Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите, ассоциированном с метаболическим синдромом

Щербинина М.Б., Швец С.В.,Маркова Е.Я.

ГУ « Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»

Днепропетровск

Ключевые слова: : метаболический синдром, хронический панкреатит, панкреатостеатоз,  фекальная эластаза

     Метаболический синдром (МС) является одной из актуальных проблем современной медицины. Считают, что МС встречается у 25-35% населения, а в возрасте старше 60 лет составляет более 40% [1,2,10]. Многочисленные исследования выявили связь между увеличением массы висцерального жира и снижением чувствительности тканей к инсулину. Вследствие чего нарушаются углеводный, липидный, пуриновый и белковый обмены. В этой связи все большее внимание уделяют роли метаболических нарушений в патогенезе, в первую очередь, ряда кардиоваскулярных заболеваний (атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца). Изучение при МС поражения других систем организма проводится недостаточно. Однако нельзя забывать, что органы пищеварения, в частности печень и поджелудочная железа (ПЖ), находятся в центре метаболических событий, и именно от их функциональных возможностей зависит формирование и прогрессирование МС. Поэтому изучение функционального состояния органов пищеварения при МС приобретает важное значение.

     Поражение ПЖ при МС выявляется с частотой от 5 до 80% и более [1,3,4]. Разброс литературных данных, возможно, обусловлен использованием разных методических подходов. Важно уточнить особенности функционального состояния ПЖ при МС, прежде всего состояние ее вненесекреторной функции, в зависимости от выраженности метаболических расстройств, что, возможно, позволит на ранних этапах диагностического поиска определить оптимальные подходы к лечебной тактике как ХП, так и МС.  

Цель работы: изучить состояние внешнесекреторной функции ПЖ у больных ХП в сравнении с больными ХП на фоне МС.

Материалы и методы исследования

     Под наблюдением находились 78 пациентов с ХП, 40 мужчин и 38 женщин, средний возраст 42,2±6,2 года. Из них у 48 больных ХП протекал на фоне МС(диагноз выставлен согласно рекомендациям International Diabetes Federation (IDF), 2005). Для верификации диагнозов ХП и МС все пациенты прошли общеклиническое обследование и лабораторно-инструментальные методы исследования. В группы наблюдения не были включены лица, злоупотребляющие алкоголем (прием 60 г этанола в неделю для мужчин и 40 г для женщин на протяжении последнего года), а также имеющие позитивные тесты HBV, HBC инфекций. В группу больных ХП+МС включены лица с артериальной гипертензией(АГ) не выше 1-й степени(мягкая АГ)-САД- до 159/89 мм рт. ст. Контрольную группу составили 20 человек (здоровых по результатам профосмотров) аналогичной возрастной категории, мужчин -12, женщин – 8 человек.     Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ= (вес тела, кг)/ (рост, м)². По значению ИМТ пациентов разделяли с нормальным весом тела 18,5-24,9; предожирением 25,0-29,9; ожирением: 1 ст. − 30,0-34,9; 2 ст. − 35,0-39,9; 3 ст. <40.

Для оценки внешнесекреторной функции ПЖ всем больным проводилось изучение копрограммы по общепринятой методике. Для оптимизации исследования и выявления скрытой стеатореи за 3 дня до исследования пациентам назначалась диета с содержанием жира 70-80 г/сут и отменялись ферментные препараты. Фекальная эластаза (ФЭ) кала определялась иммуноферментным методом с моноклональными антителами (сэндвич тип ИФА, ScheBo® Эластаза 1 – копрологический тест, Германия). Концентрация ФЭ выше 200 мкг/г кала и выше расценивалась как норма; от 150 до 200 мкг/г кала – как легкая степень экзокринной недостаточности ПЖ и от 100 до 150 мкг/г - средняя степень экзокринной недостаточности ПЖ; менее 100 мкг/г кала - тяжелая степень экзокринной недостаточности.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью MS Excel с оценкой достоверности результатов по t-критерию Стьюдента, при этом изменения расценивались как достоверные при р<0,05. Связь между двумя показателями в одной выборке рассчитывали по коэффициенту корреляции Пирсона (r) при помощи функции MS Excel ПИРСОН. Связь между признаками щценивалась по шкале Чеддока как сильная при значениях 0,7-1,0, средняя - 0,3-0,7 и слабая - 0,1-0,3.

Результаты и их обсуждение. На основании проведенного обследования все пациенты, находившиеся под наблюдением, были разделены на две группы. 1-ю группу составили 48 человек с диагнозом ХП, ассоциированного с МС. Во 2-ю группу вошли 30 пациентов с ХП без признаков МС, которые использовались для сравнения. 

Длительность анамнеза заболевания определялась на основании времени появления у пациентов первых жалоб. Длительность анамнеза колебалась в довольно широких пределах (от одного года до 10 лет). Средняя длительность анамнеза пациетов составила 7,2±1,4 года.Достоверных различий в длительности анамнеза, возраста к началу заболевания у больных ХП+МС и ХП не выявлено.

