Медицина. 7. Клиническая медицина

С.Н. Лукашов, С.А. Безбородько, С.А. Рыльская

Днепропетровский Национальный Университет

Применение инъекционной и таблетированной формы сулодексида в лечении диабетической нефропатии

Сахарный диабет (СД) сопровождается многочисленными ИЗСД через 10 – 12 лет от начала заболевания развивается диабетическая нефропатия (ДН) – синдром, характеризующийся постоянной альбуминурией, прогрессивным снижением СКФ и подъемом АД.

Несмотря на многолетний опыт изучения механизмов развития ДН и поиска средств лечения этого осложнения, ДН занимает первое место среди причин высокой летальности больных СД.

Основным патогенетическим фактором ДН является гипергликемия, которая активирует целый каскад факторов, повреждающих почки: внутриклубочковая гипертензия, гликозилирование структурных белков базальных мембран клубочков, нарушение синтеза гликозаминогликанов, обеспечивающих селективную проницаемость почек, изменение зарядоселективности базальной мембраны, активация синтеза тромбоксана, изменение реологических свойств крови и адгезивных свойств тромбоцитов.

Нами был проведен ряд исследований по изучению эффективности препарата Вессел Дуэ Ф (сулодексид) фирмы Альфа Вассерман, Италия, содержащего гликозаминогликаны и восстанавливающего зарядоселективность мембраны.

Обследовано 26 больных в возрасте от 18 до 65 лет с ДН, преимущественно третьей степени. Из них 8 больных с инсулинозависимым СД и 12 больных с инсулиннезависимым СД, все в состоянии компенсации СД с уровнем гликозилированного гемоглобина менее 9,5 %, стабильным АД, с длительностью заболевания более трех лет.

Курс лечения сулодексидом составил 15 инъекций, которые делали внутримышечно 5 дней в неделю с последующим двухдневным перерывом, т.о. больные получали лечение в течение трех недель. До начала и по окончании курса лечения произведены исследования параметров крови и мочи, системы коагуляции, которые в этой работе не анализируются.

За основу оценки эффективности лечения взяты два важных показателя ДН: микроальбуминурия (МАУ) и клиренс креатинина.

МАУ является предиктором развития ДН. Более чем у 80% пациентов инсулинозависимых с СД, сопровождающимся МАУ, развивается в последующем нефропатия.

Наличие МАУ от 30 до 300 мг в сутки ( 20-200 мкг в минуту) в трех исследованиях подряд ежемесячно, является маркером 3-ей стадии нефропатии.

Одним из ранних последствий влияния гипергликемии на функцию почек при СД является гиперфильтрация, т.е. повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 150 мл в минуту. Гиперфильтрация приводит к дальнейшему повреждению почек, является маркером первой стадии ДН и может быть скорректирована оптимальным гликемическим контролем. С увеличением длительности заболевания СКФ прогрессивно снижается.

Уровень креатина в сыворотке начинает повышаться лишь через год после появления протеинурии, когда СКФ снижена на 50-75%. Определение клиренса креатина, подсчитанное по формуле Кокрофта, является приемлемым для определения СКФ и может применяться вместо повторных изотопных исследований.

Проанализирована динамика МАУ через одну, две, три, шесть и девять недель от начала лечения.

Отмечается четкое снижение уровня МАУ к концу второй, третьей недели и небольшое нарастание уровня альбуминурии через шесть недель по окончании курса лечения, которое однако, ниже исходной величины в 2 раза.

Средние показатели клиренса креатинина, сниженные до начала лечения, нарастают к концу курса до оптимальных показателей, что является свидетельством уменьшения гемодинамических нарушений, увеличения функционального почечного резерва.

Анализируя показатели степени компенсации сахарного диабета можно с уверенностью констатировать положительную динамику. Средний уровень гликемии натощак после курса лечения соответствует хорошей компенсации СД, снижается до оптимальных величин уровень холестерина и триглицеридов.

Таким образом, цель лечебных мероприятий при ранней и транзиторной стадиях ДН: снижение или исчезновение МАУ, нормализация клиренса креатина и показателей компенсации СД жирового и углеводного обменов на фоне лечения сулодексидом может быть достигнута.

Происходит замедление прогрессирования ДН, что диктует целесообразность использования инъекционной формы препарата в комплексной терапии сосудистых осложнений СД. В нашей работе проведено также изучение клинической эффективности пероральной формы сулодексида в лечении различных стадий диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом І типа. В исследовании приняли участие 17 больных, у 10 больных диагностирована начинающаяся нефропатия ( І группа – микроальбуминурия 30 – 300 мг/сутки) и у 10 больных – выраженная диабетическая нефропатия ( ІІ группа – макроальбуминурия свыше 300 мг/сутки).

Продолжительность курса лечения сулодексидом составила 2 месяца. Больные принимали препарат по 2 капсулы 2 раза в день, а при отсутствии эффекта (по уровню альбуминурии) доза через 1 месяц увеличивалась до 3 капсул 2 раза в день. Эффект лечения оценивался на основании исследования до начала лечения, через 1 месяц после начала лечения и по окончании курса лечения ( через 2 месяца ), а также через 1 и 2 месяца после отмены препарата. У больных обеих групп достоверно снизился уровень экскреции белка с мочой. При этом у больных с микроальбуминурией снижение экскреции альбумина с мочой отмечалось уже через 1 месяц лечения, а по окончании лечения уровень микроальбуминурии достиг нормальных значений. У больных с макроальбуминурией экскреция белка достоверно снижалась только к концу лечения.

Достигнутый эффект сохранялся в обеих группах и после отмены препарата. Лечение сулодексидом не оказало достоверного воздействия на протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения. Уровни же триглицеридов у больных обеих групп достоверно снизился. Таким образом, пероральная форма сулодексида может рассматриваться как эффективное, лишенное побочных эффектов гепарина, простое в применении средство патогенетической терапии диабетической нефропатии.