ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ СУБИНГВИНАЛЬНОГО МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Оценка результатов субингвинального микрохирургического

Кусымжанов С.М, Кабдолдин К.Н., Токтабаянов Б.Г.,

Буйрашев А.К., Абдиев Г.С.

В последние годы значительно увеличился интерес к проблеме бесплодного брака, частота которого по данным ВОЗ (1993, 2000) составляет 15-20%. До половины случаев бесплодного брака (30-50%) обусловлены «мужским фактором» инфертильности [Howards S., 1995; Nagler H., 1997].

Среди факторов, играющих роль в развитии мужской инфертильности, значительное место отводится варикозному расширению сосудов семенного канатика [Евдокимов В. В. и соавт., 2001; Кондаков В. Т. и соавт., 2000]. История пристального интереса к изучению варикоцеле насчитывает несколько веков, между тем, несмотря на накопленный багаж знаний, общепринятых рекомендаций по ведению пациентов с варикоцеле не выработано до сих пор.

Не существует четких показаний к выбору методики и сроков проведения хирургического лечения, то есть четких критериев, объективизирующих выбор метода лечения.

История лечения варикозного расширения вен семенного канатика характеризуется постоянным поиском более рационального оперативного метода, позволяющего снизить количество рецидивов заболевания. На сегодняшний день предложено свыше 100 способов хирургического лечения варикоцеле [Топка Э. Г., 1993]. Наибольшее распространение в практике урологов нашли операции Иванисевича и Паломо, направлены на прерывание венозного рефлюкса путем перевязки или резекции патологически измененных вен.

Следует заметить, что обе методики эффективны только при первом типе венозного рефлюкса по классификации Coolsaet и абсолютно не применимы при втором и третьем типе. На этом фоне особое место занимает микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия по методике Marmar.

Методика Marmar (1985, 1994) заключается в микродиссекции элементов семенного канатика из субингвинального доступа с лигированием расширенных вен. Использование микроскопии улучшает возможность идентификации и сохранения лимфатических сосудов [Marmar J. et all, 1994]. Эта методика практически полностью устранила риск развития гидроцеле в послеоперационном периоде [Hopps C. et all, 2003; O'Brien J. et all, 2004], а количество рецидивов составило 0,82% [Marmar J. et all, 1994].

Адекватная профилактика бесплодия, улучшение результатов хирургического лечения больных варикоцеле, а в конечном итоге и снижение количества бесплодных браков могут быть достигнуты только при индивидуальном и дифференцированном подходе к лечению этих пациентов и своевременном определении показаний к операции.

Решение этой задачи базируется на выявлении маркера функционального состояния паренхимы тестикул, доступного для скрининга, не требующего для своего определения дорогостоящей аппаратуры и инвазивных методик обследования.

С этой целью нами выполнен сравнительный анализ характеристик размеров тестикул и паренхиматозной гемодинамики яичек у детей и подростков с разными степенью варикоцеле

Цель исследования.

Целью настоящей работы является выработка дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у детей и подростков с варикозным расширением вен семенного канатика на основании изучения состояния обьема яичек и размеров.

Задачи исследования.

1. Изучить размеры тестикул и обьемы яичек у детей и подростков с варикоцеле и условно здоровых подростков.

2. Провести сравнительный анализ, размеров тестикул и обьемом яичек у подростков с разными степенью варикоцеле.

3. Исследовать динамику размеров тестикул и органного кровотока в яичках у детей и подростков с варикоцеле после выполнения субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии.

4. Уточнить показания к варикоцелэктомии у детей и подростков в зависимости от размеров тестикул.

Материалы и методы.

В основу работы положены клинические наблюдения над 104 детей и подростками, которые проходили обследование и оперативное лечение по поводу варикоцеле В НЦ урологии им Б.У. Джарбусынова с 2005 года по 2011 год.

Больные были распределены на две группы в зависимости от тактики ведения (табл

Таблица 1

Распределение больных по группам

Группа

Количество больных

абс.

относ.(%)

Группа I – микрохирургическая варикоцелэктомия по Marmar

49,04

Группа II – выжидательная тактика

50,96

Всего

104

100

В I группу вошли подростки, имеющие болевой синдром, или индекс атрофии левого яичка более 8 (51 человек).

Во II группу включены подростки без болевого синдрома, с индексом атрофии левого яичка 8 и ниже (53 человека).

Контрольную группу (46 человек) составили подростки без варикоцеле и других заболеваний органов мошонки, проходившие обследование по поводу соматической патологии.

По возрастному составу, характеру сопутствующей патологии I и II группы были идентичны (табл. 2 и 3).

