Давиденко І.С., Сілко В.П., Завадський С.О., Давиденко О.М.

ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ – ОКРЕМІ КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ (ЛЕКЦІЯ ДЛЯ ЛІКАРІВ ТА СТУДЕНТІВ)

Буковинський державний медичний університет, патологоанатомічне бюро, м. Чернівці, Україна

Характеризуючи тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА), як правило, мають на увазі тромбоемболію її головного стовбура. Однак проблема ТЕЛА є значно ширшою, що і представлено в даній лекції.

Тромбоемболи при ТЕЛА можуть мати різне походження. Джерела тромбоемболів при ТЕЛА варто класифікувати наступним чином:

1. Сама легенева артерія (найчастіше при атеросклерозі легеневої артерії чи при її запаленні);

2. Порожнини правого серця (особливо вушко передсердя);

3. Системи верхньої та нижньої порожнистих вен (особливо – глибокі вени нижніх кінцівок);

4. Парадоксальні емболії при неприродних отворах, як то незарощення овального отвору або Боталової протоки, дефект міжшлуночкової перетинки (джерела – стінка порожнин лівого серця, легеневі вени тощо)

Тромбоемболи за морфологічною характеристикою є переважно так званими червоними тромбами, хоча іноді зустрічаються так звані змішані, або зрідка – й білі тромби. Морфологічні особливості будови тромбів клінічного значення не мають.

Більше клінічне значення мають розміри тромбів та місце їх локалізації (зупинки) у кровоносному руслі системи легеневої артерії, що, звісно, пов'язано між собою – місце зупинки тромбоембола залежить від його розмірів.

Локалізацію тромбоемболів з клінічної точки зору слід поділити на три основних групи з відповідними клінічними наслідками:

1. Стовбур та головні гілки.

2. Лобарні та сегментарні гілки.

3. Дрібні гілки.

Схематично це можна зобразити наступним чином (рис.1).

Рис.1. Локалізація емболів при тромбоемболіях легеневої артерії.

При ТЕЛА з ураженням стовбура та головних гілок розвивається оклюзія цих утворень, що призводить, як правило, до раптової смерті протягом кількох хвилин з характерними добре відомими клінічними ознаками. Такий варіант ТЕЛА зображений на рисунку 2.

Щодо механізму смерті при ТЕЛА стовбура та головних гілок одностайної думки немає. Розглядаються такі варіанти як: 1) пульмоно-кардіальний рефлекс (рефлекторна зупинка серця внаслідок імпульсації з нервових сплетень біфуркації легеневої артерії), іноді такий рефлекс невірно називають пульмоно-коронарним, підрозуміваючи спазм коронарних артерій серця; 2) зупинка серця внаслідок спустошення камер лівої частини серця (в експерименті на тваринах показано, що, якщо позбавити порожнини серця крові, воно скорочується ще 4-6 разів і зупиняється); 3) гостра недостатність правого шлуночка серця внаслідок неспроможності подолати опір при закупорці легеневої артерії.

Рис.2. ТЕЛА стовбура та гілок легеневої артерії.

При ТЕЛА з локалізацією емболів у лобарних та сегментарних гілках легеневої артерії є ризик розвитку клиноподібного червоного інфаркту легень. Приклад такого інфаркту показаний на рисунку 3.

Рис.3. ТЕЛА з локалізацією емболів у лобарних та сегментарних гілках легеневої артерії – два червоних клиноподібних інфаркти легень на фоні венозного застою (бура індурація легень).

Слід відзначити, що інфаркт легень, з причини подвійного кровопостачання легеневої паренхіми, розвивається або при венозному застої в легенях (наприклад, при недостатності лівого відділу серця), або у разі додаткового порушення кровообігу в басейні бронхіальних артерій (другого джерела кровопостачання легеневої паренхіми).

ТЕЛА з локалізацією емболів у лобарних та сегментарних гілках легеневої артерії, як правило, не має летальних наслідків. Самі інфаркти найбільш вірогідно з часом організуються – перетворяться на рубець (при цьому в рубцях накопичується гемосидерин або гематоїдин – темно-коричневе забарвлення), або, у гіршому випадку, можливе нагноєння інфарктів з утворенням легеневих абсцесів. Ще одним із можливих наслідків інфаркту легень може стати реактивний плеврит з накопиченням ексудату в плевральній порожнині.

ТЕЛА з локалізацією емболів у дрібних гілках може мати клінічне значення у випадку множинного тромбоемболізму. Вважається, що у разі оклюзії понад 60% кровоносного русла легень (враховуються в т.ч. і повторні емболії), наступає летальна гостра правошлуночкова недостатність. Інфаркти легень при цьому не розвиваються. Слід особливо відзначити, що діагностика ТЕЛА з локалізацією емболів у дрібних гілках повинна ґрунтуватися на мікроскопічному (гістологічному) дослідженні легеневої тканини із застосуванням гістохімічних методів забарвлення на фібрин. Приклад застосування такої методики наведений на рисунку 4.

Танатологічна оцінка ТЕЛА з локалізацією емболів у дрібних гілках є найбільш складною. Складність її полягає не тільки в необхідності застосування гістологічних та гістохімічних досліджень з оцінкою відсотку уражень, але і з тим, що тромбоемболія великою кількістю дрібних тромбів часто розвивається на фоні синдрому дисемінованого зсідання крові (ДВЗ). Слід нагадати, що синдром ДВЗ має чотири стадії розвитку:

1. Стадія гіперкоагуляції.

2. Стадія коагулопатії споживання.

3. Стадія фібринолізу (продукти деградації фібрину).

4. Стадія відновлювальних явищ.

Рис.4. Гістологічний препарат. Забарвлення хромотропом-водним блакитним за методом Слінченко. Фібрин - червоний.

Перші дві стадії не викликають непереборних діагностичних труднощів. А ось третя стадія (фібринолізу) характеризується повним або частковим лізисом тромбів і тромбоемболів, що може спричинити недооцінку масштабів тромбоемболічного процесу. У таких випадках слід звернути увагу на аналіз крові на продукти деградації фібрину – наявність їх у крові буде свідчити про фібриноліз.

На завершення наводимо дані щодо ТЕЛА (тільки стовбура та головних гілок) по Чернівецькій області. У 2013 р. за даними патологоанатомічного бюро зафіксовано 26 спостережень, коли ТЕЛА стала безпосередньою причиною смерті. При цьому причинами ТЕЛА встановлені: тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок – 2 спостереження, пухлини – 3, оперативні втручання – 5, ішемічна хвороба серця (з фібриляцією передсердь) – 19. Загальна сума є більшою за 26, бо відмічалися окремі поєднання названих станів.

Наведені дані дозволяють зробити висновок, що проблема ТЕЛА потребує подальшого вивчення, особливо щодо тромбоемболії лобарних, сегментарних та дрібних гілок легеневої артерії.