Медицина / 7. Клиническая медицина.

Стаханов К.О.

асистент кафедри психіатрії, наркології, психології та соціальної допомоги Одеського національного медичного університету

Сучасні підходи до лікування пацієнтів з шизофренією

Шизофренія це одне з найбільш частих психічних захворювань, що характеризується поступово наростаючими змінами сприйняття, мислення, соціальної активності, мови, почуттів і мотивацій [1, 2, 6, 18]. Незважаючи на проведені дослідження в області шизофренії, цей розлад є дуже витратним щодо вартості лікування, втрати працездатності та громадських витрат на хворих, а проблеми соціальної адаптації та реабілітації цих осіб залишаються далекими від вирішення.

Систематика форм шизофренії, заснована на розходженнях ступеня прогредієнтності хвороби, обліку її синдромальних картин і особливостей розвитку, обумовлює необхідність диференційованого підходу до вирішення питань лікування [1, 4, 18, 21]. Загальні принципи лікарської терапії шизофренії визначаються наступним: шизофренія розглядається як патобіологічний процес, при якому передбачається єдність патогенезу, психопатологічних проявів і форм перебігу, що визначає використання в першу чергу біологічних методів лікування, в тому числі лікарських; при виборі того чи іншого методу раціональної терапії шизофренії необхідно керуватися знаннями про спрямованість психотропної дії конкретного препарату і особливостями вікової та індивідуальної чутливості пацієнта до даного лікарського впливу [5, 17].

При визначенні клінічних показань до призначення психофармакологічних методів лікування шизофренії в кожному конкретному випадку необхідний облік ряду показників, в тому числі психопатологічних симптомів і синдромів, що визначають психічний стан хворого, клінічного діагнозу, форми і стадії захворювання (хронічний стан, екзацербація, фаза, напад, ремісія), особливостей його перебігу, темпу розвитку і ступеня генералізації і тяжкості психопатологічних розладів, ступеня наростання негативних змін [3, 5]. Для забезпечення терапевтичного ефекту обов’язково дотримання також принципу динамічного підходу до лікування шизофренії, який передбачає зміну терапевтичної тактики відповідно до зміни стану хворого. Оптимальним є комплексний підхід до лікування з одночасним використанням препаратів різної клінічної дії в поєднанні з нелікарським методами (в тому числі психотерапією) [6, 20].

Розрізняють активну терапію, коли купуються прояви хвороби в період її маніфестації, нападу, екзацербації симптомів; підтримуючу терапію, спрямовану на збереження досягнутого поліпшення і стабілізацію стану; профілактичну терапію, метою якої є попередження рецидивів хвороби і подовження ремісії [8, 11].

Найбільш поширений біологічний метод лікування шизофренії – психофармакотерапія. Але поряд з нею інколи використовується інсулінокоматозна або електросудомна (ЕСТ) терапія [21].

Сучасний етап лікування шизофренії характеризується наявністю великої кількості психофармакологічних засобів і постійним впровадженням нових активних засобів (особливо атипових антипсихотичних препаратів), в тому числі з пролонгованою дією, що дозволяє удосконалювати лікування, забезпечуючи диференційоване призначення лікарських методів і подолання терапевтичної резистентності до лікарських засобів (останнє в психіатрії є дуже актуальним завданням) [5, 7, 10].

Злоякісна шизофренія з безперервним перебігом є найбільш резистентною до будь-якого терапевтичного впливу, тому при виробленні тактики лікування основні зусилля слід спрямовувати на зменшення психотичних розладів, їх дезактуалізацію, редукцію на максимально можливому рівні і досягнення терапевтичної ремісії до позалікарняного поліпшення з резидуальними розладами, адаптацією до проживання в домашніх умовах [7, 8, 21].

