Хромова В.Н.

Кафедра факультетской хирургии и онкологии (заведующий — проф. Блувштейн Г.А.) ГОУ ВПО «Саратовского ГМУ им.В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов

Трудности и ошибки дифференциальной диагностики рубцовых осложнений позднего постгоспитального периода

При обследовании пациентов после оперативного вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства нередко возникают трудности с определением характера патологических изменений в зоне послеоперационного рубца, будь то свищ или пальпируемое уплотнение. Определяется это сложностью анатомического строения передней брюшной стенки, состоящей из ряда тканевых слоев, прилежащими органами брюшной полости и изменениями их взаимоотношений в послеоперационном периоде. Традиционные методы оценки таких изменений - визуальный осмотр и пальпация - субъективны и далеко не всегда позволяют дифференцировать характер осложнения. Трактовка изображения оперированного органа порой также представляет некоторые особенности.

При длительно существующем рубце в измененной ткани могут откладываться соли кальция, что еще больше усложняет дифференциальную диагностику. В этих случаях именно дополнительные методы обследования могут позволить дифференцировать послеоперационные изменения тканей области оперативного доступа.

С целью анализа возникающих трудностей и структуры ошибок в лечении больных с изучаемой патологией нами было обследовано и пролечено 395 пациентов после различных операций поступивших в клинику с наличием патологических изменений в проекции послеоперационного рубца направительным диагнозом лигатурный инфильтрат, свищ, абсцесс послеоперационного рубца классифицируемых в истории болезни как «лигатурные».

При этом фиксировались все случаи расхождения предполагаемого и окончательного диагноза, подтверждаемые инструментально, морфологически или устанавливаемые интраоперационно. У обратившихся впервые оценивались качество и объём используемых методов обследования для подтверждения и верификации клинически устанавливаемого первоначального диагноза. В группе повторно госпитализированных кроме оценки качества и объема ранее проводимого обследования, анализировались и учитывались длительность и виды проводимой терапии, ее результаты на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах, причины, количество и сроки возникновения рецидивов от момента предыдущей госпитализации, что позволило сделать ряд интересных наблюдений и практических выводов.

При анализе клинических данных, операционного и биопсийного материала и с учетом операционных находок, полученных в ходе обследования и лечения исследуемой группы пациентов, клинико-морфологическая структура постгоспитальных хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений традиционно характеризуемая как «лигатурные осложнения» была неоднородной и включала 4 группы гнойно-воспалительных процессов области оперативного доступа имеющих разный этиопатогенетический механизм и морфологический субстрат: I – «лигатурные» осложнения 107 (27,1%), II – осложнения нелигатурного генеза, в том числе редкие причины трансформаций рубца 64 (16,2%), III – осложнения не связанные с перенесенной операцией, 25 (6,3%), IV – сочетанные осложнения 199 (50,4%). При этом все постгоспитальные хронические рецидивирующие раневые осложнения представляли собой морфологически неоднородную группу, включающую около 20 нозоологических форм, осложнений заболеваний и оперативных вмешательств ведущим симптомом которых являлось наличие свища, абсцесса, либо инфильтрата в проекции рубца после перенесенной операции. Каждая клинико-анатомическая форма имела свои нюансы клинического течения, лечения и прогноза, которые были видны при групповом ретроспективном анализе и не проявлялись при рутинном физикальном обследовании.

Как показывает практика, до поступления в клинику, основным методом диагностики и верификации диагноза у изучаемой группы пациентов, было клиническое обследование. Последнее ограничивалось выполнением общего анализа крови, мочи, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и грудной клетки, гастроскопии, при наличии свища - фистулографии. Другие методы исследования в диагностике постгоспитальных рецидивирующих рубцовых осложнений применялись крайне редко. Морфологическое исследование не выполнялось ни в одном случае, так как не входит в стандарты обследования пациентов с изучаемой патологией, но имеет большое значение при дифференциальной диагностике с другими осложнениями и хирургическими заболеваниями, протекающими под маской лигатурных.

Возможности клинической диагностики этих патологических процессов ограничены, иногда поставить диагноз можно только на операции, иногда причина возникновения патологических изменений в зоне оперативного доступа становиться ясной лишь после гистологического исследования препарата, когда морфологически обнаруживается или картина злокачественного роста или эндометриоза послеоперационного рубца. То есть такие заболевания, о которых врачи часто забывают, так как на практике их не видят.

Из результатов выполненного исследования следует, что стандартные клинические и лабораторные данные не имеют достаточной диагностической ценности для верификации постгоспитальных рецидивирующих гнойных раневых осложнений.

По нашим наблюдениям данные только физикального исследования приводят к диагностическим ошибкам в 62,7% случаев. Данные дополнительных методов исследования в 31,1% наблюдений оказываются малоинформативны. Установить правильный диагноз в 24,6% наблюдений удалось только при лапаротомии, а в 44,3% случаев только после морфологического исследования операционного материала.

Таким образом, несмотря на кажущуюся, на первый взгляд простоту клинической симптоматики диагностика рубцовых трансформаций не всегда оказывается простой, а лечение затягивается на многие месяцы и годы. Это позволило нам акцентировать внимание хирурга на индивидуальный, дифференцированный подход к рассматриваемой категории пациентов.