РЕНТГЕНОЛОГИЧЕЧСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ЧМТ.
Васильева О.Н. заведующая кабинетом СКТ КГП на ПХВ
городская больница № 1, Павагина О.В. заведующая отделением лучевой
диагностики. Учреждение «амбулаторный центр». Айнабекова Е.М.
врач-невролог ВК Областная больница,
Казахстан. г. Усть-Каменогорск.
В современных условиях
отмечается значительный рост травматизма, среди которого черепно-мозговая травма составляет до 30% всех повреждений и является одной из основных причин
смерти и инвалидизации лиц наиболее трудоспоспособного
возраста (в 19% случаев). В возрасте до 45 лет черепно-мозговая травма занимает
первое место по летальности, существенно превышая
сосудистые и онкологические заболевания [1, 2, 3)].
Одной из основных причин
черепно-мозговой травмы у лиц в возрасте 20-35 лет являются
дорожно-транспортные происшествия, при которых летальность от острой черепно-мозговой травмы
занимает ведущее место. У мужчин значительно преобладает транспортная
травма - 22,2 %, у женщин - 24
%-тупая травма головы [4,5,6]. Отмечается
ухудшение прогноза черепно-мозговой травмы с возрастом [176, 179, 184, 6, 276].
Установлено, что возраст и исход ЧМТ связаны
обратной линейной зависимостью. Несмотря
на значительные успехи нейрохирургии, анестезиологии, реаниматологии, совершенствование способов диагностики и лечения,
летальность при тяжелой черепно-мозговой травме остается высокой,
достигая по данным многих авторов 60-80%, и не имеет чёткой тенденции к
снижению [180, 184, 189, 190]
Частота травмы мягких тканей головы составляет 637 на 100 000
населения. В одном случае на 16 тысяч пострадавших наступает внутричерепное
осложнение.
·
сотрясение головного
мозга;
·
ушиб мозга легкой степени;
·
ушиб мозга средней
степени;
·
ушиб мозга тяжелой
степени;
·
диффузное аксональное
повреждение мозга;
·
сдавление мозга;
·
сдавление головы.
По степени
тяжести:
легкая (сотрясение, ушиб легкой степени);
средней тяжести (ушиб средней степени,
подострая и хроническая гематомы);
тяжелая (ушибы тяжелой степени, ДАП,
сдавление мозга).
По характеру (опасности
инфицирования внутричерепного
содержимого):
закрытая (нет ран мягких тканей в проекции
мозгового черепа);
открытая (раны мягких тканей в проекции
мозгового черепа)
проникающая (с повреждением ТМО);
непроникающая.
По типу: изолированная; сочетанная; комбинированная.
ЧМТ со сдавление
головного мозга: на фоне ушиба; без сопутствующего ушиба.
Факторы
сдавления:
внутричерепные
гематомы и гидромы; - костные отломки; отек-набухание; пневмоцефалия.
Алгоритм обследования
поступившего пациента в приемное отделение 1 гор. Больницы г. Усть-Каменогорска:
Рентген черепа. Проводится как скрининговый метод у
всех пациентов с ЧМТ, которые имеют нарушение сознания или раны на голове и у
которых отсутствует неврологическая симптоматика.
Боковый снимок шейного отдела
позвоночника - проводится у всех
пациентов без сознания.
Компьютерная томография - является наилучшим методом в
диагностике ЧМТ. Проводится у всех пациентов, которые имеют неврологические
нарушения или перелом черепа. Для получения хороших снимков больной должен быть
седирован и по необходимости релаксирован, интубирован. КТ нельзя проводить
если состояние больного нестабильное или если прогрессируют признаки транстенториальной
герниации.
О необходимости эвакуации гематом свидетельствуют боковые желудочки и базальные
цистерны мозга. Воздух в черепной коробке и жидкость в параназальном синусе
указывает на открытую ЧМТ.
Для экономии времени можно сделать три снимка на уровне боковых желудочков.
На КТ нельзя увидеть диффузное повреждение мозга и предсказать появление
гематом в будущем.
При отсутствие КТ проводится ангиография.
Если в желудочки мозга уже введён катетер
для измерения внутричерепного давления, то можно сделать контрастные снимки и посмотреть смещение желудочков.
МРТ в
острую фазу ЧМТ не имеет преимуществ перед КТ.
