Алчинбаев М.К., Хусаинов Т.Э., Сулейменов Е.А., Мухамеджан И.Т., Нисанбаев А.О., Мами Д.Е.

Научный Центр урологии им. Б.У.Джарбусынова

Оценка андрогенной функции яичек у подростков с левосторонним крипторхизмом

В последние годы отмечается рост интереса исследователей к крипторхизму. Это обусловлено высоким риском развития в данной группе пациентов во взрослом возрасте бесплодия, эректильной дисфункции, гипогонадизма и рака яичка[1,2]. В настоящее время остаются малоизученными вопросы, касающиеся влияния одностороннего варианта заболевания на репродуктивную функцию, состояния андрогенной функции и патогенетических механизмов развития осложнений. Отсутствие четких представлений о возрасте возникновения, механизмах развития и, главное, о подходах к профилактике осложнений крипторхизма определяет актуальность исследуемой темы[1,2,3].

Цель нашего исследования - изучить состояние андрогенной функции яичек у подростков с крипторхизмом в анамнезе.

Материалы и методы исследования. В основу исследования использованы клинические наблюдения над 36 пациентами, которые проходили обследование и оперативное лечение по поводу левостороннего крипторхизма в анамнезе в НЦ урологии им. Б.У. Джарбусынова.

Пациенты были распределены в зависимости от концентрации тестостерона в сыворотке крови на две группы:

· I группу составили 25 пациента (68,4%) с нормальной концентрацией тестостерона в сыворотке крови (12,1 – 38,3 нмоль/ л);

· II группу составили 11 больных (31,6%) со сниженной концентрацией тестостерона в сыворотке крови (менее 12,1 нмоль/л).

В контрольную группу вошли 20 здоровых подростков.

Возрастной диапазон больных составил 14-19 лет. По возрастному составу I и II группы были практически идентичны.

С жалобами на болевой синдром в области мошонки, усиливающийся при физической нагрузке, и гипотрофию левого яичка обратились 24 (31,58%) и 23 пациента (30,26%) I и II групп соответственно. Сопутствующая патология была представлена болезнями мочеполовой системы – киста придатка яичка (3 больных, 3,95%), и фимоз (1 больной, 1,32%) – и не влияла на течение основного заболевания.

Размеры тестикул определяли при помощи ультразвукового сканирования в В-режиме, объём тестикул определяли по формуле:

V яичка = (Д × Ш × В) × 0,52,

где Д - верхне-нижний размер яичка; Ш – толщина яичка; В - передне-задний размер яичка. Объём яичка у взрослых составляет не менее 12-15 мл (ВОЗ, 2000).

Распределение пациентов в зависимости от степени выраженности гипоплазии тестикул представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Степень выраженности гипоплазии тестикул

Объем яичек, см^3	I группа		II группа		Контрольная группа
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
≥ 15	8	32±9,3	3	27,3±13,4	25	83,3±6,8
15 - 10	14	56±9,9	6	54,5±15	3	10±5,5
≤ 10	3	12±6,5	2	18,2±11,6	2	6,7±4,6
Всего	25	100,0	11	100,0	30	100,0

Результаты и обсуждение. В группе больных крипторхизмом в анамнезе с нормотестостеронемией преобладали мужчины с умеренной гипоплазией тестикул (14 человек, 56 %), гипоплазия средней степени наблюдалась у 3 пациентов (12%). В группе больных крипторхизмом в анамнезе гипотестостеронемией также превалировали пациенты с умеренной степень гипоплазии яичек (6 человек, 54,5%), однако гипоплазия средней степени наблюдалась в 2 раза чаще, чем у больных I группы. Немногочисленные случаи умеренной (3 человека, 10,00%) и средней степени гипоплазии (2 человека, 6,67%) в когорте волонтеров обусловлены подростковым возрастом обследуемых или конституциональными особенностями.

С целью оценки дефицита паренхиматозной массы яичка мы использовали «индекс атрофии левого яичка», представляющий собой отношение разности объемов правого и левого яичек к объему правого яичка, выраженное в процентах.

Распределение пациентов в зависимости от значения индекса атрофии яичка представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Индекс атрофии яичка

Индекс атрофии	I группа		II группа		Контрольная группа
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
≤ 8	11	44±9,9	6	54,5±15	26	86,7±6,2
8 - 15	4	16±7,3	2	18,2±11,6	4	13,3±6,2
15 - 22	5	20±8	1	9,1±8,7	-	-
≥ 22	5	20±8	2	18,2±11,6	-	-
Всего	25	100,0	11	100,0	30	100,0

Как в I, так и во II группе больных преобладали пациенты с индексом атрофии меньше 8. Большее количество пациентов (в относительных цифрах) с нормальным значением индекса атрофии во II группе больных объясняется более выраженным страданием контралатерального яичка, обусловленным дефицитом тестостерона и, соответственно, меньшей разницей объемов левого и правого яичек.

