Кафедра психиатрии, психотерапии, наркологии с курсом
общей и медицинской психологии ГУ «КГМУ имени С.И. Георгиевского»
Актуальность
исследования. В настоящее время
наблюдается значительный рост заболеваемости злокачественными
новообразованиями, однако, несмотря на возросшие возможности современной
онкологии в области радикального лечения, более половины пациентов нуждаются в
оказании паллиативной помощи с тщательно разработанным комплексным психотерапевтическим сопровождением [1-3].
За последние
десятилетия получены данные о наибольшей распространенности у больных с
онкологической патологией т.н. дезадаптивных или реактивных состояний в ответ
на серьезное заболевание по типу нозогений [4]. Эти реакции, обусловлены
психотравмирующим воздействием основного соматического заболевания, проявляются
трудноразрешимыми психологическими проблемами и психическими нарушениями [5,6].
По данным ряда исследователей, особенности психических реакций во многом
определяются психологическими факторами (уровнем развития и зрелости личности,
ее направленностью, установками и отношением, предпочтительными формами
психологической компенсации) [7].
Цель исследования. Изучить психологические факторы
риска формирования дезадаптации у больных со злокачественным новообразованием
верхней губы.
Материал и методы исследования. С соблюдением принципов биоэтики и
деонтологии проведено комплексное
обследование 56 больных с документированными злокачественными опухолями верхней
губы с признаками дезадаптации. Средний возраст исследованных 34,5±1,3 года. Анализ гендерных показателей в группе
исследованных выявил достоверную значимость превалирования лиц женского пола (68,5%). Изучение
распределения больных по возрастным группам показало, что преобладали пациенты
в возрастном диапазоне от 48 до 57 лет (45,7%),
наименьшее количество исследованных регистрировалось в возрастном диапазоне от
18 до 27 лет (2,8%).
Основными методами исследования были психодиагностический, клинический, социально-демографический, статистический методы исследования. Психодиагностический метод применяли с целью определения психологических факторов риска формирования дезадаптации у больных. Объективные данные о личностных особенностях обследованного контингента изучались с помощью стандартизированного опросника Мини-мульт (сокращенный вариант Минессотского многомерного личностного перечня MMPI) Ф.Б. Березина и М.П. Мирошникова (1960) (это считалось вполне уместным, учитывая направленность данной методики для многомерной диагностики психического состояния, его динамики в процессе лечения и под воздействием внешних факторов, широкого спектра типологических особенностей личности и поведения, уровня и качества социальной адаптации, специфики защитных механизмов и эмоциональных реакций в стрессовых ситуациях).
Для изучения структуры личности в совокупности ее здоровых и патологически измененных аспектов применяли «Я» - структурный тест G. Ammon (ISTA) (Ю.Я. Тупицин, В.В. Бочаров и др. 1998; И. Бурбиль, 2003), что позволило определить степень выраженности конструктивной, деструктивной и дефицитарной составляющей шести психологических параметров: агрессии, тревоги-страха, внешнего «Я – отграничения», внутреннего «Я – отграничения», нарциссизма, сексуальности.
Клиническое обследование включало анализ анамнеза,
изучение соматического и психического состояния.
Результаты исследования и их обсуждение. Профиль личности исследованных с
помощью стандартизированного опросника Мини-мульт в целом характеризовался
повышением шкалы депрессии (75,6±14,8Т),
шкалы ипохондрии (73,5±12,6Т) и весьма выраженным
профилем по шкале психастении (73,2±15,7Т).
В данном случае, с учетом минимального уровня по шкале гипомании (38,7±5,9Т) можно говорить о хронически тревожных личностях или о
лицах с субдепрессивным темпераментом (конституционально-депрессивные по П.Б.
Ганнушкину). Повышение профиля по шкале ипохондрии отражает соматизацию
тревоги, осуществляемую не
непосредственно, как это имеет место у демонстративных личностей, а через
интерапсихическую переработку вегетативных проявлений, связанных с тревогой.
При данном сочетании обследованным были присущи такие психологические
особенности как пессимистичность, замкнутость, застенчивость, неуверенность в
себе, снижение настроения, пониженная самооценка, дистанцированность,
отчужденность.
«Я»-структура
личности обследованных больных характеризовалась низкими показателями
конструктивных составляющих, при доминировании дефицитарных и деструктивных
центральных «Я»-функций.
Регистрировались
низкие показатели конструктивной агрессии (7,4±0,1, что соответствовало 41,0
Т-баллам), высокие значения дефицитарной агрессии (7,3±0,1 – 66,3 Т-баллам).
