройства которых сопровождаются агрессивными формами поведения, общая профилактическая стратегия строится на анализе глубинных клинико-психологических механизмов, лежащих в его основе, с учетом параметров их качества жизни и социального функционирования (1).

Предупреждение общественно опасных действий у больных шизофренией обусловлено потенциальной общественной опасностью психически больного. Возможность совершения противоправных действия больными шизофренией определяется их психопатологическими особенностями. Реализация общественной опасности определяется личностными установками больного, воздействием микросоциальной среды, макросоциальным воздействием (экономическая ситуация и т. д.), мотивацией поступка. Невысокий процент правонарушений, совершённых в остром психотическом состоянии, объясняется ещё и тем, что такие больные, как правило, своевременно стационируются, т. е. первичная профилактика общественно опасных действий у больных шизофренией проводится на должном уровне. Нередко больные шизофренией совершают повторные правонарушения, при которых необходимо учитывать такие социальные факторы, как неоднократные освобождения от уголовной ответственности и непродолжительность периодов лечения. Это приводит к формированию у больных ориентации личностного «Я» как неответственного перед законом и способствует совершению повторных общественно опасных действий (2).

Важное место в исследовании общественно опасных действий больных шизофренией отводится работам, посвященным прогнозированию и профилактике криминальной активности у больных шизофренией

Проблема повышенной опасности психически больных всегда привлекала пристальное внимание со стороны психиатров, общества и государства. Об актуальности этой проблемы свидетельствует то, что не уменьшается численность научных публикаций, посвященных этой тематике.

В отдельных работах изучалось агрессивное поведение у больных шизофренией, коморбидной с эндокринной патологией. Н.П. Бруханский в 1928 году в монографии «Судебная психиатрия» одним из первых отметил криминально-патологическое значение эндокринной недостаточности. В последующем в отдельных работах изучалось криминогенное поведение у больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом, сахарным диабетом и бронхиальной астмой. Было отмечено, что у больных с эндокринными расстройствами нередко возникают параноидные эпизоды, тяжелые дисфории и импульсивные поступки (3). У них часто возникает сильная раздражительность, доходящая до ярости по ничтожно малому поводу (4). У детей и подростков, по утверждению H. Stutte (5), «гипогликемического происхождения могут быть расстройства настроения (часто с агрессивными тенденциями)».

Отец медицины Гиппократ (6) первым указывал на влияние различных метеорологических факторов на проявления и обострения заболеваний, при этом особая роль отводилась солнцестоянию и равноденствию. Он подчеркивал, что «болезни, конечно, являются при всех временах года, но некоторые их них появляются и наиболее обостряются только в известные времена года. Так весной бывают мании, меланхолии, эпилепсия». К этим наблюдениям привлек внимание британский врач Сиденгем (7). Сезонные колебания частоты различных заболеваний он объяснял влиянием воздуха, наполняющемуся к определенному времени частицами, которые ускоряли или замедляли обмен веществ в организме.

В конце 18 века Ф. Пинель (8) отмечал увеличение частоты меланхолии и ее более тяжелое течение в первые зимние месяцы. Его сотрудник J. Esquirol (9) в 1838 году, проанализировав помесячное поступление душевно больных в Сальпетриер, выявил наибольшую частоту стационирований в мае- июне месяце. П.А. Бутковский (10), описывая под различными названиями заболевания, которые соответствуют параноидной форме шизофрении и шизоаффективному расстройству, отмечал сезонность обострений этих заболеваний. Для проведения и планирования лечебных мероприятий он рекомендовал учитывать время года. В 1888 году C. Lombroso установил, что «развитие умопомешательства совпадает с повышением температуры весной и летом идет параллельно с заболеванием, но так, что весенний подъем температуры вследствие контраста после зимнего холода действует сильнее. В холодные месяцы отмечается минимум заболеваний».

В. Гризингер (11), а затем Р. Крафт Эббинг (12) обнаружили наибольшее число поступлений в психиатрические больницы в весеннее-летний период. Анализируя данные различных авторов, а также поступления психически больных за 40 лет М.П. Кутанин (13) показал повышение частоты поступлений в летние месяцы. Важное место в повышении частоты весеннее-летних обострений психозов и увеличение самоубийств автор придавал изменениям в деятельности эндокринной системы. Об этом М.П. Кутанин писал: «Весной поют, по-видимому, не только соловьи, но и более часто влюбляются люди, впадают в аффект и даже проявляют безумие».

При изучении стационирований больных шизофренией за 13 лет в психиатрические больницы Крымской области Р.Г. Липанов (14) выявил максимум поступлений в мае-июне и минимум – в январе-феврале. Эти результаты в последующем на материалах обследованных больных шизофренией в Крыму были подтверждены и другими исследователями (15).

Согласно генетической концепции основу шизофрении составляют генокомплексы с неполной пенетрантностью и варьирующей экспрессивностью. На степень их проявлений могут оказывать влияние экзогенные, в том числе ритмологические и экологические воздействия (16).