Ультразвуковое исследование органов мошонки выполняли на аппарате ультразвуковой диагностики «Philips HDI – 5000» линейным датчиком с частотой 5-12 МГц.

У всех больных основных и групп и здоровых волонтеров детально изучен исходный уровень тестостерона, ФСГ и ЛГ.

Всем пациентам и здоровым волонтерам при помощи ультразвукового исследования определяли размеры тестикул.

Профиль тестостерона как у здоровых волонтеров, так и у больных характеризуется нарастанием концентрации гормона по мере увеличения объема яичка. Разница уровня гормона при объеме яичка менее 10 см³ и более 15 см³ составляет 20,4% у здоровых волонтеров (24,41 ± 2,44 нмоль/л vs. 20,27 ± 1,15 нмоль/л, p ≥ 0,05), 11,2% у больных I группы (19,10 ± 3,47 нмоль/л vs. 17,17 ± 3,44 нмоль/л, p ≥ 0,05) и 55,9% у больных II группы (7,81 ± 2,68 нмоль/л vs. 5,01 ± 1,39 нмоль/л, p ≤ 0,05).

Профиль ФСГ у здоровых волонтеров характеризуется снижением концентрации гормона на 24,6% по мере увеличения объема яичка до 10.0 см³ (4,34 ± 2,14 мМЕ/мл vs. 5,76 ± 2,43 мМЕ/мл, p ≥ 0,05) с дальнейшим плато. Напротив, тренды ФСГ больных по мере увеличения объема яичка указывают на увеличение концентрации гормона – на 6,6% у больных I группы (5,35 ± 1,84 мМЕ/мл vs. 5,02 ± 1,22 мМЕ/мл, p ≥ 0,05) и 15,4% у больных II группы (5,01 ± 1,54 мМЕ/мл vs. 4,34 ± 1,62 мМЕ/мл, p ≥ 0,05).

Профиль ЛГ у здоровых волонтеров совпадает с профилем ФСГ и также характеризуется снижением концентрации гормона на 23,5% по мере увеличения объема яичка до 10.0 см³ (4,46 ± 1,52 мМЕ/мл vs. 5,83 ± 2,35 мМЕ/мл, p ≥ 0,05) с дальнейшим плато.

Профиль ЛГ у больных I группы (с нормотестостеронемией) представлен пологой кривой, по мере увеличения объема яичка концентрация ЛГ снижается на 3,9% (4,14 ± 1,44 мМЕ/мл vs. 4,31 ± 1,13 мМЕ/мл, p ≥ 0,05). Напротив, у больных II группы (с гипотестостеронемией) концентрация ЛГ увеличивается при увеличении объема яичка до 10 – 15 см³ более чем в 2 раза - на 117,6% (3,33 ± 1,46 мМЕ/мл vs. 1,53 ± 0,81 мМЕ/мл, p ≤ 0,05), а при увеличении объема яичка более 15 см³ – на 127,5% от исходного (3,48 ± 1,08 мМЕ/мл vs. 1,53 ± 0,81 мМЕ/мл, p ≤ 0,05).

При анализе зависимости гормонального статуса от размеров яичка достоверные отличия выявлены только у подростков с исходной гипотестостеронемией – у больных этой группы с объемом яичка менее 10 см³ отмечены значительно более низкие уровни тестостерона и ЛГ по сравнению с больными, имеющими объем яичка более 10 см³.

По мере увеличения показателя индекса атрофии у больных с нормотестостеронемией отмечается плавное снижение концентрации тестостерона, достигающее 16,4% от исходного при значении индекса атрофии более 22 (16,78 ± 3,24 нмоль/л vs. 20,07 ± 4,75 нмоль/л, p ≥ 0,05). Напротив, у больных с гипотестостеронемией нарастание дефицита паренхиматозной массы яичка сопровождается повышением концентрации тестостерона на 21,9% при индексе атрофии 15 – 22 (9,69 ± 3,03 нмоль/л vs. 7,95 ± 2,33 нмоль/л, p ≤ 0,05) с последующим снижением уровня гормона на 14,1% от исходного (6,83 ± 1,29 нмоль/л vs. 7,95 ± 2,33 нмоль/л, p ≥ 0,05).