. Распределение больных основной группы по возрасту представлено в таблице 2

Таблица 2

Возраст пациентов основной группы

Возраст

Количество больных, абс

Количество больных, %

13 лет

9,61

14 лет

18,27

15 лет

35,58

Всего

104

100

Подавляющее большинство подростков (82,7%) обратилось за медицинской помощью в возрасте 14 – 15 лет. Это обусловлено как значительным усилением кровообращения органов мошонки вследствие полового созревания, так и активным выявлением варикоцеле при профилактических осмотрах

Всем подросткам было выполнено комплексное обследование с исследованием гемодинамики яичек и определением степени варикоцеле при поступлении. По степени выраженности варикозного расширения вен семенного канатика больные распределились следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Степень варикоцеле

Степень

варикоцеле

I группа

II группа

Всего

абс.

отн.

абс.

отн.

абс.

отн.

I степень

1,96

30,19

16,35

II степень

86,28

62,26

74,04

III степень

11,76

7,55

9,61

Всего

100

104

100

Большинство пациентов имели варикоцеле II степени – 86,28% (44 подростка) в I группе и 62,26% (33 подростка) во II группе. Варикоцеле I степени намного чаще встречалось у пациентов II группы - 30,19% (16 больных) во II группе против 1,96% (1 больной) в I группе, тогда как варикоцеле III степени в большем проценте случаев было выявлено у подростков I группы – 11,76% (6 больных) в I группе и 7,55% (4 больных) во II группе.

Для операции Marmar использовали набор микрохирургических инструментов и операционный микроскоп ОРМ 241F (кратность 4 – 35).

Результаты исследования.

При помощи ультразвукового исследования изучены размеры тестикул у детей и подростков в зависимости от степени варикоцеле. Показатели исходного среднего объема тестикул подростков в зависимости от степени выраженности варикоцеле представлены в таблице 4.

Таблица 4

Объем яичек в зависимости от степени выраженности варикоцеле

Степень варикоцеле	I группа (n = 51)		II группа (n = 53)		Контрольная группа (n = 46)
Степень варикоцеле	V левого яичка (см³)	V правого яичка (см³)	V левого яичка (см³)	V правого яичка (см³)	V левого яичка (см³)	V правого яичка (см³)
I степень	---	---	10,12±2,75¹	10,36±2,77²	12,50 ± 3,58¹	12,62 ± 3,62²
II степень	9,98±3,05¹	10,79±3,23²	10,95±3,42	11,45±3,53
III степень	10,49±3,06	11,81±2,68	10,96±2,20	10,35±2,09

¹p < 0.05; ²p < 0.05

Независимо от степени выраженности варикоцеле достоверных отличий объема тестикул между подростками I и II групп не выявлено.

Анализ данных, представленных в таблицах 3 и 4, лишний раз подтверждает, что при левостороннем варикоцеле имеет место гипотрофия как левого, так и правого яичка.

Однако отсутствие статистически достоверных различий объема тестикул при различной степени выраженности не

позволяет использовать этот показатель в качестве скрининг-маркера. Вместе с тем, показатель объема тестикул можно довольно успешно использовать в качестве одного из параметров динамического наблюдения как при выжидательной тактике, так и в послеоперационном периоде.

В рекомендациях Европейской Ассоциации урологов одним из показаний к варикоцелэктомии у подростков указана потеря 20% и более паренхиматозной массы левого яичка по сравнению с правым. Мы считаем, что для сохранения фертильности достаточно важно зафиксировать изменения в яичке на более ранних этапах, не дожидаясь развития выраженной гипотрофии яичка.

С этой целью мы использовали «индекс атрофии левого яичка», представляющий собой отношение разности объемов правого и левого яичек к объему правого яичка, выраженное в процентах:

V прав – V лев V лев

ИА = ----------------------- х 100%, или ИА = (1 - -------------) х 100%

V прав V прав

где ИА – индекс атрофии левого яичка, V прав – объем правого яичка, V лев –объем левого яичка.

В результате предшествующего пилотного исследования, выполненного нами на

29 подростках с варикоцеле, было получено пограничное значение индекса атрофии левого яичка, равное 8. У 12 подростков с варикоцеле, имевших индекс атрофии тестикул 8 и менее, характеристики паренхиматозного кровотока в яичках не превышали среднеквадратичного отклонения от показателей контрольных больных. Напротив, у 17 подростков с варикоцеле и индексом атрофии левого яичка более 8 было отмечено статистически достоверное (p ≤ 0,05)

ухудшение характеристик тестикулярной гемодинамики.

На основании индивидуального индекса атрофии левого яичка, наличия болевого синдрома подростки с варикоцеле были распределены на 2 группы.

В I группу вошли подростки, имеющие болевой синдром, или индекс атрофии левого яичка более 8 (51 человек).

Во II группу включены подростки без болевого синдрома, с индексом атрофии левого яичка 8 и ниже (53 человека).

Распределение подростков в зависимости от показателя индекса атрофии левого

яичка представлено в таблице 5.

Таблица 5

Исходный индекс атрофии левого яичка

Индекс атрофии левого яичка	I группа (n = 51)		II группа (n = 53)		Контрольная группа (n = 46)
Индекс атрофии левого яичка	Количество больных	%	Количество больных	%	Количество больных	%
< 8	28	54,9	53	100	46	100
≥ 8	23	45,1	0	0	0	0
Всего	51	100	53	100	46	100

Показатели исходного среднего индекса атрофии по группам в зависимости от степени выраженности варикоцеле представлены в таблице 6.