При обследовании группы из 30 больных шизофренией, находящихся на лечении в психиатрическом учреждении с усиленным наблюдением КРУ «КПБ №1» по определению суда в связи с совершенными правонарушениями и признанными невменяемыми по заключению судебно-психиатрической экспертизы проанализированы и обобщены следующие показатели: возраст начала заболевания, образование, семейное положение, характер правонарушения, время года, когда было совершено общественно опасное действие, наличие рецидивов противоправных деяний. Было установлено, что все больные совершили противоправные деяния, направленные против личности.

Таблица 1.

Длительность заболевания до совершения общественно опасного деяния

Годы	Абс. ч.	%
0-5 лет	13	43,3%
6-10 лет	5	16,7%
11-15лет	5	16,7%
16-20 лет	2	6,6%
21-25 лет	2	6,6%
25 и более	3	10%
Всего	30	100%

По данным таблицы 1 отмечено, что наибольшее число криминальных деликтов совершается в первые пять лет от начала заболевания (43,3%). Кроме того, в 5 случаях общественно опасное деяние совершено в первом психотическом эпизоде. При анализе возраста совершения общественно опасного действия определена повышенная криминогенная активность в периоды 11-15 и 16-20 лет от момента начала заболевания (16,7%). Снижение этого показателя отмечается в 16-20 и 21-25лет (6,6%) одинаково.

Таким образом, показатели длительности от начала заболевания до совершения больным правонарушения свидетельствуют о необходимости проведения активной работы, направленной на раннее выявление признаков психоза, лечение его и социо-реабилитационные мероприятия в последующем.

У обследуемого контингента больных сопоставлены показатели длительности периода от начала заболевания до совершения общественно опасного деяния и трудовой адаптации.

Таблица 2.

Длительность периода от начала шизофрении до совершения общественно опасного действия и трудовая адаптация больных

Длительность	Кол-во больных абс. ч.	%	Работавшие абс. ч.	%
0-5 лет	13	43,3%	9	42,8%
6-10 лет	5	16,6%	5	23,8%
11-15лет	5	16,6%	3	14,3%
16-20лет	2	6,6%	2	9,5%
21-25 лет	2	6,6%
25 и более	3	10%	2	9,5%
Всего	30	100%	21	100%

Из 30 больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия против личности, у 21 больного были работающими по данным катамнеза, что определяет их достаточную трудовую адаптацию. Анализируя показатели продолжительности заболевания отмечено, что при длительности от 0 до 5 лет до совершения общественно опасного деяния отмечается показатель трудовой адаптации 42,8%, в дальнейшем прослеживается его снижение до 9,5% при продолжительности заболевания 25 и более лет.

Определение семейного положения данной группы больных показало, что из 30 только у 11 больных имелись семьи в катамнезе, что свидетельствует о снижении уровня социальной адаптации.

Таблица 3.

Длительность заболевания на момент совершения противоправного

действия и семейное положение

Длительность заболевания	Кол-во больных (абс. ч.)	%	Наличие семьи в катамнезе (абс. ч.)	%
0-5	13	43,3%	6	20%
6-10	5	16,6%	3	10%
11-15	5	16,6%	1	3,3%
16-20	2	6,6%
21-25	2	6,6%
25 и более	3	10%	1	3,3%
Всего	30	100%	11	36,6%

В данной группе отмечается наличие семьи у 20% больных шизофренией продолжительностью болезни от 0 до 5 лет, что могло обеспечить лучшую социальную адаптацию и значительное снижение показателя наличия семьи при продолжительности заболевания от 11 лет (3,3%).

О недостаточной социальной и трудовой адаптации указывает соотношение длительности заболевания на момент совершения опасного действия и наличие рецидивов правонарушений.

Таблица 4.

Длительности заболевания на момент совершения опасного

действия и наличие рецидивов правонарушений

Длительность заболевания	Кол-во больных абс.ч.	%	Повторные ООД абс. ч.	%
0-5 лет	13	43,3%	7	23,3%
6-10 лет	5	16,6%	2	6,7%
11-15 лет	5	16,6%	1	3,3%
16-20 лет	2	6,6%	1	3,3%
21-25 лет	2	6,6%
25 и более	3	10%	1	3,3%
Всего	30	100%	12	39,9%

Значительное увеличение числа больных с продолжительностью заболевания от 0 до 5 лет совершают повторные общественно опасные действия (23,3%), в 6,7 % с продолжительностью от 6 до 10 лет. При продолжительности заболевания от 11 лет до 25 и более лет показатель одинаков и составляет 3,3% возможности рецидива правонарушения.

При анализе времен года, когда совершались общественно опасные действия этими больными установлено следующее:

Таблица 5.