У больных с нормотестостеронемией по мере увеличения показателя индекса атрофии отмечается плавное снижение концентрации ФСГ, достигающее 31,6% от исходного при значении индекса атрофии более 22 (3,90 ± 1,62 мМЕ/мл vs. 5,70 ± 1,94 мМЕ/мл, p ≤ 0,05). У больных с гипотестостеронемией увеличение показателя индекса атрофии сопровождается плавным повышением концентрации ФСГ на 29,2% при индексе атрофии 15 – 22 (5,67 ± 1,69 мМЕ/мл vs. 4,39 ± 1,81 мМЕ/мл, p ≤ 0,05) с последующим резким падением уровня гормона на 45,1% от исходного (2,41 ± 1,16 мМЕ/мл vs. 4,39 ± 1,81 мМЕ/мл, p ≤ 0,05).

Профили ЛГ у больных I и II групп совпадают по направленности и характеризуются плавным повышением концентрации гормона по мере увеличения показателя индекса атрофии на 3,9% (4,31 ± 1,86 мМЕ/мл vs. 4,15 ± 1,13 мМЕ/мл, p ≥ 0,05) и 8,5% (3,96 ± 1,90 мМЕ/мл vs. 3,65 ± 1,27 мМЕ/мл, p ≥ 0,05) соответственно с последующим снижением уровня ЛГ при значении индекса атрофии более 22 на 4,1% от исходного (3,98 ± 1,48 мМЕ/мл vs. 4,15 ± 1,13 мМЕ/мл, p ≥ 0,05) и 23,8% от исходного (2,78 ± 1,79 мМЕ/мл vs. 3,65 ± 1,27 мМЕ/мл, p ≤ 0,05) соответственно.

Нами были детально изучены показатели спермограммы у больных в зависимости от состояния яичек.

Статистически достоверных различий объема эякулята, pH спермы и количества лейкоцитов между пациентами основных и контрольной групп не выявлено.

Средний показатель концентрации спермиев у больных с нормотестостеронемией в 1,4 раза меньше, чем у здоровых волонтеров (42,64 ± 13,88 млн/мл vs. 58,16 ± 10,56 млн/мл, p ≤ 0,05), а средний показатель концентрации спермиев у больных с гипотестостеронемией в 1,4 раза меньше, чем у пациентов с нормотестостеронемией (31,03 ± 8,17 млн/мл vs. 42,64 ± 13,88 млн/мл, p ≤ 0,05) и в 1,9 раз меньше, чем у здоровых волонтеров (31,03 ± 8,17 млн/мл vs. 58,16 ± 10,56 млн/мл, p ≤ 0,05).

Разница концентрации сперматозоидов при объеме яичка менее 10 см³ и более 15 см³ у здоровых волонтеров составляет 317% (23,15 ± 12,24 млн/мл vs. 96,54 ± 22,75 млн/мл, p ≤ 0,05). Разница концентрации сперматозоидов при объеме яичка менее 10 см³ и более 15 см³ у пациентов с нормотестостеронемией составляет 41,3% (37,90 ± 12,68 млн/мл vs. 53,54 ± 15,04 млн/мл, p ≤ 0,05). Разница концентрации сперматозоидов при объеме яичка менее 10 см³ и более 15 см³ у пациентов с варикоцеле и гипотестостеронемией составляет 87,1% (18,63 ± 6,13 млн/мл vs. 34,86 ± 13,25 млн/мл, p ≤ 0,05).

Показателем, наиболее адекватно отражающим тяжесть паренхиматозных изменений в яичке, является индекс атрофии яичка, представляющий собой отношение разности объемов правого и левого яичек к объему правого яичка, выраженное в процентах.

По мере нарастания дефицита паренхиматозной массы яичка у больных обеих групп происходит достоверное снижение концентрации сперматозоидов. Так, с увеличением показателя индекса атрофии у больных с нормотестостеронемией отмечается плавное снижение концентрации спермиев, достигающее 45% от исходного при значении индекса атрофии более 22 (26,87 ± 15,03 млн/мл vs. 48,85 ± 13,68 млн/мл, p ≤ 0,05). У больных с гипотестостеронемией нарастание дефицита паренхиматозной массы яичка сопровождается снижением концентрации спермиев на 57,5% при индексе атрофии более 22 (15,51 ± 5,13 млн/мл vs. 36,47 ± 10,77 млн/мл, p ≤ 0,05).

Демонстрируемое снижение концентрации спермиев при уменьшении объема яичка/суммарного объема яичек и повышении показателя индекса атрофии яичка обусловлено как собственно снижением массы паренхиматозной ткани яичек, вырабатывающей сперматозоиды, так и снижением концентрации тестостерона, продуцируемого яичками.

Анализ концентрации сперматозоидов в зависимости от показателя индекса атрофии яичка более нагляден – у больных с нормотестостеронемией при повышении индекса атрофии более 22 концентрация спермиев снижается в 1,8 раз, тогда как у больных с дефицитом тестостерона – в 2,4 раза. Следовательно, индекс атрофии яичка достовернее отражает тяжесть изменений в паренхиме яичек при крипторхизме в анамнезе.

