Медицина/3.Организация здравоохранения

К.м.н. Давлетшин Ф.А., к.м.н. Соловова С.О., д.б.н. Петручук О.Е.

МУЗ «Городская поликлиника №8» г.Казань, Россия;

ГОУ Педагогическая академия последипломного образования, Москва, Россия;

Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, Россия.

Динамическое наблюдение – основа профилактического муниципального здравоохранения

Основная задача современной профилактической медицины Российской Федерации (РФ) состоит в обеспечении здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Она заключается в глубоком изучении влияния различных факторов риска внешней среды на здоровье различных контингентов населения, с последующей разработкой научно обоснованных медико-профилактических мероприятий по охране общественного здоровья и укрепления социального и экономического благополучия страны. В условиях России диспансерный метод ― как базисный метод в системе первичной медицинской профилактики ― эволюционировал от благотворительной раздачи лекарств нуждающимся больным в XVIII столетии до стройной системы активных медико-санитарных мероприятий в третьем тысячелетии нашей эры, обеспечивающим систематическое наблюдение за состоянием здоровья работающих, оздоровлением условий их труда и быта [7].

В последнее десятилетие ХХ века в РФ ухудшения качества жизни населения привело к резкому ухудшению медико-демографической ситуации, вылившейся в депопуляцию, особенно затронувшую трудоспособную часть общества. В общей структуре населения отмечался постоянный прирост доли лиц старших возрастов, особенно старческого возраста. Однако, важнейшей проблемой явилась сверхсмертность трудоспособного населения от профессиональной патологии и, особенно, от неестественных причин, включая несчастные случаи, отравлении и травмы, зачастую производственно обусловленные. По этим показателям уровень сверхсмертности в России превышал аналогичные показатели более чем в 2,5 раза в развитых и в 1,5 раза в развивающихся странах. Сложилась ситуация, когда по разным причинам смертность мужчин трудоспособного возраста превысила смертность женщин в 7 раз, что обусловило беспрецедентный более чем в 10 лет разрыв в средней продолжительности жизни между ними. При общей доле трудоспособных возрастов в 58,5 % в их структуре увеличилось число лиц 40 лет и старше. Тем самым в РФ, при сохранении существующего уровня смертности экономически активного населения, в достаточно короткий промежуток времени может наступить реальный дефицит трудовых ресурсов. Произошедшие в российской экономике в 1990-е годы процессы негативно отразились на условиях труда значительной части работающих, в результате более 20 % россиян стали трудиться в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам. Снижение объёмов и качества медицинских профилактических мероприятий в начале XXI в. привело к нарастанию так называемой «скрытой» заболеваемости среди экономически активного населения, ухудшению здоровья работающих и, как следствие, увеличению производственного травматизма [2].

Системный анализ свидетельствовал, что для позитивного решения проблемы здоровья экономически активного населения необходимо принятие государственных мер, обеспечивающих баланс между индивидуальными профилактическими мерами и первичной медицинской профилактикой. При этом на муниципальном уровне скрининг здоровья различных контингентов населения должен осуществляться ежегодной массовой комплексной диспансеризацией [9].

Осуществление метода массовой диспансеризации работающих впервые было применено Мосздравотделом в 1924 г. В ходе массовых первичных осмотров статика состояния здоровья рабочих в момент обследования была отражена в личных санитарных журналах. Последующие осмотры (динамическое наблюдение) позволяли наблюдать не только статику, но и динамику здоровья контингентов, взятых на диспансерный учёт. К 1928 г. через повторные осмотры прошло 43 тыс. человек [6]. Однако для осуществления массовой диспансеризации населения по территориальному принципу (например, в масштабах Москвы) в 1920-е годы не было ни необходимых материальных средств, ни кадровых ресурсов, ни достаточного количества лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) [4]. В 1950-70е годы организация медицинской помощи рабочим промышленных предприятий по производственному принципу создавала значительные возможности для сочетания профилактической и лечебной работы, для ранней диагностики болезней, в которой особая роль принадлежала профилактическим осмотрам работающих. При проведении диспансеризации в основном использовали «бригадный метод» профилактических осмотров. В 1980-90е годы перед здравоохранением страны была поставлена задача перехода на качественно новый этап развития профилактического направления ― от диспансеризации отдельных контингентов населения к диспансерной системе здравоохранения. К 1985 г. плановая пропускная способность амбулаторно-поликлинических учреждений возросла до 5 млн. посещений в смену [5].

Медицинская практика свидетельствовала, что эффект от массовой диспансеризации не мог не сказаться на снижении общей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, который проявляется в пределах нескольких (3-5) лет. Так, 10-летний эксперимент в РФ по переходу к всеобщей диспансеризации в 1980-х годах свидетельствовал о снижении временной нетрудоспособности группы диспансерных больных: а) терапевтического профиля ― на 18,2% в случаях и на 24,1% в днях; б) неврологического профиля ― на 13,7% в случаях и на 24,2% в днях; в) офтальмологического профиля ― на 11,2% в случаях и на 14,6% в днях; г) отоларингологического профиля ― на 13,8% в случаях и на 21,3% в днях, соответственно. Проведенные расчёты экономической эффективности диспансеризации всех работающих на промышленном предприятии ПО «Моторостроитель» свидетельствовали о среднегодовом экономическом эффекте только для этого предприятия более чем в 200 тыс. рублей (в ценах 1985 г.) [3].