Дефицитарная агрессия в поведении проявлялась в неспособности к установлению
межличностных контактов, в сужении круга интересов, в избегании каких-либо
конфронтаций, конфликтов, дискуссий и ситуаций "соперничества", в
склонности жертвовать собственными интересами, целями и планами, а также в
неспособности брать на себя какую-либо ответственность и принимать решения;
существенно затрудняла возможность открыто проявлять свои эмоции, чувства и
переживания, претензии и предпочтения. В эмоциональных переживаниях на передний
план выступали чувства собственного бессилия, некомпетентности и ненужности,
ощущение пустоты и одиночества, покинутости и скуки; больные характеризовались
пассивной жизненной позицией, отчуждением собственных планов, интересов и
потребностей; в межличностных ситуациях наблюдалась уступчивость, зависимость и
стремление к избеганию противоречий. Наряду с этим часто отмечались жалобы на
чувство внутренней пустоты, безучастности, "хронической"
неудовлетворенности всем происходящим, отсутствие "радости жизни",
ощущение бесперспективности существования и непреодолимости жизненных
трудностей.
Среди
шкал, измеряющих характер тревожности, преобладала деструктивная тревога (4,1±0,1 – 62,0 Т-баллам). В поведении деструктивный страх проявлялся:
неадекватной переоценкой реальных угроз, трудностей, проблем; чрезмерной
выраженностью телесных вегетативных компонентов эмоциональных реакций; плохо
организованной активностью в ситуации опасности (вплоть до панических
проявлений); боязнью установления новых контактов и близких, доверительных
отношений; страхом перед авторитетами; боязнью любых неожиданностей;
затруднениями в концентрации внимания; выраженными опасениями перед собственным
личным будущим; неспособностью обращаться за помощью и поддержкой в трудных
жизненных ситуациях. Для лиц с высокими показателями по шкале деструктивного
страха были характерны: повышенная тревожность, склонность к беспокойству и
волнениям по незначительным поводам, трудности в организации собственной
активности, частое ощущение недостаточности контроля над ситуацией, нерешительность,
робость, стеснительность, аспонтанность, выраженность вегетативных стигм
тревоги (потливость, головокружение, учащенное серцебиение и т.д.). Больные
испытывали серьезные трудности в самореализации, расширении часто ограниченного
жизненного опыта, ощущали беспомощность в ситуациях, требующих мобилизации и
подтверждения идентичности, были переполнены опасениями относительно своего
будущего.
Определялось превалирование деструктивного внешнего
«Я»-отграничения (6,3±0,1 – 62,6 Т-баллам). В поведении деструктивное внешнее Я-отграничение
выражалось: стремлением к избеганию контактов, нежеланием вступать в
"диалог" и вести конструктивную дискуссию; тенденцией к гиперконтролю
проявлений собственных переживаний и чувств; неспособностью к совместному
поиску компромиссов; реактивной
неприязнью к чужой эмоциональной экспрессии;
неприятием проблем окружающих и нежеланием "подпускать" их к
собственным проблемам; недостаточной ориентацией в сложной интерперсональной
действительности; ощущением эмоциональной пустоты и общим снижением предметной
активности. Для лиц с высокими показателями по данной шкале характерно жесткое
эмоциональное дистанциирование, неумение гибко регулировать межличностные
отношения, аффективная скованность и закрытость, эмоциональная
интровертированность, безучастность к трудностям, проблемам и потребностям
других людей, ориентация на сверхконтроль экспрессивности, безынициативность,
неуверенность в ситуациях, требующих навыков межличностного общения,
неспособность принимать помощь, пассивная жизненная позиция. В поведении
неразвитость внешней границы проявлялась: склонностью к гиперадаптации к
внешней среде, неспособностью устанавливать и контролировать межличностную
дистанцию, чрезмерной зависимостью от
требований, установок и норм окружающих; ориентацией на внешние критерии и
оценки; отсутствием возможности в достаточной степени рефлексировать,
отслеживать и отстаивать собственные интересы, потребности, цели;
неспособностью четко отделять свои чувства и переживания от чувств и переживаний
других; невозможностью ограничивать потребности других - "неспособность
говорить нет"; сомнениями в
правильности самостоятельно принимаемых решений и предпринимаемых действий; в
целом, "хамелеоноподобным" жизненным стилем. Типичным для них является
ощущение собственной слабости, открытости, беспомощности и незащищенности.
У обследованных наблюдалось
преобладание дефицитарного внутреннего «Я»-отграничения (7,2±0,2, что
соответствовало 59,9 Т-баллам), при сниженных значениях конструктивного внутреннего
«Я»-отграничения (8,8±0,1 – 43,8 Т-баллам). Для лиц с высокими показателями по
шкале дефицитарного внутреннего отграничения были характерны импульсивность,
слабость эмоционального контроля, склонность к экзальтированным состояниям,
недостаточная взвешенность поступков и принимаемых решений,
"переполненность" разрозненными, разнообразными чувствами, образами
или мыслями, крайняя непоследовательность в интерперсональных отношениях,
неспособность к достаточной концентрации усилий, плохая регуляция телесных
процессов.