Доля активно подвижных спермиев статистически достоверно выше у здоровых волонтеров по сравнению с больными при объеме яичка до 15 см³. Так, при объеме яичка менее 10 см³ доля сперматозоидов категории "а" у здоровых волонтеров в 2,2 – 2,6 раз выше, чем у подростков с крипторхизмом в анамнезе; при объеме яичка 10 – 15 см³ – доля сперматозоидов категории "а" у здоровых волонтеров выше в 1,3 – 2,2 раза; при достижении яичком объема 15 см³ и более статистически достоверных различий в подвижности спермиев у здоровых волонтеров и больных не наблюдается.

Таким образом, нарастание доли сперматозоидов с поступательным движением происходит линейно и прямо пропорционально объему яичка. При этом показатели подвижности спермиев у больных I и II основных групп различаются недостоверно, то есть подвижность спермиев не зависит от концентрации тестостерона.

С увеличением показателя индекса атрофии яичка у больных с нормотестостеронемией отмечается плавное снижение доли спермиев с поступательным движением, достигающее 49,2% от исходного при значении индекса атрофии более 22 (45,37% vs. 23,07%, p ≤ 0,05). У больных с гипотестостеронемией нарастание дефицита паренхиматозной массы яичка сопровождается снижением доли спермиев с активным поступательным движением на 47,2% при индексе атрофии более 22 (29,42% vs. 15,54%, p ≤ 0,05).

При этом доля спермиев с линейным поступательным движением у больных и дефицитом тестостерона при любом индексе атрофии достоверно ниже (в 1,2 – 1,4 раза), чем у больных с нормотестостеронемией.

Следовательно, среди больных варикоцеле можно выделить 2 группы риска по развитию инфертильности, пациентам которым, показана дополнительная (гормоностимулирующая) терапия:

– пациенты с нормотестостеронемией и ИА более 21;

– пациенты с дефицитом тестостерона и ИА более 14.

Выводы. Таким образом, у больных с крипторхизмом в анамнезе по сравнению со здоровыми волонтерами в 5 раз чаще наблюдалась гипоплазия яичек легкой и в 2-3 раза чаще гипоплазия яичек средней степени выраженности.

У больных с нормотестостеронемией повышение показателя индекса атрофии сопровождается недостоверным снижением биосинтеза тестостерона и ФСГ с повышением уровня ЛГ (до значения ИА = 22). Напротив, нарастание дефицита паренхиматозной массы яичка у больных с гипотестостеронемией приводит к повышению выработки тестостерона, ФСГ и ЛГ вплоть до значения ИА = 22, после чего вследствие истощения компенсаторных возможностей гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной системы концентрация этих гормонов достоверно снижается

Нарастание концентрации сперматозоидов по мере увеличения объема яичка отмечается как у здоровых пациентов, так и у больных с крипторхизмом в анамнезе, но темп увеличения концентрации спермиев в контрольной группе и больных крипторхизмом в анамнезе значительно различается. Так, если в контрольной группе концентрация спермиев по мере увеличения объема яичка возрастает в 4,2 раза, то у больных гипотестостеронемией – в 1,9 раз, а у больных нормотестостеронемией – всего в 1,4 раза.

Список использованной литературы:

1.Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрологии. Л.: Медицина, 1999; 431с.

2.Заезжалкин В.В., Мирский В.Е., Вишняков Н.И. Основы организации андрологической службы. СПб.: Издательство Михайлова В.А., 2000; 159с.

3.Сагалов А.В. Амбулаторно-поликлиническая андрология. М: Медицинская книга; 2003; 237с.

4.Жуковский М.А., Лебедев Н.Б., Семичева Т.В. Нарушения полового развития. М.: Медицина, 1989; 271с.

5.Кулаков В.И., Серов В.Н., Ваганов Н.Н. и соав. Руководство по планированию семьи. Москва, 1997; 297с.

6.Мирский В.Е.и соав. Детская и подростковая андрология. СПб: Питер, 2003.-224с.

7.Скрипкин Ю.К. и соав. Инфекции, передаваемые половым путем. М: МЕДпресс-информ, 2001.- 368с.

8.Пушкарь Д.Ю. и соав. Урология: основные разделы. М: МЕДпресс-информ, 2004.- 192с.

9.Goddad R.D., Cooper T.G., Nieschlag E. Epididyme et fertilitite masculine // Contracept Fertil Sex. - 1987. - Vol. 15, № 1. - Р. 107-109.

10.Fraser L.R., Harison A.P., Herod I.E. Characterization of the decapacitation factor assouciated with epididymal mouse spermatosoa // J Reprod Fert. - 1990. - Vol. 89, № 1. - Р. 135-148.