Б.Д. Дюшеев, Э.А.Назаралиева
Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние при менингиоме ольфакторной ямки, протекавшая по типу разрыва аневризмы ВСА
Кыргызская
государственная медицинская академия, г.Бишкек
Клиническое
течение патологического процесса у больных с опухолями головного мозга (ОГМ)
нередко осложняется кровоизлиянием в опухоль с нарастанием
гипертензионно-дислокационного синдрома, вторичных ишемических расстройств и
могут стать причиной смертельного исхода [1-7,9,15,19]. Кровоизлияния в опухоли
головного мозга составляют примерно 5-10% от всех первичных опухолей головного мозга [3,4,6,9].
По данным Тиглиева Г.С. и соавт. (2003г.) наиболее часто кровоизлияния наблюдаются при метастатических ОГМ (29,5%), аденомах гипофиза (19,7%) и ОГМ нейроэктодермального происхождения (11,8%). Среди них спонтанные кровоизлияния при менингиомах головного мозга являются большой редкостью [1-5,7,11,13,19]. Согласно материалам РНХИ им. А.Л. Поленова среди 519 больных с менингиомами спонтанные кровоизлияния наблюдались только у 12 (2,3%) больных, причем только у трех из них кровоизлияние носило апоплектиформное течение [4]. Острая инсультообразная манифестация ОГМ с клиникой субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния требуют дифференциального диагноза с разрывами внутричерепных аневризм и другими сосудистыми и воспалительными заболеваниями головного мозга [2,4,12,17,19].
В литературе мало
сведений о частоте внутриопухолевых кровоизлияний в зависимости от типа
строения новообразования менингососудистого ряда. Согласно данным большинства
авторов кровоизлияния чаще встречаются при типических и анапластических
менингиомах, преимущественно конвекситальной локализации[2,4,12,14].
Ниже приводим описание редкого случая спонтанного субарахноидального кровоизлияния (СК) по типу разрыва аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА) в ранее латентно протекавшую ольфакторную менингиому.
Больная Б., 58 лет была доставлена в нейрохирургическое отделение №1 НГ МЗ КР в сопорозном состоянии, с повторными рвотами, неопрятностью в постели, с грубыми менингиальными симптомами.
Из анамнеза: Известно, что больная ранее 11.01.08 г была госпитализирована в отделение неврологии №3 НГ МЗ КР с диагнозом: «Геморрагический инсульт. Субарахноидальное кровоизлияние с цефалгией. Гипертоническая болезнь III степени очень высокого риска». Начало заболевания острое: внезапно потеряла сознание, была госпитализирована в реанимационное отделение в сопорозном состоянии с выраженным менингиальным и гипертензионным симптомокомплексами.
При диагностической люмбальной пункции ликвор был окрашен кровью (цитоз 144/3, белок – 3,3‰, эритроциты покрывают все поле зрения), вытекал под умеренным давлением.
При офтальмологическом осмотре на глазном
дне: Диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, артерии узкие,
вены полнокровные, сетчатка диспигментирована.
При КТ (14.01.08 г) исследовании головного мозга у больной обнаружены признаки субарахноидального кровоизлияния обоих полушарий мозга и высказано предположение о наличии аневризмы передней соединительной артерии (ПСА).
На фоне проведенной консервативной терапии состояние больной значительно улучшилось, регрессировала очаговая и менингиальная симптоматики. Больная была выписана с рекомендацией последующего обращения в нейрохирургическое отделение для ангиографического дообследования и возможного хирургического лечения.
Через 2 месяца у больной на фоне относительно удовлетворительного состояния развился генерализованный эпилептический приступ с клонико-тоническими судорогами, прикусом языка и пеной изо рта, в связи, с чем она была экстренно госпитализирована в отделение нейрохирургии №1 Национального госпиталя.
При осмотре состояние больной тяжелое, сознание сопорозное, на фоне выраженных менингиальных знаков, общей адинамии, неопрятности в постели.
Учитывая тяжесть состояния больной, данные анамнеза, предыдущего комплекса обследований, проведенных при первоначальной госпитализации в неврологическое отделение больная в экстренном порядке была взята на оперативное вмешательство с целью ревизии и клипирования предполагаемой аневризмы ПСА, с диагнозом: «Повторный разрыв аневризмы ПСА с субарахноидальным кровоизлиянием».
При бифронтальной костно-пластической трепанации черепа обнаружено:
признаки ранее перенесенного субарахноидального кровоизлияния в передней черепной ямке, обширные спайки арахноидальной оболочки по конвекситальной поверхности обоих лобных долей мозга и на дне передней черепной ямки. В области ольфакторной ямки обнаружено новообразование красного цвета, округлой формы, размерами 4х5х3 см, с петрификатами и признаками раннее перенесенных кровоизлияний. Опухоль удалена тотально. С учетом дооперационного диагноза о возможности аневризмы ПСА и ПМА произведена ревизия межполушарной щели, обеих ПМА и ПСА. Сосуды переднего кольца вилизиевого круга интактны, изменений их калибра и пробега не обнаружено, они находятся в субарахноидальных цистернах.
Гистологический диагноз: фрагменты фиброзной менингиомы с кровоизлиянием, очаги некрозов.
Послеоперационный период протекал без осложнений, регрессировали общемозговые и менингиальные симптомы. Операционная рана зажила первичным натяжением.
Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии, с рекомендациями о повторной консультации нейрохирурга через 2-3 мес.
Обсуждение
Таким образом, у больной с менингиомой ольфакторной ямки, протекавшей латентно, заболевание манифестировало клиникой субарахноидального кровоизлияния с менингиальным и общемозговым симптомокомплексом. Проведенное КТ-исследование головного мозга не позволило обнаружить новообразование, и более того, были констатированы признаки аневризмы в области ПСА, больше слева. Только интраоперационная ревизия передней черепной ямки, предпринятая в экстренном порядке, без необходимой в данном случае церебральной ангиографии, позволила уточнить диагноз и исключить аневризму ПСА.
Данный случай представляет интерес
редкостью кровоизлияния в ольфакторные менингиомы, протекавшей по типу острого
нарушения мозгового кровообращения с субарахноидальным кровоизлиянием.
Непосредственной
причиной кровоизлияний в менингиомы чаще всего являются диспластические и
дистрофические изменения опухолевых сосудов, в особенности в ангиоматозных
зонах, присущих менингиомам [2,4,5,11, 13,14]. Нарушение гемокоагуляции,
нередко становятся причиной субклинического процесса ДВС и может стать из
факторов кровоизлияний при менингиомах. [5,10,18]. Все вышеуказанные факторы
приобретают особую остроту при повышении артериального давления,
гемодинамических нарушениях связанных с изменениями внутричерепного давления.
Вероятно, в нашем случае имело место сочетание всех вышеуказанных факторов.
Немаловажное значение имели ишемические расстройства, связанные со спазмом
ветвей ВСА в результате СК при базальной опухоли ПЧЯ. Объем кровоизлияния может
не быть столь значительным, но явиться «критическим» для данного больного.