Алчинбаев М.К., Хусаинов Т.Э., Сулейменов Е.А., Мухамеджан И.Т., Нисанбаев А.О., Мами Д.Е.

НЦ урологии им. Б.У.Джарбусынова

Уродинамические и эхографические показатели хронического простатита у подростков

На фоне огромного количества работ, посвященных различным аспектам простатита у взрослых мужчин, сообщения о заболеваниях предстательной железы у подростков единичны. Согласно эпидемиологическим исследованиям, хронический простатит является весьма распространенным заболеванием у мужчин молодого и среднего возраста и часто осложняется нарушением копулятивной и генеративной функций[1,2]. Доказано, что в патогенезе хронического простатита существенное значение имеет нарушение микроциркуляции в предстательной железе и ухудшение дренирования ее ацинусов [3]. Расстройство кровотока в предстательной железе может быть не только базой развития хронического простатита, но и провоцировать его рецидивы после лечения [4]. Поэтому в последние годы некоторые авторы при обследовании больных, страдающих хроническим простатитом, стали уделять внимание и оценке кровотока в предстательной железе.

Вместе с тем у подростков до сих пор заболевания предстательной железы инфекционного и неинфекционного характера многими клиницистами ставятся под сомнение, а методы исследования ограничиваются ректальным пальцевым. Поэтому большинство подростков направляются в стационар с выраженными формами заболеваний. Эхографическая картина предстательной железы в норме и при различных патологических состояниях у подростков не изучена, ограничиваются отдельными наблюдениями.

Целью исследования - изучить состояние предстательной железы у подростков с хроническим простатитом путем эхографического и уродинамического исследования.

Материалы и методы исследования. В основу настоящего исследования положены материалы обследования и лечения 48 подростков с хроническим простатитом, находившимся на стационарном лечении в НЦ урологии им. Б.У.Джарбусынова. У 9 (39,4%) из них был выявлен хронический бактериальный простатит, а у 39 (60,6%) – хронический абактериальный простатит. Контрольную группу составили 20 здоровых подростков в возрасте от 15 до 19 лет, не страдавших хроническим простатитом. Возраст наблюдаемых нами больных хроническим простатитом при первичном обследовании и установлении диагноза колебался от 15 до 19 лет и в среднем составил 17,6±1,1 лет.

Результаты и обсуждение. Длительность заболевания хроническим простатитом до выполненного нами обследования составила от 3 месяцев до 1,2 лет и в среднем была равной 0,8±0,7 лет. При этом необходимо отметить, что не всегда больные хроническим простатитом дают правильную оценку первым симптомам болезни, а поэтому о давности заболевания у многих из них можно было судить лишь приблизительно. Вместе с тем многие больные длительно имели различные симптомы хронического простатита, однако к врачу не обращались, а поэтому и не лечились. Так, общий показатель симптоматики у больных ХБП составил 29,9 баллов, а у больных ХАП – 36,0 баллов, то есть на 6,1 баллов больше, показатель дизурии – 8,7 баллов и 13,9 баллов, то есть на 5,2 балла больше, показатель болевого синдрома – 11,3 балла и 11,6 балла (на 0,3 балла больше), а качество жизни – 9,9 балла и 10,5 балла (на 0,6 балла больше) на таблице №5.Все субъективные симптомы заболевания чаще были выявлены у больных хроническим абактериальным простатитом, чем у больных хроническим бактериальным простатитом.

Так, дизурия была выявлена у 65,1% больных ХБП, но у 88,3% больных ХАП (р<0,001), болевой синдром – у 66,0% и 81,0% соответственно (р<0,01), половые расстройства – у 43,4% и 55,2% соответственно (р<0,05), нарушение эякуляции – у 29,2% и 50,3% соответственно (р<0,001), психосоматические расстройства – у 67,9% и 98,1% соответственно (р<0,001).

