К.м.н. О.Б.Низовибатько

Тамбовский Государственный университет им. Г.Р. Державина

Личностные характеристики больных с эндокринной патологией.

Социальные отношения - основной элемент социальной связи, создающей устойчивость и внутреннюю сплоченность социальных институтов. Отношение продолжается так долго, как долго его партнеры выполняют свои обязанности, выполняют функции, вытекающие из характера связующего звена. Чтобы обеспечить устойчивость социальных отношений, от которых зависит качество жизни населения, они создают своеобразную систему учреждений, контролирующих поведение их членов.

Семья как социальный институт проходит ряд этапов, последовательность которых складывается в семейный цикл или жизненный цикл семьи. Исследователи выделяют различное количество фаз этого цикла, но интегрированно главными среди них являются следующие: 1) вступление в брак - образование семьи; 2) начало деторождения - рождение первого ребенка; 3) окончание деторождения - рождение последнего ребенка; 4) “пустое гнездо”; вступление в брак и выделение из семьи последнего ребенка; 5) прекращение существования семьи - смерть одного из супругов. Каждая фаза развития семьи определяет ее положение внутри большой кровнородственной группы. Так сельская семья на первой и второй фазе развития выступает в роли потребителя общесемейных благ, о ее благополучии, нормальной жизнедеятельности и сохранении заботятся все члены большой семьи и это обуславливает некоторую подчиненность молодой семьи обычаям и решениям старших родственников. На третьей фазе сельская семья, получив определенную экономическую самостоятельность и положение в сельской общине, выступает полноправным членом в решении вопросов большой семьи. На последних двух фазах сельская семья получает право решающего голоса в решении вопросов большой семьи, а также выступает в качестве донора для вновь образующихся молодых семей.

Если основной функцией малой сельской семьи является биологическое воспроизводство населения в общественном плане и удовлетворение потребности в детях - в личностном плане, то у большой сельской семьи есть еще ряд важных социальных функций: - социокультурная - социализация молодого поколения, поддержание культурного воспроизводства общества;

- хозяйственно-бытовая - поддержание физического здоровья членов общества, уход за детьми и престарелыми членами семьи;

- экономическая – перераспределение материальных средств между членами семьи, экономическая поддержка несовершеннолетних и нетрудоспособных членов;

- сфера первичного социального контроля - моральная регламентация поведения членов семьи в различных сферах жизнедеятельности, а также регламентация ответственности и обязательств в отношениях между супругами, родителями и детьми, представителями старшего и среднего поколений;

- духовное общение - развитие личностей членов семьи, духовное взаимообогащение;

- социально-статусная - предоставление определенного статуса членам семьи, воспроизводство социальной структуры;

- досуговая - организация рационального досуга, взаимообогащение интересов;

- эмоциональная - получение психологической зашиты, эмоциональной поддержки, эмоциональная стабилизация индивидов и их психологическая терапия;

- социально-экологическая – развитие в членах семьи экологических ориентиров, направленных на сознательное сохранение окружающей природной среди бережного отношения к природным ресурсам.

По построению семьи в настоящее время в сельской местности идет противоборство двух тенденций развития семьи:

Распределение работ по дому: а) по гендерному принципу,

б) нейтральное.

Принятие решений по семейным вопросам: а) автократическое, б) демократическое.

Распределение власти: а) иерархическое, б) сбалансированное ролевое.

Координация ролей: а) специализированная (однозначно выполняемые роли), б) совместное (коллективное) выполнение хозяйственно-бытовой роли.

В отношении других форм легитимного проявления социально-экологической активности сельского населения, опираясь на данные социологических опросов, можно сказать, что среди сельчан не наблюдается единодушия в вопросе формы участия жителей в решении проблем районного значения. Наиболее популярными является решение экологических вопросов через районный референдум (1/3 опрошенных) или народное собрание (1/4 опрошенных). В эффективности выборных органов самоуправления района, т.е. сельские администрации, уверено только 12.5% опрошенных. Показателен и тот факт, что около пятой части всех опрошенных вообще не смогли назвать эффективную форму участия жителей в решении экологических проблем и вопросов района.

Мы использовали для оценки психологических особенностей больных Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ) (Зайцев В. П.,1981). Приводятся основные методы исследования социально обусловленных эндокринных болезней и социальных факторов. Под наблюдением находились 186 больных аутоиммунной офтальмопатией (АО) на фоне диффузного токсического зоба (ДТЗ) в состоянии медикаментозного эутиреоза. Из них 96 человек (51,6%) из районов с удовлетворительной социальной обстановкой; 90 человек (48,4%) из районов с наличием различных неблагоприятных для человека социальных факторов. Среди обследованных 18,7% составили мужчины (35 человек); 81,3% - женщины (151 человек). Возраст больных колебался в пределах 20-75 лет.

