Некоторые аспекты вторичной профилактики ишемических инсультов.

Перькова А.В., Лебедь Е.П., Добровольский В.В.

Заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Инсульты оставляют после себя серьезные последствия, часто ведущие к ограничению самостоятельного передвижения (ходьба), самообслуживаения, возможности коммуникации и к ограничению социального функционирования (трудоспособности, социальных контактов, роли в семье и др.). Среди всех видов инсультов наиболее часто встречаются ишемические (70-85%). Вероятность повторного инсульта увеличивается более чем в 10 раз у лиц, уже перенесших ишемический инсульт (ИИ) или ТИА (транзиторную ишемическую атаку), поэтому профилактика этих событий наиболее актуальна в данной группе населения. Вторичная профилактика ишемического инсульта должна начинаться вскоре после развития первичного инсульта или ТИА. В ее основу ложатся коррекция факторов риска, включение лекарственных и нелекарственных методов.

К наиболее значимым корригируемым факторам риска ИИ артериальную гипертонию, курение, злоупотребление алкоголем, атеросклеротический стеноз сонных артерий, повышение уровня холестерина крови, заболевания сердца, сахарный диабет, низкую физическую активность. Медикаментозная профилактика повторного инсульта с позициий доказательной медицины должна включать три основных направления А – В – С (А – антигипертензивные препараты, В – блокаторы тромбообразования, С – статины.). Нормализация артериального давления (АД) является одним из наиболее эффективных направлений вторичной профилактики ИИ. Метаанализ рандомизированых исследований показывает, что при существенном снижении повышеного АД, риск развития инсульта снижается на 30-40%.

Снижение частоты повторного инсульта отмечено при использовании диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов к ангиотензину, комбинации диуретика с ингибиторами АПФ. Если у больного нет выраженых стенозов или закупорок сонных артерий, следует стремиться к нормализации АД (систолическое АД – 130-135 мм.рт.ст., диастолическое АД 80-85 мм.рт.ст.). У больных, перенесших ТИА или ИИ и имеющих выраженый стеноз внутренней сонной артерии, особенно двухсторонний, эффективность нормализации АД остается сомнительной. В таком случае необходима консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. Антитромботическая терапия показана всем больным, перенесшим ТИА и ИИ и включает в себя прием непрямых антикоагулянтов и антитромбоцитарных средств. Непрямые антикоагулянты рекомендуют больным с мерцательной аритмией, внутрижелудочковым тромбом, недавно (до 3х месяцев) перенесенным инфарктом миокарда, ревматическим поражением митрального клапана, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной повторением кардиоэмболического ИИ. Доза варфарина индивидуализируется с учетом международного нормализующего отношения (МНО), поддерживаемого на уровне 2,5.

У больных с высоким риском возможных осложнений, например желудочных кровотечений, вместо варфарина показан прием антитромбоцитарных препаратов с учетом тромбогенной теории осложнений атеросклероза, в которой существенная роль отводится повышеной агрегационной способности тромбоцитов. Тромбоциты, фиксируясь на атеросклеротической бляшке или изменном эндотелии сосудов, высвобождают многие вещества (тромбоцитарный фактор роста и др.), способствуя развитию тромбоза, что и обосновывает изменение антитромбоцитарных средств для профилактики различных проявлений атеросклероза.

С целью вторичной профилактики ИИ среди средств, используемых в нашей стране, доказана эффективность: ацетилсалициловой кислоты , клопидогреля, дипиридамола. Мета-анализ исследований, посвященный оценке эффективности данных препаратов, показал, что длительный прием (в течение 3-х лет) снижает риск развития повторного ИИ, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти в среднем на 20 %. Аспирин (ацетилсалициловая кислота). Основной механизм антитромбоцитарного действия заключается в ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов, в результате чего уменьшается синтез циклических эндоперикесей (PGН₂ и PGD₂), являющихся предшественником мощного вазоконстриктора и индуктора агрегации тромбоцитов -тромбоксана А_2. Прием аспирина приводит к образованию простациклина. Рекомендуемая доза аспирина от 75 до 325 мг в сутки (10,8). При использовании низких доз реже наблюдаются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Уровень снижения риска ИИ – 18%. Клопидогрель (плавикс) - производное тиенопиридина. В настоящее время только он рекомендуется для вторичной профилакитики ИИ в европейских странах. Он сравнительно безопасен при длительном приеме и хорошо переносится больными. Преимущество препарата над аспирином наиболее значимо у больных с сахарным диабетом, клиническими проявлениями атеросклероза в разных сосудистых бассейнах.

Дипиридамол замедленного высвобождения 200мг в комбинации с 25 мг аспирина (агренокс) 2 раза в сутки широко используется для профилактики повторного ИИ. Результаты проведенного исследования PROFESS указывают на одинаковую активность агернокса и клопидогреля в отношении вторичной профилактики ИИ. Однако агренокс продемонстрировал достаточную эффективность для предупреждения как атеросклеротических, так и лакунарных инсультов, значительно отличающихся по своему патогенезу. Применение клопидогреля (плавикса) или агренокса наиболее обосновано у пациентов, у которых повторные ишемические события (ИИ, инфаркт миокарда) развиваются на фоне приема аспирина, что указывает на неоходимость усиления антитромбоцитарной терапии. Использование клопидогреля (плавикса) показано к применению, когда аспирин не переносится, либо когда клинические осложнения атеросклероза возникают в нескольких сосудистых бассейнах на фоне сахарного диабета.

В тех же ситуациях, когда больной перенес ТИА или ИИ и которому недавно произведено стенозирование коронарных артерий, либо когда пернес мелкоочаговый инфаркт миокарда (без образования зубца Q) или же пациент имеет нестабильную стенокардию, в течение не менее 9 месяцев, рекомендуют комбинацию препаратов клопидогреля (плавикса) и аспирина по 100 мг в сутки.

Статины – эффективное лекарственное средство для профилактики ИИ у больных с ИБС (ишемическая болезнь сердца), сахарным диабетом и др. заблеваниями с высоким риском развития осложнений.

В исследовании SPARCL установлено, что назначение аторвастатина (80 мг в сутки) у больных, перенесших некардиоэмболический инсульт или ТИА, снижает частоту осложнений (повторного ИИ, основных сердечно-сосудистых заболеваний) и не увеличивает частоту других заболеваний.

В основе профилактики повторных ИИ так же должно лежать знание о патогенетических механизмах развития первого инсульта, т.к. в подавляющем большинсве случаев они развивают по тому же механизму, что и первый.

По гетерогенности различают следующие подтипы ИИ:

- атеротомботический, в основе которого лежит развитие тромба в месте расположения атеросклеротической бляшки;

- гемодинамический, возникающий при сочетании двух неблагоприятных фактовов (стеноза или деформации, или длительно существующей «немой» окклюзии) одной из магистральных артерий головы (или внутримозговой артерии) и резкого снижения АД и падения минутного объема сердца;

- кардиоэмболический, главными причинами которого являются: мерцательная аритмия, постинфарктные изменения, ревматический порок сердца, протезированные клапаны;

- лакунарный, в основе которого лежит артериальная гипертония с резкими колебаниями АД;

- инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

Назначая профилактическое лечение, врач должен объяснить больному и его родственникам, что фатальной неизбежзности повторного инсульта нет.

Но следует помнить, что профилактические мероприятия должны быть неприрывными и последовательными. Прекращение профилактики автоматически возвращает пациента на исходную точку риска.