Коротких С.А., Князева Е.С., Спиридонова Л.В., Таланкина Н.З.

Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн,

ГУЗ СО «Институт медицинских клеточных технологий»,

Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

Центральный клинический госпиталь Федеральной таможенной службы России, г. Москва

Блинк-рефлекс в комплексной оценке эффективности хирургического лечения атонического сенильного эктропиона нижнего века.

Проведено исследование мигательного рефлекса у 25 пациентов с сенильным атоническим энтропионом нижнего века. Установлено достоверное изменение качественных и количественных показателей мигательного рефлекса до и после оперативного лечения. Предлагается использование мигательного рефлекса в качестве комплексной оценки эффективности хирургического лечения сенильных заболеваний век.

Ключевые слова: мигательный рефлекс; сенильный энтропион; латентность компонентов R1 и R2.

Введение. Мигательный рефлекс (blink-reflex, от англ. blink – мигать, щуриться) является биоэлектрическим аналогом роговичного рефлекса. Мигательный рефлекс (МР) является общим феноменом для всех млекопитающих. Это защитный рефлекс, и поэтому может быть вызван множеством различных стимулов - светом, звуком, прикосновением к роговице или ресницам, постукиванием в области надпереносья, термическим и электрическим раздражением проводников и рецепторов краниальных и других периферических нервов (1). Рефлекторная дуга мигательного рефлекса включает афференты первой ветви тройничного нерва, эфференты лицевого нерва, ядра этих черепных нервов, а также нейроны ретикулярной формации мозгового ствола (1). Определяющими являются супрасегментарные регулирующие влияния на мигательный рефлекс, главным образом со стороны корковых структур и базальных ядер (1). Выявлена зависимость мигательного рефлекса и от состояния внимания, что говорит о влиянии неспецифических систем мозга на возбудимость нейронов дуги мигательного рефлекса (1).

E.Kugelberg в 1952 г. впервые сообщил об электромиографической количественной оценке МР. МР регистрируется поверхностными электродами в круговой мышце глаза при электрической стимуляции первой ветви тройничного нерва в области надглазничного отверстия. Параметры стимуляции: длительность импульса 0,1 - 1 мс, сила тока до 15-35 мА, частота от 0,1 Гц до 0,4 Гц.

МР, получаемый раздражением n. supraorbitalis, состоит из двух компонентов:

· R1 - ранний ипсилатеральный олигосинаптический ответ с латентностью 10-14 мс, его происхождение относят к варолиевому мосту;

· R2 - поздний билатеральный полисинаптический ответ с латентностью 25-38 мс,

характеризующий межнейрональное переключение на уровне моста и продолговатого мозга.

Некоторыми авторами подчеркивается выраженная интра- и интериндивидуальная вариабельность позднего компонента мигательного рефлекса (1).

В связи с этим Р.А. Якуповым (2002г) произведена классификация типов рефлекторных ответов, что позволило нивелировать влияние вариабельности показателей при интерпретации полученных результатов.

Установлено существование 4-х типов рефлекторных полисинаптических ответов. I тип отличается большой латентностью, малой длительностью и небольшой максимальной амплитудой. II тип характеризуется средними (нормальными) значениями латентности, длительности и максимальной амплитуды. III тип имеет короткую латентность, большую длительность и средние значения максимальной амплитуды. IV тип отличает латентность с преобладанием меньших значений, малая или средняя длительность и относительно большие значения максимальной амплитуды. Характерным признаком данного типа является уменьшение полифазии рефлекторного ответа.

С учетом существующих нейрофизиологических представлений о природе полисинаптических рефлекторных ответов выделенные типы были определены как гиповозбудимый (I тип), нормовозбудимый (II тип), гипервозбудимый (III тип) и гиперсинхронный (IV тип).

 Современные данные об участии различных отделов сенсомоторной системы в реализации МР определяют широкое использование данного нейрофизиологического теста в фундаментальных и прикладных исследованиях.

Установлено, что нарушение проведения нервных импульсов в системе тройничного и лицевого нерва приводит к повышению порогов раннего и поздних компонентов рефлекса, увеличению латентного периода R1 компонента и уменьшению его амплитуды, снижению амплитуды и длительности поздних компонентов. При нарастании тяжести поражения наблюдается последовательное выпадение ранних, а затем поздних компонентов рефлекса. При наиболее глубоком поражении нервных проводников мигательный рефлекс не вызывается на стороне поражения (3).

Значительное количество работ посвящено исследованию МР при болевых синдромах различного генеза.