Одним из показателей, характеризующих степень активности воспалительного процесса в предстательной железе, является количество лейкоцитов в эякуляте или в секрете предстательной железы. Оказалось, что у 14,7% больных хроническим абактериальным простатитом количество лейкоцитов не превышало 5 в поле зрения, у 63,2% составило от 6 до 20 лейкоцитов в поле зрения, и только у 22,1% пациентов – от 21 до 50 в поле зрения. У 20,7% больных хроническим бактериальным простатитом количество лейкоцитов в эякуляте или в секрете предстательной железы было равным 6-20 в поле зрения, у 9,4% – 21-50 в поле зрения, у 21,7% больных колебалось от 51 до 100 в поле зрения, а у 48,1% больных было более 100 в поле зрения.

У всех больных хроническим бактериальным простатитом в эякуляте или секрете предстательной железы были выделены различные микроорганизмы. Наиболее часто у больных выделяли Escherichia coli в монокультуре (у 44,3% пациентов) или в ассоциации с другими микроорганизмами (у 12,3% пациентов).

Для объективной оценки расстройств акта мочеиспускания у наблюдаемых нами больных хроническим простатитом, кроме Международной шкалы NIH-CPSI, мы использовали рекомендованную ВОЗ шкалу симптомов расстройств акта мочеиспускания IPSS, показатели урофлоуметрии, а у части больных – и комбинированное уродинамическое исследование «давление-поток». При оценке расстройств акта мочеиспускания по Международной шкале IPSS оказалось, что у больных хроническим бактериальным простатитом средний суммарный бал симптоматики был равным 13,2±2,0, тогда как у больных хроническим абактериальным простатитом – 9,9±1,7 баллов (р<0,05). Следовательно, расстройства акта мочеиспускания у больных хроническим бактериальным простатитом были более выраженными, чем у больных хроническим абактериальным простатитом, хотя и встречались у них несколько реже у 65,1% больных, чем у пациентов, страдающих хроническим абактериальным простатитом, у которых дизурия была выявлена у 88,3% больных (р<0,01). Максимальная объемная скорость мочи у больных хроническим бактериальным простатитом в среднем составила 11,4±0,7 мл/с, а у больных хроническим абактериальным простатитом – 14,2±0,9 мл/с (р<0,05), что также свидетельствует о том, что у больных хроническим бактериальным простатитом степень нарушения акта мочеиспускания была более выраженной, чем у больных хроническим абактериальным простатитом.

Всем пациентам были проведены уродинамические исследования; свободная урофлоуметрия, для записи максимальной скорости потока мочи (Qmax), и оценки на наличия стаккатного мочеиспускания (рисунок 1).

Рисунок 1 - Стакаттное мочеиспускание по данным урофлоуметрии

Как показано переменной и неровной кривой потока. Затем использовался двухходовой-люмен катетер размером 8 F, который был введен трансуретрально в течение 3 мин и определяли объем остаточной мочи. Затем катетер был использован в исследования давления потока. Во время цистометрии пациенты сидели при комнатной температуре (25 ° C) после чего вводился физиологический раствор в мочевой пузырь на 30 мл / мин контролируемым насосом. Брюшной давление измеряется с помощью 6 F баллон катетера в прямой кишке. Другие зарегистрированные переменные включали растяжимость пузыря (ВС), максимальное давление детрузора (Pdetmax) и диссенергию детрузорного-сфинктера (DSD). Анальный электрод был использован для записи электромиограммы (ЭМГ). В ходе исследования статического уретрального давления, было записано максимальное давление уретрального закрытия (MUCP).

Из таблицы видно что, все уродинамические переменные имели значительные различия (р <0,05), за исключением растяжимости мочевого пузыря (р = 0,946). Вышеуказанные показатели уродинамики показали наличие стакаттного (прерывистого) мочеиспускания и функциональной тазовой дисфункции у подростков с хроническим простатитом.