Анализ усредненного профиля СМИЛ у пациентов с АО позволяет квалифицировать его как бинарный: «умеренный» - у больных 1 и 2 степеней тяжести АО и “невротический” - у больных АО 3 степени тяжести. Общим для них является состояние дезадаптации, с выраженной психосоматогенией и установка на разрешение этого внутреннего конфликта. Лицам «умеренного» типа свойственны проявления астено-невротического характера с элементами импульсивности, гипертимности. Также в этой группе мужчин выявлено некритичное отношение к своему заболеванию, что снижает перспективу успешного лечения. Конфигурация личностного профиля у больных АО «невротического» типа позволяет более четко, чем у больных «умеренного» типа проследить доминирование симптоматики депрессивно-ипохондрического характера (подъем показателей по 1-й и 2-й шкалам). Причем у мужчин подъем по 2-й шкале достоверно выше, чем у женщин. На склонность к большей, чем у пациентов в фазе интеграции, драматизации обстоятельств указывает более высокое значение показателя 3-й шкалы. Сочетание повышенных значений 1-й и 3-й шкал отражает также подавленную враждебность. Подъем по 4-й шкале может, так же как у больных с «умеренным» типом, означать “уход от болезни”, тенденцию к вытеснению неприятной информации.

Проведенные исследования показали, что у больных АО показатели СМИЛ коррелируют не с длительностью и активностью процесса, как, например, при сахарном диабете, а клинической тяжестью заболевания. Переход заболевания из фазы обострения в фазу ремиссии под воздействием курса медикаментозной терапии приводит, обычно, к возрастанию показателей общего уровня качества жизни и повышению показателей по всем сферам. При неактивном течении это происходило за счет исчезновения симптомов болезни, улучшения эмоционального состояния и физических возможностей, новых впечатлений, новых процедур. При активном процессе это происходит детерминантно за счет уменьшения интенсивности симптомов заболевания. Факторами, влияющими на специфичность изменений психологического статуса являются исходная неоднородность психологического статуса больных АО, само заболевание, особенности и тяжесть его течения. Эти, как детерминированные, так и приобретенные факторы медицинского и социального значения накладывают свой отпечаток на качество жизни больных.

Определенный клинический интерес представляет скорость перехода 1 стадии течения АО (воспалительно-инфильтративная) во 2 стадию (фиброзирующую) и социально-экологические факторы (СЭФ) ее определяющие. Для решения данной задачи под наблюдением находилось 40 человек с АО и различными факторами, провоцирующими прогрессирование аутоиммунного процесса глаз: некурящие лица с АО и удовлетворительными СЭФ, лица с АО курящие или с избыточной инсоляцией, а также лица с АО и сопутствующими соматическими заболеваниями. Динамика изменений выраженности АО анализировалась за два года наблюдения (таб.1).

Через 2 года наиболее выражена тенденция к прогрессированию АО у больных находящихся под сильным воздействием неблагоприятных СЭФ: исходно у 5 (12,5%) больных с АО и патологией сердечно-сосудистой системы отмечалась 1 стадия развития АО; а у 2 (5,0%) – 2 стадия, тогда как через 2 года у трех человек этой группы 1 стадия АО перешла во 2 стадию, т.е. прогрессирование АО произошло в 60% случаев. Подобная картина складывается у больных АО с другой соматической патологией: при заболеваниях дыхания в течение 2 лет у двух больных из четырех 1 стадия АО перешла во 2 стадию – прогрессирование АО в 50% случаев; при патологии пищеварения у двух больных из шести 1 стадия АО в течение 2 лет перешла во 2 стадию – прогрессирование АО в 33% случаев; при патологии мочевыделительной системы у трех больных из пяти через 2 года отмечался переход 1 стадии развития АО во 2 стадию – прогрессирование АО в 60% случаев.

Таблица 1.

Течение АО у лиц с сопутствующей хронической патологией и без неё на протяжении 2-х - летнего периода наблюдения.