Регистрировалось
доминирование дефицитарного нарциссизма (5,7±0,1 – 65,2 Т-баллам), при
сниженных значениях конструктивного нарциссизма (8,0±0,1, что соответствовало
45,9 Т-баллам).
Дефицитарный нарциссизм в поведении проявлялся низкой самооценкой, выраженной зависимостью от окружающих, невозможностью устанавливать и поддерживать "полноценные" межличностные контакты и отношения без ущерба своим интересам, потребностям, жизненным планам, трудностями выделения собственных мотивов и желаний, взглядов и принципов, и связанной с этим чрезмерной идентификацией с нормами, ценностями, потребностями и целями ближайшего окружения, а также бедностью эмоциональных переживаний, общий фон которых – безрадостность, пустота, скука и забытость. Высокие оценки по данной шкале указывают на неуверенность в себе, своих возможностях, пассивность, пессимистичность, зависимость, постоянно нуждающихся в нарциссическом "питании".
В исследованной группе пациентов наблюдались высокие показатели шкалы дефицитарной сексуальности (4,6±0,1 – 57,9 Т-баллам). В поведении дефицитарная сексуальность выражалась преимущественным отсутствием сексуальных желаний, бедностью эротического фантазирования, восприятием сексуальных отношений как "грязных", греховных, недостойных человека и заслуживающих отвращения. Собственная сексуальная активность чаще всего ассоциировалась со страхом. При этом боязнь окрашивала всю сферу отношения полов и могла проявляться страхом заражения или морального падения, боязнью прикосновения или сексуальной зависимости. Часто отмечалось несформированность сексуального репертуара, полная неспособность к сексуальной «игре», наличие большого количества предрассудков. Для поведенческих проявлений дефицитарной сексуальности была характерна невысокая оценка своего телесного образа и своей сексуальной привлекательности, равно как и склонность обесценивать сексуальную привлекательность других. Для лиц с высокими показателями по шкале дефицитарной сексуальности свойственна низкая сексуальная активность, стремление избегать половых контактов вплоть до полного отказа от них. Такие люди не могли испытывать радость от собственного тела, коммуницировать свои желания и потребности другим. Сексуальные желания и претензии других воспринимались ими как угрожающие собственной идентичности. Для них характерна недостаточная эмоциональная наполненность даже значимых интерперсональных отношений, которая обуславливала "слишком серьезное" отношение к жизни и значительно ухудшало их социальную коммуникабельность.
Выводы.
1. Профиль личности полученный с помощью
стандартизированного опросника Мини-мульт в целом характеризовался повышением
шкалы депрессии, шкалы ипохондрии и весьма выраженным профилем по шкале психастении.
2. «Я»-структура
личности обследованных по методике ISTA пациентов характеризовалась
низкими показателями конструктивных составляющих при доминировании дефицитарных
и деструктивных центральных «Я»-функций.
3.
Конституционально-депрессивные
личностные особенности могут рассматриваться как предиспозиционный фактор риска
развития дезадаптации у больных со злокачественными новообразованиями
челюстно-лицевой области.
4.
При разработке
индивидуальной психокоррекционной тактики данному контингенту, необходимо
учитывать психологические особенности личности.
5. Основные «мишени» и направления
психосоциальной реабилитации в рамках комплексной лечебной программы должны
включать: коррекцию неадаптивных стратегий совладания со стрессом, модификацию
незрелых механизмов психологических защит, изменение (в рамках возможных
интервенций) дефицитарных составляющих личностной «Я»-структуры больных
шизофренией.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Табачников С.И., Васильева А.Ю. Актуальные вопросы
комплексного терапевтического сопровождения в структуре паллиативной помощи больным со
злокачественными новообразованиями – Архів психіатрії. – 2008. – Т. 14, № 4(55). – С. 39-41.
2. Дробижев М.Ю. Нозогенные реакции. Исторические аспекты
проблемы. – Журнал клинической психоонкологии. – 2002. – Вып. – №2. – С. 19-38.
3. Шкловский-Корди Н.Е.Качество жизни пожилых пациентов с
болезнью Ходжкина / Н.Е.
Шкловский-Корди, М.Калмыкова, М.Г.Ивашкина. – Журнал клинической
психоонкологии. – 2002. – Вып. – №2. –
С. 16-18.
4. Pirl W.A. Evidence report
on the occurrence, assessment, and treatment of depression in patients. J. Natl Cancer Inst Monogr, 2004;
32-9.
5. Massie M.J.
Prevalence of depression in patients with cancer. J. Natl Cancer Inst Monogr,
2004; 57-71.
6.
Leon J. F.J. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an
association between schizophrenia and tobacco smoking behavioris. Schizophr. Res 2005; 76:
135-57.
7. Ташлыков В. А. Психология
лечебного процесса / В. А. Ташлыков. – Л. :
Медицина: Ленингр. отделение, 1984. – 191 с.