Таблица 1 - Результаты уродинамического обследования

Показатели уродинамики	Пациенты с хроническим простатитом	Контрольная группа здоровых пациентов	р
Q max-максимальная скорость потока мочи	10.7±3.7	15.0 ±4.3	0.002
Остаточная моча	7.7±4.1	3.2 ±2.6	<0.001
Максимальное давление детрузора	115.1±33.6	76.8±16.6	<0.001
Детрузорно-сфинктерная диссенргия	22	1	<0.001
Максимальное давление уретрального закрытия	176.5±45.7	86.2±28.5	<0.001

В данном исследовании, по сравнению с группой 2, в 1 группе была более высокая заболеваемость DSD, стаккато запорами, а также более высокий Pdetmax, PVR и MUCP, но ниже, Qmax, в котором указано, что у пациентов с подростковым ХП имеют дисфункцию тазового дна и высокую распространенность стаккато запоров.

ХП является симптомаческим комплексом с характерными симптомами дизурии (частота, срочность, разделенный поток и чувство остаточной мочи), а также боль или дискомфорт (тестикулярный, пенисный, скротальный, тазовый или прямой кишки). В мире не существует консенсуса в определении ХП, особенно у более молодых мужчин. В двух эпидемиологических исследованиях, исследователи использовали perineal / ejaculatory боль и боль более > 4 баллов области НИЗ-CPSI как определение простатита, в то время как в настоящем исследовании были использованы болезнь более> 3-х месяцев и коэффиценты > 1 по пунктам 1 и 2 . Более того, пациенты в группе 1 показали относительно более низкие баллы в домене боли, при этом средний показатель 4,0. Тем не менее, по сравнению с группой 2, чей коэффицент быд 0 для этого домена в целом, баллы в группе 1 было достаточно для того, чтобы они диагностированы как подростковый ХП. Во время нашей обычной клинической работы пациенты с подростковым ХП в основном жалуются на проблемы запоров, в то время как взрослые с ХП жалуются на то, что всевозможные боли вызывают наибольшее беспокоиство. НИЗ-CPSI является практическим и всеобъемлющим инструментом, которым можно измерить симптомы ХП и его влияние на повседневную жизнь пациентов.

Все наблюдаемые нами больные были подвергнуты комплексному обследованию в динамике: до лечения, после окончания терапии и спустя 6 и более месяцев после завершения лечения. Минимальный срок наблюдения за больными хроническим простатитом после завершения лечения составил 6 месяцев.

При каждом обращении проводили общий осмотр и исследовали соматическое состояние больного, изучали жалобы больных по шкале NIH-CPSI в модификации О.Б. Лрорана и А.С. Сегала (2001) и по Международной шкале IPSS, выполняли общий анализ мочи, клинический и биохимический анализ крови, проводили пальцевое исследование предстательной железы и трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы. У всех больных выполняли исследование эякулята и посев эякулята, проводили урофлоуметрию, определяли уровень простатического специфического антигена и у части больных проводили комбинированное уродинамическое исследование «давление-поток», у всех больных выполняли трансректальное ультразвуковое исследование, изучали кровоток в предстательной железе на основании цветной допплерографии и эхоструктуру предстательной железы.

Как при первичном, так и при контрольных исследованиях вместе с больными заполняли карту Международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы IPSS и вопросник NIH-CPSI в модификации О.Б. Лорана и А.С. Сегала, 2001. Динамика симптомов клинического простатита по шкале IPSS и вопросника NIH-CPSI была принята нами в качестве первичного критерия эффективности проводимого лечения, а вторичными критериями были лабораторные данные, изменения спермограммы, данные урофлоуметрии (в том числе и комплексного уродинамического исследования «давление-поток»), состояние микроциркуляции в предстательной железе на основании цветной допплерографии.