Нозологические формы заболеваний	Исходные данные				Данные через 2 года
	Воспалительно-инфильтративная стадия АО		Фиброзирующая стадия АО		Воспалительно-инфильтративная стадия АО		Фиброзирующая стадия АО
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Больные АО без сопутствующих заболеваний,некурящие, без избыточной инсоляции.	3	7,5	1	2,5	3	7,5	1	2,5
Больные АО без сопутствующих заболеваний, курящие.	3	7,5	2	5,0	2	5,0	3	7,5
Больные АО без сопутствующих заболеваний, с избыточной инсоляцией.	2	5,0	1	2,5	2	5,0	1	2,5
Заболевания сердечно-сосудистой системы: а) ИБС;	2	5,0	1	2,5	1	2,5	2	5,0
б) Артериальная эссенциальная гипертензия. Всего:	3 5	7,5 12,5	1 2	2,5 5,0	1 2	2,5 5,0	3 5	7,5 12,5
Заболевания ОВД: а) Бронхиальная астма;	3	7,5	2	5,0	1	2,5	4	10,0
б) Хронический бронхит. Всего:	1 4	2,5 10,0	- 2	- 5,0	- 1	- 2,5	1 5	2,5 12,5
Заболевания ЖКТ: а) Хронический холецистит;	4	10,0	2	5,0	3	7,5	3	7,5
б) Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Всего:	2 6	5,0 15,0	- 2	- 5,0	1 4	2,5 10,0	1 4	2,5 10,0
Заболевания МВС: а) Хронический пиелонефрит;	3	7,5	1	2,5	1	2,5	3	7,5
б) Хронический цистит. Всего:	2 5	5,0 12,5	1 2	2,5 5,0	1 2	2,5 5,0	2 5	5,0 12,5

Исходя из этого, можно подтвердить предположение, что присоединение ХСП у больных с АО ведет к более значительному прогрессированию аутоиммунного заболевания глаз.

Особенный интерес вызывает изучение глубины поражения мышечного аппарата и орбитальных тканей глаза при АО, что также может быть расценено как критерий прогрессирования аутоиммунного эндокринного поражения глаз. При более благоприятном, доброкачественном течении АО патология локализуется либо в глазодвигательных мышцах, либо поражается орбитальная клетчатка; злокачественное же течение АО характеризуется поражением и орбитальной клетчатки, и мышечного аппарата глаза одновременно. В нашем исследовании была проанализирована зависимость глубины распространения аутоиммунного воспаления при АО от наличия неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. Под наблюдением находились лица с АО без ХСП и без выраженного воздействия факторов внешней среды (некурящие, без избыточной инсоляции), также больные с АО без хронических соматических заболеваний, но с одним из экзогенных факторов, а также лица с АО и ХСП (таб.2).

Таблица 2.

Частота выявляемости доброкачественно - и злокачественно-протекающих форм АО у лиц с сопутствующей хронической патологией и без неё.

Нозологические формы заболеваний	Изолированное поражение мышц глаза, %	Изолированное поражение орбитальной клетчатки, %	Смешанная форма поражения глаза, %
Больные АО без сопутствующих заболеваний, некурящие, без избыточной инсоляции.	49,0	29,6	21,4
Больные АО без сопутствующих заболеваний, курящие.	48,4	27,7	23,9
Больные АО без сопутствующих заболеваний, с избыточной инсоляцией.	48,2	29,0	22,8
Заболевания ССС: а) ИБС;	16,7	11,7	14,2
б) Артериальная эссенциальная гипертензия. Всего:	24,1 40,8	15,2 26,9	18,1 32,3
Заболевания ОВД: А) Бронхиальная астма;	17,2	10,1	9,2
Б) Хронический Бронхит. Всего:	21,4 38,6	17,2 27,3	24,9 34,1
Заболевания ЖКТ: а) Хронический холецистит;	34,1	12,9	19,8
б) Язвенная болезнь. Всего:	12,3 46,4	9,9 22,8	11,0 30,8
Заболевания МВС: а) Хронический пиелонефрит;	28,7	21,1	9,4
б) Хронический цистит. Всего:	22,6 51,3	8,2 29,3	10,0 19,4

