Медицина / 7. Клиническая медицина
Ельчанинова Т. И., Ситало С. Г.
ГУ
«Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины»
Применение
основных положений доказательной медицины при изучении клинической лабораторной
диагностики.
Доказательная медицина (англ. Evidence – based
medicine – медицина, основанная на доказательствах) – это
раздел медицины, основанный на доказательствах, который допускает поиск,
сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для
использования в интересах пациентов.
В большинстве развитых стран Европы
введены общепринятые правила проведения клинических исследований, таких как
стандарт GCP (Good Clinical Practice
«Хорошая клиническая практика»), и выполнение лабораторных исследований
(стандарт GLP – Good Laboratory Practice).
Учебный план по подготовке интернов по
специальности «Лабораторная диагностика»ориентирован на изучение патогенеза
развития заболеваний на основе биохимических, анатомических, физиологических и
других фундаментальных наук.
При подготовке интернов по клинической
лабораторной диагностике следует учесть, что эта специальность многогранна, она
включает в себя гематологические, биохимические, общеклинические,
цитологические, иммунологические и др. исследования.
В становлении специалиста большое значение
имеют клинические и общеклинические дисциплины, которые создают
патогенетическую базу для постановки лабораторного диагноза, а также смежные
лабораторные субдисциплины, поскольку обследование больного носит комплексный
характер (таблица 1).
Таблица 1.
Зависимость клинической
лабораторной диагностики от медицинских и немедицинских дисциплин (наук).
|
Биология |
|
Биохимия |
|
Генетика |
|
Кибернетика |
|
Физика |
|
Цитология и др. |
Общебиологические дисциплины
Общемедицинские дисциплины
|
Нормальная и патологическая анатомия |
|
Нормальная и патологическая физиология |
|
Гистология и др. |
Независимо от узкой
специализации врача он должен знать патогенез заболеваний, чтобы осмыслить и
прокомментировать результаты исследований. В диагностическом процессе должны
сопоставляться результаты различных видов лабораторных анализов
(гематологических, биохимических, цитологических, иммунологических и др.).
В настоящее время
деятельность КДЛ подвергается большим изменениям, ориентированная на
совершенствование качества результатов анализов. Эти изменения одновременно
являются и революционными и эволюционными. Эволюция качества включает
непрерывное улучшение за счет применения лучших методов, лучшего оборудования и
совершенствования рутинных методик. Революция в вопросах качества – это
радикальное изменение принципов, которое реализуется путем внедрения положений GLP, базирующихся на доказательной медицине.
В настоящее время
определение понятия «доказательная медицина» включает:
- сбор, интерпретацию и
интеграцию надежных клинических данных, полученных в результате проведения
исследований;
- гарантирование
наиболее эффективного, безопасного и
экономичнского лечения, основанного на самых надежных из доступных
доказательств;
- технологию поиска,
анализа, обобщения и применения медицинской информации, позволяющую принимать
оптимальные клинические решения;
- процесс непрерывного
самоуправляемого обучения, позволяющий интегрировать наиболее надежные из
существующих доказательств с индивидуальным опытом;
- новую парадигму
клинической медицины, отличающуюся от прежней меньшим воздействием
субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии и требующую от
врача критической оценки мнений различных экспертов и результатов клинических
исследований;
- сознательное и
адекватное использование лучших доказанных результатов клинических исследований
в обследовании конкретного пациента.
В экономически развитых
странах прилагаются огромные усилия и выделяются значительные средства для
внедрения принципов доказательной медицины в систему здравоохранения.
Доказательная медицина в
отношении клинической практики – это новый подход, направление или технология
сбора, анализа, получения, обобщения и интерпретации информации о методах
обследования и лечения пациента. Что касается непосредственно проведения
лабораторных исследований доказательная медицина – это неукоснительное
соблюдение требований международных и отечественных стандартов, которые
содержат научно обоснованные оптимальные критерии выполнения технологических
операций производства анализов (таблица 2).
Таблица 2.
