Городская клиническая больница №9 г.Днепропетровска

Опыт работы КДЛ по установлению взаимосвязи между Rh-отрицательными женщинами и гемолитической болезнью новорожденных.

Гемолитическая болезнь новорожденных характеризуется разрушением эритроцитов в период внутриутробного развития и является следствием несовместимости группы крови матери и плода. Впервые гемолитическая болезнь новорожденных была описана в 1609 году повивальными бабками. Истинная этиология гемолитической болезни оставалась неясной до середины ХХ века. Levin и Stetson в 1939 году первыми показали, что часть детей страдали анемией и желтухой в результате несовместимости крови матери и плода. Через 1 год Landsteiner и Wiener открыли резус-аниген и показали его присутствие у 83% европейской популяции.

По исследованиям, проведенным в нашей лаборатории частота выявления резус-фактора Rh O (D) среди взрослого населения распределилась следующим образом:

Таблица 1

Группы	2006 г		2007 г		2008 г.		Всего Rh- определений	Всего Rh- отрицательных	% выявляемости Rh- отрицательных
Группы	Rh- определений	Rh- отрицательных	Rh- определений	Rh- отрицательных	Rh- определений	Rh- отрицательных	Всего Rh- определений	Всего Rh- отрицательных	% выявляемости Rh- отрицательных
O(I)	1788	465	1712	425	2189	567	5689	1457	25,6
A(II)	2076	607	2206	608	3260	624	7542	1839	24,4
B(III)	1189	340	1127	306	1422	382	3738	1028	27,5
AB(IV)	512	99	502	104	613	145	1627	348	21,4
Всего	5565	1511	5547	1443	7484	1718	18596	3215	17,3

По данным таблицы люди с отрицательным резусом составляют примерно 17,3%. Была установлена связь между резус-отрицательной принадлежностью крови женщин и гемолитической болезнью новорожденных. Антитела к резус-фактору являются иммунными. Теоретически все женщины могут быть иммунизированы каким-либо из большого перечня известных антигенов, которые есть у плода, но отсутствуют у матери. При иммунизации к резус-фактору сначала образуются полные антитела, которые затем трансформируются в неполные (иммуноглобулины G, проходящие через плаценту).

При отсутствии у матери антигена D, важно обследовать отца ребенка. Если у отца полностью отсутствуют антиген-резус и у женщины не выявлены антитела, женщина переводится на обычный контроль за беременными. При отсутствии данных об отце – женщина наблюдается на наличие антител каждые 2 недели. После образования антигенов плода большинство групповых антигенов сформированы и полностью экспрессируются уже к 10-12-й неделе. Если плод наследует отцовские гены антигенов, которые отсутствуют у матери, то существует полноценный риск развития гемолитической болезни новорожденных. Фактор времени при первичной иммунизации и тот факт, что только IgG – антитела могут проходить через плаценту, являются основными причинами редкой встречаемости тяжелых случаев гемолитической болезни новорожденных при первой беременности. Последующие беременности антиген – положительным плодом несут значительно большой риск.

Таблица 2

Годы	Обследовано резус- отрицатель-ных женщин	Количество выявленных Rh- антител	Количество беременных с Rh- антителами	Новорожден-ные с поло-жительным резусом	% выявля-мости Rh- антител
2006	771	22	14	252	1,8
2007	736	21	7	241	0,95
2008	724	44	13	144	1,7
Всего	2231	87	34	637	1,5

У 2231 обследованной резус-отрицательной женщины родилось 637 детей с Rh- положительным резусом, а только у 34 женщин были обнаружены Rh- антитела (IgG). По нашим данным это составляет 1,5%.

За эти годы было рождено 42 новорожденных с гемолитической болезнью (у 8 новорожденных гемолитическая болезнь по системе АВО.

Повышающийся титр Rh- антител свидетельствуют о матринском ответе на стимуляцию антиген – положительными клетками плода, проникающими через плаценту. Критический титр – это титр антител, при котором или при значениях ниже которого не было мертворождений и тяжелых повреждений новорожденных. Критическим полагают значение титра 1:32. В нашей лаборатории такое повышение Rh- антител наблюдалось только у 5 женщин, которые обследовались во время беременности (до 11 раз).

Вероятность возникновения гемолитической болезни новорожденных зависит от различных факторов:

1. Иммунологической способности матери к продуцированию антител, направленных против антигенов.

2. Наличие в анамнезе матери контакта с антигеном при трансфузиях или беременности.

3. Присутствие антигена неа эритроцитах плода.

4. Иммуногенность антигена.

5. Способности антител проникать через плаценту (IgG).

Профилактика гемолитической болезни новорожденных

Известно, что сенсибилизация происходит в результате поступления в кровь матери фетальных эритроцитов. Эритроциты проникают в циркуляцию крови матери во время беременности лишь в редких случаях, поскольку неповрежденная плацента является надежным барьером. В подавляющем большинстве случаев иммунизация происходит вовремя родов, аборта, травм, амниоцентеза, сопровождающихся нарушением плацентарного барьера. Введение анти-резус иммуноглобулина в первые три дня после родов (аборта) практически полностью блокирует сенсибилизацию, разрушая резус-положительные эритроциты. Использование анти-резус иммуноглобулина для профилактики гемолитической болезни новорожденных у резус-отрицательных беременных женщин в настоящее время обязательно повсеместно. Беременным в сроках 28-32 недели вводится иммуноглобулин, если при исследовании не выявлены Rh-антитела.

Профилактика гемолитической болезни по системе АВО не проводится.

Неспецифическая медикаментозная профилактика и лечение Rh- конфликтов беременным не проводится.

Выводы:

1. Иммунизация во время беременности происходит редко.

2. Резус-отрицательные беременные женщины должны проходить контроль на наличие антиэритроцитных антител каждые два месяца. При выявлении Rh- антител для контроля за повышением титра антител – не реже одного раза в месяц.

3. Резус-положительные женщины должны проходить контроль в начале беременности и в третьем триместре для выявления групповых антител.

4. Обследование женщин на групповую и Rh-принадлежность проводится с первого визита к врачу.