Таблица 6

Исходный индекс атрофии левого яичка в зависимости от степени выраженности варикоцеле

Степень варикоцеле

I группа

(n = 51)

II группа

(n = 53)

Контрольная группа

(n = 46)

I степень

----

2,39 ± 1,38

0,93 ± 0,03 p < 0.05

II степень

7,58 ± 2,44

4,43 ± 1,99

p < 0.05

III степень

12,01 ± 6,72

p < 0.05

5,52 ± 0,91

p < 0.05

Индекс атрофии левого яичка коррелирует со степенью тяжести варикоцеле –

статистически достоверно нарастает с повышением степени выраженности варикозного расширения вен семенного канатика, то есть прямо пропорционален тяжести паренхиматозных изменений в яичке. Эта корреляция наблюдается у подростков как I, так и II группы.

Таким образом, индекс атрофии левого яичка является более точным маркером состояния паренхимы тестикул при варикоцеле, чем объем яичек и, в отличие от последнего, с высокой достоверностью коррелирует со степенью выраженности варикоцеле.

Определение индекс атрофии левого яичка является обязательным при консервативном ведении подростков с варикоцеле.

Консервативное ведение варикоцеле у подростков сопровождается нарастающим ухудшением показателей паренхиматозной гемодинамики яичек и возможно только при значении индекса атрофии тестикул меньше 8

Индекс атрофии левого яичка у подростка 8 и более является показанием варикоцелэктомии даже при отсутствии болевого синдрома или изменений паренхиматозной гемодинамики.

Список использованной литературы

1. Варикоцеле: противоречия проблемы // Урология. – 2009. – №6. – С.66-72 (Коган М.И., Афоко А.А., Тампуори Д., Асанти-Асмани А., Пипченко О.И.)

2. Кадыров З.А., Мингболатов Ф.Ш. Сравнительный анализ оперативного лечения варикоцеле // Андрология и генит. хирургия. 2005. № 5. С. 12-21.

3. Скитотомиди В.Л. Лечение секреторного мужского бесплодия: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 1989. 22 c.

4. Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф., Михайличенко В.В. Варикоцеле как одна из причин морфофункциональных изменений в яичке при стерильности у мужчин. Учебное пособие для врачей-курсантов. Л. 1983. 25 с.

5. Ракова Н.Г., Липатова Н.А., Евдокимов В.В. Комплексное исследование эякулята в диагностике заболеваний мужской репродуктивной системы // Андрология и генит. xирургия. 2006. № 1. C. 43-48.

6. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле. М. Трансдорнаука. 2001. 165 с.

7. Люлько А.В., Асимов А.С. Варикозное расширение вен семенного канатика. Киев. 1985. 68 c.

8. Лавин Н. Эндокринология. М. Практика. 1999. 480 c.

Тұжырым:

Балалар мен жасөспірімдерде варикоцелені субингвинальді микрохирургиялық емдеу қортындыларын бағалау.

Осылайша, варикоцеледе сол аталық бездің атрофия индексінің толық, дәл анықтайтын маркері аталық без көлемі емес, тестикулдың паренхима жағдайы болып табылады және ол варикоцеле айқындылық дәрежесі арасында анық байланыстылығын аңғартады.

Жас өспірімдерде варикоцелені консервативті жүргізуде сол аталық бездің атрофия индексін анықтау міндетті болып табылады.

Жас өспірімдерде варикоцелені консервативті жүргізуде аталық бездің паринхиматозды гемодинамикасының нашарлау көрсеткіші болып табылады және ол сол аталық бездің атрофия индексі 8-ден төмен болғанда байқалады.

Сол аталық бездің атрофия индексі 8-ден төмен болғанда паринхиматозды гемодинамика өзгерістері немесе ауру синдромы болған жағдайда да варикоцелэктомия көрсеткіші болады.

Conclusion:

ASSESSMENT OF RESULTS OF SUBINGVINALNOGO OF MICROSURGICAL TREATMENT TO VARICOCELE AT CHILDREN AND TEENAGERS

Thus, the index of an atrophy of the left small egg is more exact marker of a condition of a parenchyma of testicles at varicocele, than the volume of small eggs and, unlike the last, with high reliability correlates with expressiveness degree varicocele.

Definition an index of an atrophy of the left small egg is obligatory at conservative maintaining teenagers with varicocele.

Conservative maintaining varicocele at teenagers is accompanied by accruing deterioration of indicators of parenchymatous haemodynamics of small eggs and it is possible only at value of an index of an atrophy of testicles less than 8

The index of an atrophy of the left small egg at the teenager 8 and more is the varicocelektomiya indication even in the absence of a pain syndrome or changes of parenchymatous haemodynamics.