При виборі психотропних засобів для впливу на поліморфну і важку кататоно-гебефренну, кататоно-галюцинаторну і кататоно-галюцинаторно-параноїдну симптоматику, характерну для злоякістно-прогредієнтної шизофренії, кращі препарати з потужною антипсихотичною властивістю і здатністю впливати на так звані негативні зміни (порушення мислення, абулічні розлади, симптоми емоційного нівелювання), а також надають швидку дію при купуванні гострого психотичного стану і психомоторного збудження [6, 12, 13, 21]. Однак завжди слід мати на увазі, що при тривалому застосуванні антипсихотиків, особливо у високих дозах, і під впливом вікового фактора (юнацький вік) у хворих на злоякісну шизофренію можна знайти підвищену чутливість до зазначених засобів і часто розвиваються важкі побічні ефекти, аж до пізньої дискінезії [15, 16, 19]. У комплексі з психофармакотерапією іноді використовується також інсулінокоматозна терапія. Крім того, застосовують методи гемосорбції та плазмофарез. Це важливо при побічних явищах по типу важкої нейролепсії. Для підвищення ефективності антипсихотичної терапії показано призначення солей літію, карбамазепіну, а при переважанні дифектної симптоматики – пімозиду, блокаторів кальцієвих каналів (верапамілу та ін.) [17, 19].

Досягнуті результати лікування на етапі підтримуючої і превентивної терапії у таких хворих можуть підкріплюватися приєднанням елементарної трудотерапії в домашніх умовах, стаціонарі або в лікувально-трудових майстернях (для збереження трудових навичок) [7, 9].

При параноїдній шизофренії основним методом лікування також є психофармакотерапія, але вибір лікарських засобів і способів їх застосування в більшій мірі залежить від форми перебігу захворювання, безперервної або нападоподібної, і від стадії хвороби, які визначають відмінності в психопатологічних проявах хвороби [8, 10, 13].

При безперервному перебігу параноїдної шизофренії, яка характеризується вираженою інертністю клінічної картини з відносно мономорфмними психопатологічними проявами, терапевтичний ефект настає тільки після тривалого безперервного лікування [2, 6, 15].

При формуванні терапевтичної ремісії зі зниженням актуальності і редукцією маячних і галюцинаторних розладів, ознаках хронифікації і стабілізації стану на досягнутому рівні необхідно продовжувати підтримуючу терапію антипсихотиками в амбулаторних умовах в більш низьких дозах, які підбираються ще під час стаціонарного лікування [7, 9, 14]. Система тривалої підтримуючої терапії таких хворих повинна передбачати їх лікування не менше 1-2 років після першого загострення і до 4-5 років після неодноразових рецидивів. Оскільки в цих випадках переслідується мета не тільки стабілізувати стан хворого, але і попередити повторні рецидиви захворювання, то на цьому етапі особливу роль набуває лікування пролонгованими формами високоефективних антипсихотиків (галоперидол, клопіксол, модитен-депо та ін.) [12, 14, 15]. В результаті їх багаторічного амбулаторного застосування було встановлено, що вони в найбільшій мірі відповідають завданням підтримуючої терапії, забезпечуючи зручність застосування (прийом 1 раз на 2-3 тижні), надійність сталості лікування і можливість контролю за його проведенням [13].

Таким чином, слід зазначити, що для ефективного лікування пацієнтів з шизофренією оптимальні результати лікування досягаються при поєднанні психофармакотерапії з психотерапевтичною корекцією та соціальною адаптацією пацієнтів з урахуванням їх індивідуальних особливостей.

Література:

1. Антохин Е.Ю. Копингповедение у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и его динамика в процессе психообразования / Е.Ю. Антохин, В.Г. Будза, М.В. Горбунова // Соц. и клин. Психиатрия. – 2008. − № 3. − C. 5-12.

2. Гильбурд О.А. Шизофрения: семиотика, герменевтика, социобиология, антропология / О.А. Гильбурд. – М.: Видар, 2007. – 360 с.

3. Гриневич Є.Г. Маркери-мішені та принципи психокорекції різних форм розладів / Є.Г. Гриневич, М.В. Маркова, Г.М. Кожина, В.С. Перший, В.В. Дворніков // Медицинская психология. – 2013. – № 1. – С. 76-82.

4. Гуменюк Л.Н. Клинико-социальная характеристика страдающих психическими расстройствами с ограниченной способностью интеграции в сообщество (бездомные) / Л.Н. Гуменюк // Український вісник психоневрології. – 2008. – Т. 16, вип. 1. – С. 9-12.