У здоровых подростков пиковая систолическая скорость кровотока в артериях колебалась от 9,49 см/с до 14,07 см/с и в среднем составила 12,38±0,91 см/с, линейная скорость кровотока в венах – от 4,42 см/с до 5,83 см/с и в среднем составила 4,98±0,35 см/с. Индекс резистентности артерий в норме колебался от 0,57 до 0,68 и в среднем составил 0,64±0,07 усл. ед., плотность сосудистого сплетения у здоровых мужчин колебалась от 1,89 сосуд/см² до 2,32 сосуд/см² и в среднем составила 2,15±0,26 сосуд/см², а объемный кровоток колебался от 0,027 л/мин до 0,033 л/мин и в среднем составил 0,031±0,005 л/мин.

При изучении состояния микроциркуляции в предстательной железе при первичном обследовании больных хроническим простатитом оказалось, что до лечения кровоток в предстательной железе был нарушен как у больных хроническим бактериальным простатитом, так и у пациентов, страдающих хроническим абактериальным простатитом. Так, пиковая систолическая скорость кровотока в артериях была снижена до 9,24±0,49 см/с у больных ХБП (р₁<0,01) и до 8,65±0,35 см/с у больных ХАП (р₂<0,01), тогда как этот показатель у здоровых мужчин был равным 12,38±0,91 см/с. Линейная скорость кровотока в венах была снижена до 3,63±0,12 см/с у больных ХБП (р₁<0,01) и до 3,27±0,14 см/с у больных ХАП (р₂<0,01), а у здоровых мужчин составила 4,98±0,35 см/с. Средняя линейная скорость кровотока в сосудах предстательной железы у больных ХБП до лечения составила 6,41±0,26 см/с (р₁<0,05), у больных ХАП – 6,03±0,31 см/с (р₂<0,01), а у здоровых мужчин – 8,07±0,57 см/с. Индекс резистентности соответственно составил 0,73±0,04 усл. ед. (р₁<0,05), 0,82±0,05 усл. ед. (р₂<0,05) и 0,64±0,07 усл. ед.; пульсационный индекс – 1,19±0,09 усл. ед. (р₁<0,05), 1,25±0,07 усл. ед. (р₂<0,01) и 1,02±0,05 усл. ед. Диастолическая скорость кровотока у больных ХБП была снижена до 3,04±0,51 см/с (р₁<0,01), у больных ХАП – до 2,47±0,33 см/с (р₂<0,01), а у здоровых мужчин составила 4,26±0,46 см/с. Плотность сосудистого сплетения у больных ХБП была снижена до 1,29±0,16 сосуд/см² (р₁<0,01), у больных ХАП – до 1,09±0,08 сосуд/см² (р₂<0,01), тогда как у мужчин контрольной группы составила 2,15±0,26 сосуд/см². Объемный кровоток в предстательной железе у больных ХБП был снижен до 0,018±0,003 л/мин (р₁<0,001), у больных ХАП – до 0,011±0,002 л/мин (р₂<0,001), а у здоровых мужчин составил 0,031±0,005 л/мин.

Все это свидетельствовало о наличии выраженных нарушений кровообращения в предстательной железе у больных хроническим простатитом. От артерий здоровых подростков артерии пациентов, страдающих хроническим простатитом, отличались более высокой резистентностью (0,73-0,82 усл. ед.), тогда как у здоровых этот показатель составил 0,64 усл. ед., а, следовательно, большей ригидностью и меньшей эластичностью стенок. Объемный кровоток в предстательной железе у больных хроническим простатитом был уменьшен в 1,7-2,7 раза (0,018-0,011 л/мин) по сравнению со здоровыми (0,031 л/мин). У больных хроническим простатитом скорость кровотока в артериях предстательной железы была снижена в 1,5-1,3 раза (до 8,65-9,24 см/с) по сравнению со здоровыми (12,38 см/с), а в венах – в 1,6-1,4 раза (до 3,27-3,63 см/с) по сравнению с мужчинами контрольной группы (4,98 см/с). У больных хроническим простатитом увеличивается до 1,19-1,25 усл. ед. пульсационный индекс в сосудах предстательной железы, тогда как у здоровых мужчин он был равным 1,02 усл. ед.