Характеристика больных по полу выглядела следующим образом. В группе больных ХП+МС(48 человек) было 28(58,3%) мужчин и 20(41,7%) женщин. В группе больных ХП(30 человек) -19(63,3%) мужчин и 11(36,7%) женщин, то есть среди больных ХП по сравнению с группой больных ХП+МС отмечалось относительно больше мужчин, хотя различия не были статистически достоверны(р>0,05).

Избыточная масса тела выявлена у 46(95,8%) больных ХП +МС, при этом ИМТ составил более 30,5 кг/м². Средний ИМТ по группе составил 34,9±0,4 кг/м² и был достоверно выше, чем аналогичный показатель у больных ХП (22,8±0,4 кг/ м² ), р<0,05, (табл. 1).

.

Таблица 1

Некоторые клинические особенности больных при различных формах хронического панкреатита

Клинические особенности	ХП n=30	ХП+МС n=48
Возраст больных (лет)	43,14±1,15	40,53±1,11
Длительность анамнеза (лет)	6,96±1,34	7,21±1,83
Возраст к началу заболевания (лет)	33,87±2,72	34,67±3,21
ИМТ, кг/ м^2	22,8±0,4*	34,9±0,4*

*Разница достоверна (р<0,05) при сравнении показателей больных ХП и ХП+МС

По характеру жалоб выявлены следующие различия между группами (табл. 2).

Таблица 2

Жалобы у обследованных больных, абс.число,%

Жалобы	ХП n=30	ХП+МС n=48
Боли	30(100%)	45(93,75%)
Метеоризм	16(53,3%)	33(68,75%)
Неустойчивый стул	15(50%)	30(62,5%)
Снижение массы тела	9(30%) *	2(4,2%)*
Изжога	6(20%)*	22(45,8%)*

*Разница достоверна (р<0,05) при сравнении показателей больных ХП и ХП+МС

Достоверных различий в группах по наличию болевых ощущений, метеоризма не получено (р>0,05). Зато достоверно чаще у больных ХП+МС наблюдалась изжога, а у больных ХП - снижение массы тела.

Была проанализирована выраженность кардинального клинического симптома – боли при разных формах заболевания. При анализе выраженности абдоминальной боли отмечено существенное преобладание у больных ХП+МС низкого уровня боли по сравнению с больными ХП (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Степень выраженности абдоминальной боли

у больных при различных формах хронического панкреатита, абс.число,%

Форма ХП	Число больных	Степень выраженности абдоминальной боли
		Низкий уровень	Умеренный уровень	Высокий уровень
ХП+МС	48	30(62,5%)	11(22,9%)	0
ХП	30	12(40%)	18 (60%)	0

Для определения внешнесекреторной недостаточности ПЖ эластазный тест проведен у всех больных ХП. Недостаточность экзокринной функции органа (активность фекальной эластазы менее 200 мкг/г) диагностирована с помощью данного теста у 64(82%) пациентов. Отмечены достоверные различия в частоте экзокринной недостаточности ПЖ средней степени при ХП и ХП+МС (р<0,05) – при наличии МС она встречалась чаще. Экзокринной недостаточности ПЖ тяжелой степени по данным эластазного теста не выявлено ни у одного больного.

Таблица 4

Степень выраженности экзокринной недостаточности

у больных при различных формах хронического панкреатита по данным эластазного теста, абс.число,%

Форма ХП	Число больных	Степень выраженности экзокринной недостаточности
		Легкая	Средняя	Тяжелая
ХП+МС	48	27(56,3%)	15 (31,25%)*	0
ХП	30	16(53,3%)	6(20%)*	0

*Разница достоверна (р<0,05) при сравнении показателей больных ХП и ХП+МС

Таблица 5

Степень выраженности экзокринной недостаточности

у больных при различных формах хронического панкреатита по данным копрограммы, абс.число,%

Форма ХП	Число больных	Стеаторея (нейтральный жир)
ХП+МС	48	33(68,75%)
ХП	30	18(60%)

Проведен сравнительный анализ степени экзокринной недостаточности у больных ХП и ХП+МС. Согласно данным эластазного теста, экзокринная недостаточность ПЖ чаще диагностировалась у больных ХП+МС(у 42 из 48 больных – 87,55%), по сравнению с больными ХП (у 22 из 30 больных – 73,3%). Частота случаев стеатореи в группе больных ХП+МС (у 33 из 48 больных – 68,75%) оказалась также наибольшей, что коррелировало с относительно высокой частотой нарушения экзокринной функции ПЖ по данным эластазного теста. Достоверных различий в группах по частоте стеатореи не получено (р>0,05)

Проанализировав данные, полученные в группе больных ХП+МС, мы получили корелляционную зависимость наличия экзокринной недостаточности по данным эластазного теста от возраста больных с коэффициентами корреляции ( r) от +0,71 до +0, 87; р<0,05 и наличия экзокринной недостаточности по данным эластазного теста от длительности заболевания с коэффициентами корреляции ( r) от +0,75 до +0, 94; р<0,05, что свидетельствовало о сильной связи таких признаков, как возраст больных и длительность заболевания с внешнесекреторной недостаточностью. Не выявлено корреляционной зависимости между наличием экзокринной недостаточности и весом и полом больных.

