Медицина
Ельчанинова Т.И., Троян Н.Ю, Гнатив
О.И., Витренко А.П., Мазуренко П.К
Методы лабораторного
контроля противотромботической терапии
Для предупреждения осложнений со стороны
системы гемостаза, при проведении противотромботической терапии, необходим
серьезный лабораторный контроль. В настоящее время в клинике применяют
различные антикоагулянты. Одни из них предотвращают формирование фибринового
сгустка, другие – растворяют образовавшиеся тромбы. Антикоагулянты прямого
действия ингибируют тромбин, активируют плазменные ингибиторы тромбина, что
влечет за собой активацию протромбина (II), фактора X и фактора IX, плазмина и
калликреина.
Для лабораторного контроля при назначении
антикоагулянтов прямого действия используют следующие тесты: время свертывания
цельной крови; активированное частичное тромбопластиновое время – АЧТВ, для
достижения терапевтического эффекта достигается удлинение времени в 1,5 – 2,5
раза, то есть индекс АЧТВ = 1,5 - 2,5 (АЧТВ больного : АЧТВ контроля); тромбиновое
время, (следует учитывать, что продукты деградации фибриногена удлиняют
тромбиновое время); определение антитромбиновой аIIа анти – Xа активностей.
Недостатками тестов является то, что некоторые из них обладают
низкой воспроизводимостью и все они не чувствительны к низким дозам гепарина
(менее 0,1 Ед/мл).
Антикоагулянты непрямого действия, это в
основном синтетические соединения, производные 4 – оксикумарина (дикумарин,
ворфарин, маркумар, нитрофарин и др.) и фенилиндандиона (фенилан и др.) -
нарушают синтез факторов свертывания в печени (фактор II, VII, IX, X). Для лабораторного контроля рекомендованы
- время свертывания плазмы (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), расчет
протромбинового отношения (ПО), определение международного нормализованного
отношения (МНО, JNR).
Пример расчета МНО:
-
МНО = ПОмич
-
ПО =(ПВ пациента/ПВ
контроля) и возводится в степень МИЧ (ISI),
где МИЧ (ISI) –
международный индекс чувствительности. Чем выше МНО, тем значительнее
полученная гипокоагуляция, тем чаще и опаснее возможные геморрагические
осложнения.
Британское общество гематологов (1984 г.)
рекомендует уровень МНО от 2 до 4,5, как терапевтический. В (США 1994 г.)
рекомендовано МНО удерживать в пределах 2,0 – 3,5.
Кроме протромбинового времени
целесообразно определять фибринопептиды – А, комплекс тромбин - АIII,
определение фрагментов 1, 2 протромбина и гептест.
Антиагреганты, применяемые в клинике
делятся по механизму
действия на: антагонисты индукторов
агрегации (адреналина, серотонина, тромбоксана А2 и др.); ингибиторы
образования тромбоксана А2 (ацетилсалициловая кислота); средства повышающие
уровень АМФ, вследствие чего усиливается дезагрегация тромбоцитов (дипиридамол,
простагландины Е1,J2, трентал); блокаторы
рецепторов, вызывающих склеивание тромбоцитов (тиклид); активаторы синтеза
простациклина (трептал, дипиридамол).
Для лабораторного
контроля при терапии антиагрегантами необходимо производить: исследование
агрегационной активности тромбоцитов, подсчет количества агрегатов в крови,
уровень ф 4 тромбоцитов, уровень β –
тромбомодулина.
Применение фибринолитиков также требует
лабораторного контроля. По механизму действия фибринолитики делят на: непосредственно
растворяющие тромб, это фибринолизин, плазмин, бриназа, окраза, трихолитин и
др.); растворяющие тромб путем активации плазминогена (стрептокиназа,
урокиназа, тканевой активатор плазминогена - ТАП, стрептокиназа и др.); усиление
фибринолиза за счет увеличения выделения в кровь белков фибринолитической
системы (никотиновая кислота, анаболические стероиды и др.).
Для лабораторного
контроля исследуются маркеры активации плазмина (фибриноген, продукты
деградации фибрина/фибриногена, Д - димер, плазминоген, α2 – антиплазмин;
маркеры активации тромбина (фибринопептид А, комплекс тромбин/антитромбин III),
фрагмент протромбина 1, 2);уровень тканевого активатора плазминогена (t - PA) и ингибитора активатора плазминогена первого типа
(РАИ - 1).
Таким образом, лабораторный контроль
системы гемостаза при проведении противотромботической терапии включает как
общие коагуляционные тесты (время свертывания плазмы, АЧТВ) так и методы,
основанные на измерении активности антикоагулянтов по отношению к тромбину или
активированному фактору Х. Кроме того,
необходимо применение тестов оценивающих сосудисто - тромбоцитарное звено
системы гемостаза, а также состояние фибринолитической системы.
Литература:
1.
Б.И. Кузник. - Клеточные
и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и при патологии.
-Чита, 2010. – с. 827.
2.
Кузник Б. И., Стуров В.
Г., Максимова О. Г. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у
детей. Новосибирск, «Наука». – 2012. – 456 с.
3.
Хавинсон В.Х., Кузник Б.И., Рыжак Г.А. Пептидные гетопротекторы – эпигенетические регуляторы
физиологических функций организма: Монография. – СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И.
Герцена, 2014. – 271 с.
4.
Фейгин Г.А., Кузник Б.И., Стуров В.Г.
Кровотечения и тромбозов в практической отоларингологии и в хирургии головы и
шеи. – Чита: Экспресс-издательство, 2015. – 480 с.