Таблица 2 - Показатели гемодинамики по данным УЗДГ при хроническом простатите

Показатели гемодинамики	Больные с хроническим простатитом	Контрольная группа здоровых пациентов
Пиковая систолическая скорость в артериях(см/с)	8,96±0,51	12,38±0,91 см/с *
Линейная скорость кровотока в венах(см/с)	3,55±0,19	4,98±0,35 см/с *
Индекс резистентности сосудов предстательной железы (усл. ед)	0,75±0,06	0,64±0,07 усл. Ед. *
Плотность сосудистого сплетения (сосуд/см2)	1,27±0,23	2,15±0,26 сосуд/см2 *
Примечание - * достоверные различия между группами, р<0,05

При этом необходимо отметить, что нарушение микроциркуляции в предстательной железе у больных хроническим абактериальным простатитом было выражено более существенно, чем у больных хроническим бактериальным простатитом. Так, скорость кровотока в артериях предстательной железы у больных хроническим абактериальным простатитом была снижена до 8,65±0,35 см/с, а у больных хроническим бактериальным простатитом – до 9,24±0,49 см/с, скорость кровотока в венах – до 3,27±0,14 и 3,63±0,12 см/с, объемный кровоток в предстательной железе – до 0,011±0,002 л/мин и 0,018±0,003 л/мин и т.д. Это вполне понятно, так как основным патогенетическим фактором развития хронического абактериального простатита является именно нарушение микроциркуляции в предстательной железе.

Выводы. У большинства подростков с хроническим простатитом до лечения имеет место существенное нарушение локального кровообращения в предстательной железе, характеризующееся снижением пиковой систолической скорости кровотока в артериях и линейной скорости кровотока в венах, уменьшением плотности сосудистого сплетения, снижением объемного кровотока в этом органе, повышением индекса резистентности сосудов предстательной железы и пульсационного индекса.

Пациенты с подростковым хроническим простатитом имеют дисфункцию тазового дна, и другие уродинамические изменения такие как- стаккатное мочеиспускание, DSD, снижение Qmax и увеличения Pdetmax и MUCP. Многие симптомы подросткового ХП возникают из-за тазовой дисфункции.

Список использованной литературы:

1 Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. Л.: Медицина, 1999; 431с.

2 Заезжалкин В.В., Мирский В.Е., Вишняков Н.И. Основы организации андрологической службы. СПб.: Издательство Михайлова В.А., 2000; 159с.

3 Сагалов А.В. Амбулаторно-поликлиническая андрология. М: Медицинская книга; 2003; 237с.

4 Жуковский М.А., Лебедев Н.Б., Семичева Т.В. Нарушения полового развития. М.: Медицина, 1989; 271с.

5 Кулаков В.И., Серов В.Н., Ваганов Н.Н. и соав. Руководство по планированию семьи. Москва, 1997; 297с.

6 Мирский В.Е.и соав. Детская и подростковая андрология. СПб: Питер, 2003.-224с.

7 Скрипкин Ю.К. и соав. Инфекции, передаваемые половым путем. М: МЕДпресс-информ, 2001.- 368с.

8 Пушкарь Д.Ю. и соав. Урология: основные разделы. М: МЕДпресс-информ, 2004.- 192с.

9 Божедомов В.А., Лоран О.Б., Сухих Г.Т. Этиология и патогенез мужского аутоиммунного бесплодия // Андрология и генитальная хирургия. - 2001. - № 2. - С. 78-87.

10 Krieger JN, Riley DE, Cheah PY et al. Epidemiology of prostatitis: new evidence for a world-wide problem // World J Urol. - 2003. - Vol. 21. - Р. 70-74.

11 Krieger JN, Ross SO, Riley DE. Chronic prostatitis: epidemiology and role of infection // Urology. - 2002. - Vol. 60 (6 Suppl.). - Р. 8-12.