С очередной сменой в 1991 г. хозяйственного механизма, провозглашение профилактики в качестве стратегического направления в развитии отечественного здравоохранения стало носить декларативный характер [9]. В новых экономических условиях стали целесообразны разные типы моделей системы комплексной массовой диспансеризации различных контингентов экономически активного и подрастающего населения, соответствующие местным условиям и отвечающие современным требованиям. На практике возможны два варианта решения этой проблемы, в зависимости от конкретных особенностей региона: а) «радикальный», предусматривающий создание совместного медицинского учреждения при учредительстве муниципальных (региональных) органов власти и владельцев предприятия и б) «эволюционный», при котором используется хорошо оснащенная ведомственная поликлиника или консультативно-диагностический центр (КДЦ), выполняющая (-щий) муниципальный заказ по проведению массовых диагностических исследований с последующей диспансеризацией выявленных больных.

Организация массовой комплексной диспансеризации создаёт значительные возможности для ранней диагностики болезней в ходе ежегодных профилактических осмотров различных возрастно-половых контингентов населения с последующим лечением выявленных нозологий. Внедрение сплошной комплексной диспансеризации ― это сложный и поэтаптный динамический процесс, предъявляющий серьезные требования в его организации на популяционном и территориальном уровне, включающий в частности: а) оптимизацию соответствующей материально-технической базы здравоохранения в субъектах Федерации в целях обеспечения массовой комплексной диспансеризации местного населения; б) совершенствование организации целевых мероприятий в системе первичной медицинской профилактики на основе амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, а также, по показаниям длительной комплексной диспансеризации, проведение санаторно-курортного лечения; в) необходимую подготовку медицинских кадров специалистов высшего и среднего звена в проведении массовой комплексной диспансеризации различных контингентов населения на уровне первичного звена здравоохранения; г) преемственность и взаимосвязь по вертикали и горизонтали всех заинтересованных институтов и учреждений страны и общественных организаций в реализации поэтапной программы массовой комплексной диспансеризации населения на региональном уровне; д) активную деятельность соответствующих медицинских и других заинтересованных организаций и учреждений в области обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности страны и санитарно-эпидемиологического благополучия народа для объединения усилий в оптимизации всеобщей диспансеризации различных контингентов экономически активного населения и подрастающего поколения; е) совершенствование системы первичной медицинской профилактики муниципального уровня, способствующей раннему выявлению заболеваний, наиболее часто приводящих к смертности, инвалидизации и потере трудоспособности различных контингентов населения в субъектах Федерации [8].

Решение проблемы массовой качественной диспансеризации населения на основе динамического наблюдения в системе муниципального здравоохранения предполагает разработку государственной стратегии сохранения и улучшения общественного здоровья. Всеобщая диспансеризация населения возможна при создании ресурсов для её реализации. В современных условиях альтернативой «бригадному методу» может служить «автоматизированный комплекс проведения массовых медицинских осмотров» (АКДО) [1]. Высокая медицинская эффективность комплексов АКДО обеспечивается: а) стандартизацией всех элементов медицинского обеспечения АКДО и технологии обследования; б) снижением роли субъективного фактора и обеспечение принятия решения и формирования заключения по каждому пациенту вычислительным комплексом, запрограммированным экспертами медицины; в) построением медицинского обеспечения на основе сеченовской парадигмы о единстве человеческого организма и взаимосвязи всех его подсистем; г) использованием всего объёма знаний современной профилактической медицины, что определяет экстремальную сложность и полноту медицинского обеспечения комплексов.

В рамках технологии АКДО решаются задачи динамического наблюдения для разных уровней управления здравоохранением. На уровне первичного звена здравоохранения ― автоматизация профилактических осмотров населения, проведение отдельных видов дообследования и учёт всех видов дообследования пациентов с формированием базы данных, в сочетании с возможностью электронного обмена информацией с вышестоящими инстанциями. На уровне среднего звена (город, область, республика) ― сбор данных в ходе диспансеризации населения с последующей аналитической обработкой результатов, в сочетании с возможностью электронного обмена информацией с вышестоящими инстанциями и передачи данных в Федеральный регистр. На уровне Минздавсоцразвития РФ ― обобщение материалов диспансеризации населения в Федеральном регистре и их анализ для последующего прогнозирования, в сочетании с возможностью электронного обмена информацией с нижестоящими инстанциями.

Литература:

1. Аналитический вестник. «Издание Совета Федерации». 2006. № 1 (289). 65 с.

2. Обеспечение профилактики профессиональных заболеваний у экономически активного населения (под ред. акад. РАМН О.П. Щепина). Казань. 2004. 216 с.

3. Развитие и совершенствование диспансеризации населения (отчёт о НИР под ред. акад. РАМН О.П. Щепина). М. 1990. 356 с.

4. Семашко Н.А. Профилактическое направление в лечебной медицине. /Избранные произведения. М. 1967. Изд. 2-е С. 179.

5. Советское здравоохранение. 1985. № 6. С. 3.

6. Труд и здоровье рабочих г. Москвы. М. 1928. Вып. XII. С. 8

7. Совершенствование диспансеризации населения в России. /Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН (тем. вып.). М. 2009. Вып. 1. С. 161–168.

8. Щепин О.П., Петручук О.Е., Давлетшин Ф.А. Профилактика здоровья населения в регионе. Казань. 2010. 350 с.

9. Щепин О.П., Петручук О.Е., Давлетшин Ф.А. Основы профилактической медицины в России. Казань. 2011. 276 с.