При детальном анализе представленных в таблице данных отмечается, что изолированное поражение орбитальной клетчатки или мышечного аппарата глаза при АО наблюдается у некурящих больных, без хронической соматической патологии в 29,6% и 49,0% случаев соответственно, тогда как поражение всех слоёв глаза у лиц этой группы выявлено только в 21,4% случаев. При наличии экзогенных факторов у лиц с АО без ХСП отмечается развитие более глубокого поражения всех слоев глаза: у курящих больных с АО изолированное поражение либо глазодвигательных мышц, либо орбитальной клетчатки выявляется несколько реже (48,4% и 27,7% соответственно) за счет увеличения количества больных с вовлечением в патологический процесс всех слоев глаза одновременно (23,9%); при влиянии избыточной инсоляции на лиц с АО также уже прослеживается тенденция к смешанному поражению глаза (22,8%). При рассмотрении группы лиц с АО и сопутствующей соматической патологией обращает на себя внимание значительно чаще встречающееся поражение всех слоев глаза в процессе аутоиммунного заболевания в отличие от изолированно измененных мышечного аппарата глаза или его орбитальной клетчатки: частота выявляемости смешанного поражения глаза у лиц с АО и сердечно-сосудистой патологией возрастает с 21,4% до 32,3%; у лиц с заболеваниями органов дыхания – до 34,1%; у лиц с патологией пищеварения – до 30,8%. Только при патологии мочевыделительной системы такая закономерность не прослеживается – смешанное поражение глаза встречается не более, чем в 19,4% случаев. Полученные данные указывают на значимость хронической соматической патологии в скорости и глубине распространения аутоиммунного процесса при АО.

Полученные данные указывают на значимость хронической соматической патологии в скорости и глубине распространения аутоиммунного процесса при АО.

Отмечена яркая зависимость характера течения АО и от клинического течения ХСП. При рассмотрении данного факта были проанализированы особенности течения АО от частоты рецидивов ХСП (рис.1).

Рис. 1 Зависимость развития рецидива АО от возникновения обострений ХСП.

При рассмотрении рисунка 1 видно: при частых рецидивах заболеваний сердечно-сосудистой системы частота развития рецидивов АО возрастает. При стабильной умеренной артериальной гипертензии частота развития рецидивов АО небольшая (регистрируется в 36,4% случаев), тогда как при стойкой высокой артериальной гипертензии отмечается учащение рецидивов АО до 78,4%. При нестабильной стенокардии напряжения (часто повторяющиеся стенокардитические приступы) частота развития рецидива АО возрастает с 31,4%, регистрируемые при стабильной стенокардии с редкими стенокардитическими приступами, до 62,3% случаев соответственно. Хотя у двух пациентов с артериальной гипертензией, осложнённой, очень высокого риска, плохо купируемой гипотензивными препаратами, а также у одного пациента, у которого во время исследования развился интрамуральный инфаркт миокарда рецидива АО не наблюдалось на протяжении последующих 12месяцев.

Также отмечается высокий риск развития рецидивов АО у лиц с частыми обострениями бронхиальной астмы: частота выявления рецидивов АО в этом случае возрастает с 28,6%, регистрируемые при длительной ремиссии бронхиальной астмы, до 69,1% случаев. Хочется обратить внимание на небольшой риск развития рецидивов АО у пациентов при повторяющихся обострениях хронического цистита с 20,1%, выявляемых при хроническом цистите с редкими рецидивами, до 40,8% случаев. Вероятно, это можно объяснить различными ассоциативными связями рецидива АО и обострения хронического цистита. Однако, нельзя исключить и обратное влияние рецидивов этих заболеваний. В первую очередь, следствием частых повторных рецидивов АО являются обострения заболеваний ЖКТ: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронического холецистита. Данный результат исследования может быть объяснён возможным косвенным стимулирующим влиянием генерализованного аутоиммунного процесса при АО на секрецию, моторику и перистальтику ЖКТ, а также ульцирогенным действием лекарственных препаратов, используемых для лечения АО (в первую очередь – глюкокортикоиды).

В процессе исследования, по результатам парного корреляционного анализа было установлено, что между частотой обострений ХСП и рецидивами АО у лиц с ДТЗ имеется тесная корреляционная зависимость (r=0,77, p<0,01). Таким образом, можно констатировать, что при сочетанном течении АО и ХСП у лиц с ДТЗ между частотой их обострений существует достаточно тесная зависимость. Однако, в связи с тем, что указанная взаимосвязь обнаружена в результате корреляционного анализа, нельзя однозначно констатировать, что первично: обострение ХСП или рецидив АО.

Для установления причинно-следственной связи между обострениями ХСП и рецидивами АО были проанализированы временные соотношения в структуре этих обострений (рис.2).

Рис.2. Временные соотношения возникновения рецидива АО от обострения ХСП.