5. Гурович И.Я. Частота выявления депрессивных нарушений и их терапия при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра в клинической практике / И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Я.А. Сторожакова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2013. – № 11. – С. 28-33.

6. Джонс П.Б. Шизофрения. Клиническое руководство / П.Б. Джонс, П.Ф. Бакли. Пер. с англ. Под общ. Ред. С.Н. Мосолова. – М. МЕД пресс-информ. – 2008. – 192 с.

7. Динаміка психічного здоров’я населення України 2008-2012 рр. та перспективи розвитку психіатричної допомоги / І.Я. Пінчук, Р.М. Богачев, М.К. Хобзей, О.О. Петриченко // Архів психіатрії. – 2013. – № 1 (72). – С. 11-17.

8. Закладний М.В. Порівняльний аналіз соціально-демографічних і середовищних чинників у пацієнтів з тривожними розладами невротичного та органічного генезу // М.В. Закладний / Український вісник психоневрології. – 2015. – С. 53-56.

9. Калугін І.В. Проблеми поліморбідності та адекватної фармакотерапії у пацієнтів похилого віку / І.В. Калугін, О.О. Хаустова // Архів психіатрії – 2013. – № 4 (75). – С 79-86.

10. Козидубова В. М. Эволюция взглядов на патопсихологические основы диагностики депрессивных состояний в возрастном аспекте / В. М. Козидубова // Медична психологія. – 2013. - № 1. – С. 87-91.

11. Коробова Е.Л. Когнитивные стили и социальное функционирование у больных шизофренией / Е.Л. Коробова // Вестник Балтийской Педагогической академии. – СПб., 2006. – Вып. 71. – С. 62-80.

12. Михайлов Б.В. Психогенно обусловленные нарушения психической сферы в условиях чрезвычайных ситуаций // Б.В. Михайлов / Український вісник психоневрології. – 2015. – С. 71-75.

13. Мовина Л.Г. Опыт применения программы комплексного терапевтического вмешательства у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на начальних этапах заболеваний / Л.Г. Мовина // Социальная и клиническая психиатрия. – 2007. – №3. – С. 29-47.

14. Романова Г.О. Психодіагностичні особливості хворих резистентною параноїдною шизофренією в процесі лікування методом краніоцеребральної гіпотермії / Г.О. Романова // Український вісник психоневрології. − 2007. – Т. 15. – Вип 2 (51). − С.108-110.

15. Чайка Ю.Ю. Структура, типологія та динаміка постшизофренічних депресій при приступоподібно-прогредієнтній параноїдній шизофренії (Клініко-психопатологічне і патопсихологічне дослідження) : автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.16 / Ю.Ю. Чайка; Харк. мед. акад. післядиплом. освіти. - Х., 2000. - 19 c. - укp.

16. Altamura A.C. Role of immunological factors in the pathophysiology and diagnosis of bipolar disorder: comparison with schizophrenia / A.C. Altamura, M. Buoli, S. Pozzoli // Psychiatry Clin. Neurosci. – 2014. – № 68. – P. 21-36.

17. Austin S. Predictors of recovery in first episode psychosis: the OPUS cohort at 10 year follow-up / S. Austin, O. Mors, R. Secher // Schizophr Res. – 2013. – № 150. – Р. 163-168.

18. Barca M.L. Quality of life among elderly patients with dementia in institutions / Barca M.L., Engedal K., Laks J., Selbaek G. // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. – 2011. – 31. – Р. 435-442.

19. Chen Y.H. Patterns of psychiatric and physical comorbidities associated with panic disorder in a nationwide population-based study in Taiwan / Y.H. Chen // ActaPsychiatr. Scand. – 2011. – Vol. 123. – N 1. – P. 55-61.

20. Crow T.J. The emperors of the schizophrenia polygene have no clothes / T.J. Crow // Psychol. Med. – 2008. – Vol.12 – P. 1-5.

21. Hansell N.K. Effect of the BDNF V166M polymorphism on working memory in healthy adolescents / N.K. Hansell, M.R. James, D.L. Duffy // Genes Brain Behav. – 2007. – P. 260-268.