Диагностическая трепанация черепа проводится когда состояние
пациента не позволяет провести КТ. Проводится при подозрение на внутричерепную
гематому (травма у пожилых людей, анизокория, нарушение сознания, переломы
черепа).
При диагностической трепанации однако нельзя исключить внутримозговые гематомы.
Поэтому после эвакуации эпи- или субдуральной нематомы проводится КТ. Также
может использоваться интраоперационная УЗИ.
Рентгенологическая картина при травмах
черепа нуждается в четком описании, определяющем не только дальнейшую тактику
лечения – консервативную или оперативную, но и прогноз, вопросы экспертизы в
целом.
Исходы ЧМТ по классификации
НИИ нейрохирургии, им. Н.Н.Бурденко:
u Выздоровление. Полное восстановление
трудоспособности, работает на прежнем месте.
u Легкая астения. Утомляемость повышена, но нет снижения памяти и
затруднений концентрации внимания; работает с полной нагрузкой на прежнем
месте; дети обнаруживают до травматическую степень обучаемости и успеваемости.
u Умеренная астения со
снижением памяти; трудится на прежней работе, но менее продуктивно, чем до
перенесенной ЧМТ; у детей может быть небольшое снижение успеваемости.
u Грубая астения: быстро устает физически и психически, снижена память,
истощаемо внимание; часто возникают головные боли и другие проявления дискомфорта;
трудится на менее квалифицированной работе; III группа инвалидности; у детей — заметное снижение
успеваемости.
u Выраженные нарушения психики и/или двигательных функций. Способен
обслуживать себя. IIгруппа инвалидности; у детей —
выраженное снижение способности к обучению, доступна лишь
программа спецшкол.
u Грубые нарушения психики, двигательных функций или зрения. Требует
за собой ухода. 1 группа
инвалидности; дети способны лишь к усвоению элементарных знаний.
u Вегетативное состояние.
u Смерть:
|
Летальность
при лечение больных с тяжёлой ЧМТ (уровень сознания менее 9 баллов после
сердечно-легочной стабилизации) составляет 35-50%. Примерно 1% больных после
тяжёлой ЧМТ остаётся больше 1 года в вегетативном состояние. При
смещение срединных структур на КТ более 5 мм летальность составляет 75%.
Летальность при острой эпидуральной гематоме составляет 5%, при субдуральной
- 50-90% в зависимости от сопутствующих повреждений мозга. Факторы,
указывающие на плохой прогноз, - мидриаз, признаки поражения среднего мозга,
пожилой возраст, повышение ВЧД, снижение церебрального перфузионного
давления. Вывод: Рентген
компьютерная томография в настоящее время «золотой стандарт для диагностики
внутричерепных травматических повреждений, кровоизлияний. |
ЛИТЕРАТУРА
1. Шевчук В.А. и др. Травма головного мозга.
Вопросы патогенеза и интенсивной терапии контузионны
2. Сторожук П.Г. Новая теория оксигенации
гемоглобина и ее экспериментальноек и клиническое подтверждение // Кубанс. Науч. Мед. Вестн. Краснодар, - 1993. - № 1. - С. 36-40.
3. Шевчук В.А. и др. Травма головного мозга.
Вопросы патогенеза и интенсивной терапии контузионных
очагов // Бюллетень Украинской ассоциации нейрохирургов. Киев, 2001,-С 13-17.
4. Николаев А.Я.
Биохимия. М., 2001. - С.5-7, 33, 90, 233, 241, 246, 248, 237-243,369-371,458,
480-482,
5. Ольховик В.П. Об изменении уровня содержания
макро и микроэлементов в гипофизе, надпочечниках и щитовидной железе
при черепно-мозговой травме // Судебно-медицинская экспертиза давности
черепно-мозговой травмы. М.,1974-С.82-87.
6. Степанов Н.В.и
соавт. Тромбозы и эмболии магистральных
артерий конечностей // Методические разработки для общих хирургов, сосудистых хирургов, клинических ординаторов.-
Курск, 1998. С. 1-8.
7.Коновалов А.Н., Васин Н.Я., Лихтерман Л.Б. и др. Клиническая классификация
острой черепно-мозговой травмы // Классификация черепно-мозговой травмы. — М.,1992-С.28.