Давидович. В.В., Грачев С.С.

УЗ «4-я городская клиническая больница им. Н.Е.Савченко» г. Минска,

УО «Белорусский государственный медицинский университет»

ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ.

Морбидное ожирение – это крайняя степень нарушения жирового обмена, которая характеризуется индексом массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг/м² в сочетании с тяжелой системной патологией: сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, системным атеросклерозом, синдромом абдоминальной гипертензии, дыхательной и сердечной недостаточностью. [4] Хирургическое лечение пациентов с морбидным ожирением требует тщательной оценки анестезиологического и хирургического риска, а также проведение комплексной оценки предоперационного состояния пациентов, включая исследование состояния функции внешнего дыхания [1,3].

Цель исследования: оценить характер и степень изменения показателей внешнего дыхания у пациентов с морбидным ожирением.

Материалы и методы:

В данное исследование включено 86 пациентов (25 - 70 лет, в среднем 45,3±9,8 лет, 21 мужчина, 65 женщин; ASA III-IV) с морбидным ожирением (ИМТ от 40 до 89, в среднем 53,6±10,3 кг/м²), которым выполнялись бариатрические хирургические вмешательства на базе УЗ «4-я ГКБ им. Н.Е. Савченко» г. Минска в период с 2010 по 2012 годы.

Измерение параметров ФВД проводилось с помощью автоматизированного спирометра «МАС-1-А» (Республика Беларусь). Статистическая обработка данных проводилась с применением параметрических M±SD и непараметрических критериев Ме (25-й – 75-й процентили)) с использованием пакета программ Statistica 6.0 для Windows.

Результаты и обсуждение:

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – важнейший показатель функции внешнего дыхания, представляет собой объем максимального выдоха (вдоха) после максимального вдоха (выдоха). В норме этот показатель составляет 60-70 мл/кг. Принято считать, что снижение показателя ЖЕЛ ниже 40 мл/кг свидетельствует о серьезной функциональной недостаточности системы внешнего дыхания, проявляющейся снижением податливости легких, нарушением нейромышечного управления дыхания, обструктивными и рестриктивными нарушениями. [2]

В группе исследования ЖЕЛ = 22,28±7,19 мл/кг, при этом у 100% пациентов (86/86) отмечалось снижении ЖЕЛ ниже критического уровня в 40 мл/кг.

Непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена выявлена обратная зависимость между ИМТ пациента с ожирением и величиной его ЖЕЛ. Коэффициент корреляции r= -0,7830 при p<0,05. Распределение признаков представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Диаграмма рассеяния с гистограммами ЖЕЛ/ИМТ n=86

Дыхательный объем (ДО) – это объем вдыхаемого воздуха во время спокойного вдоха и выдоха. Наиболее информативной для анестезиолога представляется норма, рассчитанная на кг массы тела, – составляет 7-9 мл/кг. Критическим уровням для пациента является снижение ДО ниже 5 мл/кг. [2]

В группе исследования ДО = 6,16 (3,84 – 8,75) мл/кг, при этом снижение ниже критического уровня в 5 мл/кг выявлено у 36% пациентов (31/86).

Непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена выявлена обратная зависимость между ИМТ и величиной ДО. Коэффициент корреляции r= -0,4411 при p<0,05. Распределение признака представлено на рисунке 2.

Рисунок 2. Диаграмма рассеяния Вороного/зависимость ДО от ИМТ n=86

Минутный объем дыхания – показатель состояния внешнего дыхания, равен объему воздуха, вдыхаемого (или выдыхаемого) за 1 мин. В покое этот показатель равен 5-9 л/мин, при нагрузке может значительно увеличиваться. В группе исследования МОД=9,75 (6,6-12,2), что является умеренно повышенным показателем. Зависимость МОД от ДО представлена на рисунке 3.

Рисунок 3. Диаграмма рассеяния Вороного/зависимость МОД от ДО n=86

Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) — объём воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из лёгких в течение первой секунды выдоха после глубокого вдоха, т.е. часть ФЖЕЛ, выдыхаемая за первую секунду. [2]

В группе исследования ОФВ₁=2,47±0,69 л, что составляет 86 (65-97)% от должных значений, рассчитанных согласно нормативам ERS (2005).

Непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена выявлена обратная зависимость между ИМТ пациента с ожирением и величиной его ОФВ₁. Коэффициент корреляции r= -0,4360 при p<0,05. Распределение признаков представлено на рисунке 4.

Рисунок 4. Диаграмма рассеяния с гистограммами ОФВ₁/ИМТ n=86

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – объем форсированного выдоха после максимально глубокого вдоха. В норме этот показатель составляет 50-60 мл/кг. В группе исследования ФЖЕЛ=21,2±7,4, что отражает значительно снижение объема форсированного выдоха.

Непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена выявлена обратная зависимость между ИМТ пациента с ожирением и величиной его ФЖЕЛ. Коэффициент корреляции r= -0,7310 при p<0,05. Распределение признаков представлено на рисунке 5.

Рисунок 5. Диаграмма рассеяния с гистограммами ФЖЕЛ/ИМТ n=86

В проведенном исследовании выявлено снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ₁, у 100% (86/86) пациентов. Согласно нормативам ERS (2005) данные тесты являются скрининговыми для выявления рестриктивной патологии.

Индекс Тифно (ОФВ1/ЖЕЛ) – отношение объема, выдыхаемого за первую секунду форсированного выдоха, выполняемого из положения максимального вдоха, к ЖЕЛ. выражается в процентах. Данный показатель является чувствительным индексом наличия или отсутствия нарушений бронхиальной проходимости. Должной величиной считается 80-100%.Распределение признака в группе исследования представлено на рисунке 6.

Рисунок 6. Диаграмма рассеяния Вороного/ индекс Тиффно n=86.

Величина индекса Тиффно ниже 80% выявлена у 48% (42/86) пациентов. Согласно нормативам ERS (2005) снижение индекса Тиффно в сочетании со сниженным ОФВ₁ позволяет говорить о признаках обструктивного нарушения функции внешнего дыхания.

Выводы:

1. Результаты спирографии свидетельствуют о значительных нарушениях функции внешнего дыхания, проявляющиеся рестриктивными и смешанными (обструктивно-рестриктивными) нарушениями, что является отражением хронической дыхательной недостаточности и снижением адаптивных возможностей системы дыхания у пациентов с морбидным ожирением.

2. Установлена взаимосвязь наиболее значимых параметров функции внешнего дыхания со степенью ожирения: ДО, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ₁, находятся в обратной зависимости от ИМТ, т.е с увеличением ИМТ величина данных показателей снижается.

Литература:

1. Эпштейн, С.Л. Особенности анестезии и аналгезии при хирургическом лечении пациентов, страдающих морбидным ожирением / С.Л. Эпштейн // Региональная анестезия и лечение острой боли. – 2009. - №2. – С.43-60.

2. Сатишур. О.Е. Механическая вентиляция легких/ О.Е. Сатишур// Медицинская литература.- 2006– с. 10-12.

3. Adams, J. P., Murphy P. G. Obesity in anesthesia and intensive care / J. P. Adams, P. G. Murphy // Br. J. Anaesth. – 2000. - vol.85, №1. – Р.91-108.

4. Anesthetic Considerations for Bariatric Surgery. / Ogunnaike B.O., Jones S.B., Jones D.B., etc. //A & A - 2002. - vol. 95, №. 6. - P. 17-25.