Совершенные общественно опасные действия больными шизофренией

с учетом месяцев года

Месяц года	Абс. ч.	%
Декабрь	3	10%
Январь	1	3,3%
Февраль	1	3,3%
Март	-	-
Апрель	3	10%
Май	1	3%
Июнь	6	20%
Июль	4	13,3%
Август	2	6,6%
Сентябрь	3	10%
Октябрь	1	3,3%
Ноябрь	5	16,7%
Всего	30	100%

Отмечается увеличение криминальной активности больных шизофренией в летние (39,9%) и осенние (30%) месяцы года и снижение социально опасности зимой (16,6%) и весной (13%).

Полученные данные свидетельствуют о том, что частота обострений психопродуктивной и негативной симптоматики у больных шизофренией увеличивается в весенние и зимние месяцы года, в большинстве случаев такие больные поступают на активное лечение в психиатрические стационары. После выписки возникает необходимость в проведении комплексной терапии, включая амбулаторную психофармакотерапию и социо-реабилитационные мероприятия с целью профилактики обострений заболевания и предупреждения совершения общественно опасных действий.

У больных, находящихся на принудительном лечении в отделении с усиленным наблюдением по постановлению суда, отмечается в большей степени снижение уровня социального функционирования и трудовой адаптации в связи с длительностью лечения и специфическими особенностями микросоциума.

Учитывая роль изменений личностной составляющей у больных шизофренией, их преморбидные особенности, социально-психологические характеристики, главное внимание при проведении профилактических мероприятий следует уделять переориентации личности, совместным медицинским и психолого-коррекционным воздействиям. Важной в реабилитации таких больных, особенно с учётом сегодняшних экономических условий, становится трудовая адаптация, включающая формирование трудовых навыков, устройство на работу, межличностная реадаптация, направленная на изменение извращённых ориентаций и установок на окружающих. Эта работа должна проводиться с больными уже во время их лечения в психиатрических стационарах и продолжаться после выписки, когда они находятся в реальной жизненной ситуации. Для эффективности такой работы уже существующей диспансерной службе необходима помощь социально-психологических служб, разработка системы реабилитационных мероприятий на основе законодательных актов, учитывающих современные экономические условия, что будет способствовать профилактике общественно опасных действий у изученного контингента больных.

ЛИТЕРАТУРА

· Первомайский В.Б., Крыгина Л.А, ИлейкоВ.Р., Цубера А.И. Удельный вес умышленных убийств в структуре правонарушений лиц с психической патологией (на материалах стационарных судебно-психиатрических экспертиз за 10 лет) // Журнал психиатрии и медицинской психологии. – 2010. – №2(11). – С.7 – 10.

· Спирина И. Д., Серебритския О.В. Прогнозирование социально опасного поведения больных параноидной шизофренией с помощью цветового теста Люшера // Архів психіатрії. – 2009. – №4. – С. 112-115.

· Бруханский Н.П. Судебная психиатрия. – М.: Изд. М. и С. Собашнаковых, 1928. – 439с.

· Целибеев Б.А. Психические нарушения при эндокринных заболеваниях. – М.: Медицина, 1966. – 186 с.

· Stutte H. Психиатрия детского и подросткового возраста /Клиническая психиатрия/ Под ред. Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера: Пер. с нем. – М.: Медицина, 1967 – С. 678-779.

· Гиппократ. Избранные книги. – М., 1936. – Т. 1. – 706 с.

· Пинель Ф. Врачебн-философское начертание душевных болезней /Пер. с франц., 1829. – 338 с.

· Esqrol. Des maladies mentales, consideres sous les rapports medical, hygienique et medico-legal. – Paris, Baillaire, 1838. – T.1-11.

· Бутковский П.А. Душевные болезни, изложенные сообразно началам нынешнего учения психиатрии в общем и частном, теоретическом и практическом ее содержании ( в 2- х ч.). – СПБ. 1834. – Ч. 1. – 168 с.

· Osmond H. Химические концепции психоза/ Пер. с англ. М.: Гос. Мед. Издат., 1963. – С. 17-30.

· Гризингер В. Душевные болезни/ Пер. с 2 – го немецк. изд. – Петербург, 1868. – 610 с.

· Крафт – Эббинг Р. Учебник психиатрии: Пер. с нем. Изд. СПб: Изд. К.Л. Рикккера, 1897. – 889 с.

· Кутанин М.П. Весеннее-летние кризы психики // Сборник по психоневрологии, посвященный А.И. Ющенко к тридцатипятилетию его научно-педагогической, врачебной и общественной деятельности. – Ростов на Дону: Северный Кавказ, 1928. – С.474-484.

· Липанов Р.Г. О сезонных колебаниях в развитии психозов…Дисс. канд. мед. наук. Симферополь, 1967. – 287 с.

· Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Корнетов Н.А. Клинико-генетико- антропометрические данные и факторы экзогенной ритмики при шизофрении. – К.: Здоров я, 1984. – 152 с.

Фогель Ф., Матульски А. Генетика человека. – М.: Мир. – 1990. – Т. 2. – 378 с.