Так, при головной боли напряжения установлено повышение полисинаптической рефлекторной возбудимости, что проявляется в снижении порога рефлексов, укорочении их латентных периодов, увеличении длительности ответов и их мощности, что объясняется недостаточностью механизмов торможения на уровне сегментарного аппарата и дефицитом супрасегментарного нисходящего контроля (4). При мигрени же наблюдается увеличение латенции R2, а при цервикогенных головных болях укорочение R1 (5). При хронической пароксизмальной гемикрании отличий от здоровых не находили (6).

Имеются единичные публикации об исследовании МР для оценки эффективности светодиодной офтальмостимуляции аппаратом «АПЭК» с целью повышения адаптивных возможностей пациентов (2).

Поскольку при сенильных заворотах век имеется постоянное раздражение ресницами хронически воспаленных конъюнктивы и роговицы, что также является фактором, снижающим когнитивные функции, в частности, внимание, можно предположить, что параметры МР у пациентов с сенильными заворотами век будут изменены.

Цель исследования – оценить параметры МР у пациентов с сенильным атоническим энтропионом нижнего века до и после хирургического лечения.

Материал и методы. Обследованы 25 пациентов с сенильным атоническим энтропионом нижнего века OD III cтепени за период 2007-2008 гг. Всем пациентам (25 человек, 25 операций) было выполнено устранение заворота нижнего века OD деэпителизированным кожно-мышечным лоскутом (заявка на изобретение N 2007114828, решение о выдаче патента от 2008.05.30.) Исследование МР проводилось дважды – непосредственно перед операцией и на 6 -7 -ые сутки после оперативного вмешательства. Никто из данных пациентов не получал сосудистой или нейропротекторной терапии в период наблюдения.

Исследование МР проведено на аппарате «Нейро-МВП-4» (ООО «Нейрософт», г..Иваново, 2006 г) по стандартной методике, описанной выше, с регистрацией компонентов R1 ипсилатерально и R2 билатерально, т.к. в норме верхняя часть мимической мускулатуры имеет двустороннюю корковую иннервацию. Анализировались следующие параметры:

1. Латентное время компонентов R1 и R2 на стороне стимуляции

2. Латентное время компонента R2 на противоположной стороне

3. Тип компонента R2 по классификации Р.А.Якупова (2002г).

Результаты.

При количественной оценке компонента R1 на стороне стимуляции как правого, так и левого n. supraorbitalis, до и после операции достоверных различий не выявлено, средняя латентность составила 10,539 мс до операции и 10, 518 мс после операции.

При стимуляции правого (оперированного) глаза латентность ипсилатерального компонента R2 после операции достоверно уменьшилась – с 42,133 мс до 31,663 мс, (р<0,05), латентность контрлатерального компонента R2 достоверно не изменилась – 34,111 мс до операции и 36,545 мс после операции.

При стимуляции левого (не оперированного) глаза также достоверно уменьшилась латентность компонента R2 ипсилатерально (с 44,5 мс до операции до 32,575 мс после операции, р<0,05), латентность контрлатерального компонента R2 достоверно не изменилась - 36,336 мс до операции и 34,441мс после операции.

Данные исследования качественных характеристик мигательного рефлекса показали, что после хирургического лечения сенильного атонического энтропиона нижнего века OD наблюдается достоверное снижение количества случаев гипер- (на 17%) и гиповозбудимых (на 20%) типов МР при одновременном возрастании его нормовозбудимых типов (на 37%).

Выводы.

1.Хирургическое лечение сенильных заболеваний век оказывает не только косметический эффект, но и улучшает связи между важными стволовыми, сегментарными, и супрасегментарными структурами головного мозга.

2. МР может являться важным нейрофизиологическим тестом при оценке функционального состояния ствола, базальных ядер и корковых отделов ЦНС с целью оптимизации методов хирургического лечения сенильных заболеваний век.

Литература

1. Алексеев В. В., Подчуфарова Е. В., Черненко О. А. Хроническая ежедневная головная боль: сочетание атипичного синдрома SUNCT, цервикогенной головной боли и ГБН // Неврол. журнал. - 2001. - № 6. - С. 31-37.

2. Петров К.Б. и соавт. Офтальмостимуляция светодиодным устройством «Апэк» для повышения адаптивных возможностей организма. //Журнал «Медицина в Кузбассе».- 2006. – N5. – С.90-94.

3. Якупов Р.А. Мигательный рефлекс.// Казанская государственная медицинская академия, кафедра неврологии и рефлексотерапии. – 2002 г.

4. Raudino F. The Blink Reflex in Cluster Headache.// Headache. - 1990. - Vol.30, № 9. - P.584-585.

5. Sand T, Zwart J. A. The blink reflex in chronic tension-type headache, migraine, and cervicogenic headache. // Cephalalgia. - 1994. - Vol.14, № 6. - P.447-450.

6. Zukerman E., Peres M. F. P., Каир А. О. et al. //Chronic paroxysmal hemicrania-tic syndrome.