Уровень эластазы кала достоверно связан с такими клиническими показателями, как частота стула и интенсивность боли у больных ХП (коэффициенты корреляции, близкие к  +1 ( r = +0,75 - +0, 91; р<0,05).

Следует особо отметить, что не получено достоверной корреляционной зависимости между эластазой кала и содержанием нейтрального жира. То есть клинически выраженный синдром мальабсорбции у больных панкреатитом может быть обусловлен не только первичной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, но и другими нарушениями (инактивация панкреатических ферментов, нарушение всасывания в тонком кишечнике и др.).

При этом следует помнить, что эластазный тест и ряд других методов оценки экзокринной недостаточности ПЖ являются взаимодополняемыми и в комбинации повышают эффективность диагностики (копрологическое исследование, количественное определение жира в кале).

Выводы:

Уточнены особенности экзокринной функции ПЖ при МС: экзокринная недостаточность ПЖ по данным эластазного теста чаще диагностировалась у больных ХП+МС по сравнению с больными ХП Частота случаев стеатореи по данным копрограммы в группе больных ХП+МС оказалась также более высокой. Получена корелляционная зависимость наличия экзокринной недостаточности ПЖ от возраста больных, длительности заболевания, частоты стула и интенсивности боли у больных ХП.

Стан зовнішньосекреторної функції підшлункової залози

при хронічному панкреатиті, що асоціюється з метаболічним синдромом

Щербініна М.Б., Швець С.В., Маркова О.Я.

Показано, що при хронічному панкреатиті, що асоціюється з метаболічним синдромом зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози діагностується частіше в порівнянні з хворими на хронічний панкреатит без метаболічного синдрому. Висвітлено звязок між наявністю зовнішньосекреторної недостатності та віком хворих, тривалістю захворювання, частотою стільця, інтенсивністю болю.

State of exocrine function of pancreas

at a chronic pancreatitis which is associated with a metabolic syndrome

Scherbinina M.B., Shvets S.V., Мarkova O.Ya.

It is rotined that at a chronic pancreatitis which is associated with a metabolic syndrome exocrine insufficiency of pancreas is diagnosed more frequent as compared to patients with a chronic pancreatitis without a metabolic syndrome. It is reflected connection between the presence of exocrine insufficiency and age of patients, duration of disease, frequency of chair, intensity of pain.

Список литературы

1. Лазебник Л.Б. Метаболический синдром и органы пищеварения / Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская – М.: Анахарсис, 2009. – 184 с. 

2. Корочина И.Э. Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома: (обзор литературы) / И.Э. Корочина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - №1.- С. 26-37.

3. Христич Т.М. Можлива роль функціонального стану підшлункової залози у розвитку та прогресуванні метаболічного синдрому / Т.М. Христич, Т.Б. Кендзерська // Мистецтво лікування .- 2006.- N4(30).- С.45-47.

4. Стеатоз поджелудочной железы и его клиническое значение / В.Т. Ивашкин, О.С. Шифрин, И.А. Соколина, М.А. Ашитко [та ін.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - Т. XVI, №4. - С. 32-37.

5. Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром / В.А. Петухов – М.:ВЕДИ, 2003.- 85 с.

6. Мансуров Х.Х., Мироджов Г.К., , Мансурова Ф.Х. .Инсулинорезистентность у больных метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью // Клин. мед. - 2005. - Т. 83, № 7. - С. 48-51.

7. Михайлова О.Д., Кривоносова А.В. Изучение функционального состояния поджелудочной железы у больных атеросклерозом // Эксп. клин. гастроэнтерол.

8. 2002. -№ 1 (113). - С. 147.

9. Sirtori C.R. Metformin an antiatherosclerotic agant modifying very low density lipoproteins in rabbits / C.R. Sirtori, A. Catarano, G.G.Ghiselli et al.- Atherosclerosis. – 1997. – Vol.26, №1. – P.79-89

10. A new worldwide definition of the metabolic syndrome. Consensus from the International Diabetes Federation could help stop the cardiovascular disease time bomb.IDF definition of the metabolic syndrome. (Berlin, 14 April 2005). - Zlocxynen no URL: http://www. df.org/webdata/docs/ IDF _Metasyndrome _ definition.

11. Bloomgarden Z.T. Second World Congress on the Insulin Resistance Syndrome: insulin resistance syndrome and nonalcoholic fatty liver disease // Diabetes Care.

- 2005. - Vol. 28, N 6. - P. 1518-1523.