При рассмотрение рисунка 2 видно: в целом обострению ХСП рецидивы АО предшествовали в 17,4% случаев; в 8,2% случаев обострения ХСП развивались одновременно с рецидивами АО и в 74,4% случаев рецидивы АО развивались после обострения ХСП. Обращает на себя внимание то, что наибольшее число рецидивов АО у лиц с ДТЗ наблюдались практически сразу вслед за развитием обострений заболеваний ССС: в 38,9% случаев (n=34) рецидивы АО развивались на 6-9день стойкой артериальной гипертензии; в 46,4% случаев (n=49) – на 16-20день и только в 6,2% случаев (n=8) рецидив АО развивался после 24дня сохраняющейся артериальной гипертензии. Также прослеживается временная зависимость развития рецидива аутоиммунного заболевания глаз у лиц с ДТЗ и обострением заболеваний ОВД: в 21,8% случаев рецидив АО приходится на конец первой – начало второй недели обострения хронического бронхита; в 48,3% случаев – на конец второй – третью неделю и в 8,4% случаев на 4-5 неделю обострения хронического бронхита. При наблюдение за пациентами с АО и обострениями заболеваний ЖКТ, МВС данная зависимость не исключается.

Таким образом, при сочетанном течении АО и ХСП обострения ХСП является значимым фактором для развития рецидива АО (Р<0,05) и в большинстве случаев (63,8%) эти рецидивы развиваются на 1-3 недели клинических проявлений ХСП.

ВЫВОДЫ.

1. Раскрывается роль уровня качества жизни больных на формирование и развитие социально обусловленных эндокринных болезней у пациентов, проживающих в условиях крупного промышленного региона.

2. В результате исследования обнаружена взаимосвязь уровня жизни больных и клинического течения их эндокринной патологии, дающие основания предположить более тяжелое течение социально обусловленных эндокринных заболеваний при низком уровне качества жизни больных.

3. Показана закономерная связь рецидива социально обусловленных эндокринных заболеваний с социальной обстановкой и предоставляется возможность предотвратить рецидив социально обусловленных эндокринных заболеваний при смене социальной обстановки и профилактике рецидива социально обусловленных эндокринных заболеваний.

Литература.

1. Christensen C.B. RTH syndrome--resistance to thyroid hormone syndrome /C.B.Christensen, S.Vadstrup. // Ugeskr. Laeger.- 2007.- V.163- N 37.-P. 5039-5040.

2. Civelek S. Oxidative stress in heart tissue of hyperthyroid and iron supplemented rats /S.Civelek, O.Seymen, A.Seven. //J. Toxicol. Environ. Health. – 2001.-V.64- N 6.-P.499-506.

3. Coffland F.I. Thyroid- induced cardiac disorders /F.I.Coffland. // Crit-Care-Nurse.- 2003. -V13- N3.- P.25-30.

4. Colzani R.M. Hyperthyroidism is associated with lengthening of ventricular repolarization /R.M.Colzani, M.Emdin, F.Conforti. //Clin. Endocrinol.- 2001.- V.55- N 1.-P.27-32.

5. Dalen J.E. Atrial fibrillation: reducing stroke risk with low-dose anticoagulation / J.E.Dalen. // J. Geriatrics.- 2004.-V.9- N 50-P. 29-32.

6. Dazai Y. Left atrial systolic time interval in hyperthyroidism /Y.Dazai. // Angiology.- 2009.- V.50- N.7.-P.591-598.

7. Diaconescu M.R. The cardiac manifestation in hyperthyroidism. The surgical implications /M.R.Diaconescu, V.Start, M.Chifan. //Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi.-2003.-V. 97.- P. 405-410

8. Donovan D.O. Reversible pulmonary hypertension in neonatal Graves disease /D.O.Donovan, C.McMahon, C.Costigan. //Irish Med. J.- 2007.- V 90- N. 4.- P.144-145.

9. Endocrine Ophthalmopathy: Molecular, Immunological and Clinical Aspects /E. G. Kahaly, M.D.Ringel, J.Lindsay et al.- Basel, 2003.- 342p.

10. Fatouirechi V. Relatiouship of eye muscle antibodies with HLA phenotypes and thyroid-stimulating immunoglobulins in endocrine orbitopathy. /V.Fatouirechi, E.J.Bergstralh, J.F.Carrity. //Mayo Clin. Proc.-2004.-Vol.69.-P.841-848.

11. Frandsen N.E. Treatment of Graves ophthalmopathy with cyclosporine /N.E.Frandsen, T.Johusen. //A. Acta Med.Scand.- 1996.- V.220.- 191-98.