Этапы
медицинского технологического процесса производства клинических лабораторных
исследований.
|
Лечащий врач |
|
Преаналитический этап |
|
Постаналитический этап |
|
Заявка на исследования |
|
|
|
1. Клиническая оценка результатов. 2. Диагностическая эффективность. 3. Влияние результатов на качество оказания медицинской помощи. |
|
Аналитический этап Передача результатов исследований. Написание заключений по результатам исследований. Обработка полученных результатов. Выполнение исследований. Внутрилабораторный контроль качества. Калибровка анализаторов. Подготовка анализаторов, реактивов, калибраторов к исследованиям. |
|
Медицинская сестра |
|
Извещение лаборатории 1. Спецификация 2. Рабочие листы для взятия и сбора биологического материала. |
|
Технологическая операция
подготовки к исследованиям. |
|
Технологическая операция взятия и сбора материала 1. Идентификация материала. 2. Идентификация контейнера. 3. Методика взятия (сбора). 4. Сообщение о взятии
(сборе).
|
|
Технологический процесс приема и подготовки материала к исследованиям. 1. Проверка заявок и проб. 2. Центрифугирование. 3.Приготовление и окраска мазков. 4. Перенос материала в рабочие пробирки. 5. Распределение. |
|
Технологическая операция доставки биоматериала. 1. Условия. 2. Время. |
Результат – это
качественная лабораторная информация, способная влиять на качество оказания
медицинской помощи пациенту. На современном этапе развития клинической медицины
клиническая лабораторная диагностика играет все большую роль. Согласно данным
ВОЗ:
- удельный вес
лабораторных исследований составляет 75 – 90 % от общего числа различных видов
исследований, проводимых больному в лечебных учреждениях;
- в 60 – 70 %
клинических случаев правильный диагноз пациенту врачи устанавливают на
основании результатов лабораторных исследований;
- более 70 % врачебных
решений принимается на основании полученных результатов лабораторных
исследований;
- в 65 % случаев
результатов лабораторных исследований, выполненных по неотложным показаниям, приводят
к коренному изменению терапии, что позволяет спасти жизни пациентов.
В связи с этим
деятельность клинико – диагностических лабораторий (КДЛ) рассматривается в
качестве важнейшей интегральной составляющей оказания пациенту качественной
медицинской помощи в развитых странах мира.
Главный постулат
доказательной медицины состоит в
том, что каждое клиническое решение или выполнение определенной технологической
операции при производстве лабораторных анализов должно базироваться на строго
доказанных научных фактах. Он получил название «evidence – based
medicine» (медицина, основанная на фактах). Главная цель внедрения принципов доказательной медицины в клиническую
практику – оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения
безопасности и эффективности. Применительно к клинической лабораторной
диагностике это обозначает использование объективных научно обоснованных
критериев на всех этапах выполнения анализа:
- на преаналитическом
(выбор оптимального лабораторного теста, соблюдение правил взятия
биологического материала и доставка его в лабораторию);
- на аналитическом
(выполнение методики в соответствии с требованиями международных и
отечественных стандартов);
- на постаналитическом
(правильная оценка и эффективное использование результатов исследований для
оказания пациенту качественной медицинской помощи).
Критериями оценки
влияния результатов анализов на улучшение качества оказания медицинской помощи
пациентам с позиции доказательной медицины являются следующие показатели:
- уменьшение числа осложнений
при лечении пациента;
- сокращение срока
пребывания пациента в стационаре, отделении интенсивной терапии;
- сокращение
летальности в результате использования показателей лабораторных тестов;
- сокращение койко –
дня для пациентов, которым проводились те или иные лабораторные тесты;
- уменьшение числа
повторных поступлений в стационар;
- увеличение
продолжительности жизни.
Работа специалистов
лаборатории может оказаться бесплодной при неправильно составленной заявке на
исследование, при нарушении правил взятия крови, ошибках, допущенных при
транспортировке биоматериала в лабораторию.
Литература:
1.
Медична освіта у світі та в Україні
/ [Ю. В. Поляченко, В. Г. Передерій, О. П. Волос овець та ін.]. – К. : Книга
плюс, 2005. – 384 с.
2.
В. В. Лазоришинець та ін. «Подальші шляхи розвитку вищої медичної освіти
України» // Медична освіта. – 2010. - № 2. – С. 10 – 18
3.
Л. М. Маланчук та ін. «Використання засад доказової медицини при вивченні
питань застосування оральних контрацептивів» // Медична освіта. – 2012. - № 1.
– С. 93 – 96