к.б.н. Кинаш И.Н.¹, к.м.н., доцент Пусева М.Э.^1,2,
к.м.н., доцент Верхозина Т.К.^1,2, Ипполитова Е.Г.¹

¹ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН (Иркутск)

²ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия
последипломного образования (Иркутск)

Особенности кровотока при лечении диафизарных
повреждений локтевой кости методом чрескостного
остеосинтеза

Лечение больных с диафизарными переломами костей предплечья в настоящее время остается актуальной задачей в современной травматологии и ортопедии. Среди переломов длинных трубчатых костей переломы диафиза костей предплечья составляют 13–15 % случаев [7, 8, 9, 11]. При неудовлетворительном лечении их частыми последствиями являются замедленно срастающиеся в неправильном положении переломы и формирование ложных суставов, что приводит к стойким контрактурам в проксимальном и дистальном лучелоктевом сочленении, локтевом и лучезапястном суставах [11, 12]. Метод чрескостного остеосинтеза, применяемый при лечении повреждений костей предплечья, постоянно оптимизируется. Метод трудоемкий, требующий глубоких знаний биомеханики, но в то же время, малотравматичный, обеспечивающий стабильную фиксацию костных фрагментов с возможностью точного дозированного многоплоскостного воздействия на костные фрагменты во времени (управляемый), что позволяет в короткий срок реабилитировать пациентов [8].

Одним из условий формирования полноценного костного регенерата является адекватный уровень регионарного кровотока. Состояние сосудистой сети мышц поврежденного сегмента является основным источником васкуляризации экстраоссальной регенерации, а усиление кровоснабжения мышц приводит к стимуляции кровоснабжения кости [5]. В эксперименте доказано, что в условиях создания механической фиксации костных отломков в зону повреждения врастают капилляры и из недифференцированных клеток остеобласты формируют вокруг них костные балки с формированием первичного ангиогенного сращения перелома [3, 5, 8].

Как было показано ранее в наших исследованиях, метод реовазографии позволяет получить объективную информацию о состоянии артериального и венозного кровообращения, тонуса сосудов, их сопротивления при травматолого-ортопедической патологии до операции и в процессе лечения больного до снятия АВФ [1, 2, 4, 6, 10].

В настоящем исследовании мы провели сравнительный анализ периферического кровотока верхних конечностей при лечении диафизарных переломов локтевой кости методом чрескостного остеосинтезе разными компоновками аппаратов внешней фиксации

Материалы и методы

Обследовано 42 пациента: 21 мужчина, 21 женщина в возрасте от 25 до 43 лет с переломом диафиза локтевой кости со смещением костных отломков. Пациенты были распределены на две группы: в первой группе – 21 пациент, которым был выполнен чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации (АВФ) спицевой компоновки по методу Илизарова Г.А.; во второй группе – 21 пациент, которым костные отломки локтевой кости фиксировали аппаратом внешней фиксации стержневой компоновки.

Чрескостный остеосинтез выполняли согласно «Метода унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза» (http://www.aotrf.org/site/metod.html) и основанного на нем «Атласа позиций для проведения чрескостных элементов» [9].

Схема модели «перелом локтевой кости – АВФ спицевая компоновка»

1 2 4 5 3 6

I,2-8; I,5-11(I,5-11) – III,9-3 – V,4-10 – VIII,5-11; VIII,6-12(VIII,6-12)

¾ 130 130 130 130

Схема модели «перелом локтевой кости – АВФ стержневая компоновка»

1 2 3 4

III,9,90 – IV,10,90 – VI,11,90 – VII,12,90

¾ 130 ¾ 130 ¾ 130 ¾ 130

Исследование микроциркуляторного русла проводили на реографе – полианализаторе РГПА 6-12 «РЕАН-ПОЛИ». Для оценки достоверности различий использовали стандартные значения критерия Стьюдента. Регистрацию РВГ проводили до операции, на 1, 7, 14, 21 сутки после операции.

Результаты и их обсуждение

При анализе результатов РВГ учитывали основные показатели, характеризующие состояние артериального и венозного кровотока поврежденной и интактной верхних конечностей: реографический индекс (РИ), показатель периферического сопротивления (ППСС), дикротический индекс (Дик.И), диастолический индекс (Диас.И), индекс венозного оттока (ИВО).

Реографический индекс, позволяющий определить относительную величину пульсового кровенаполнения в изучаемом участке сосудистого русла, до операции во 2-й группе на поврежденном предплечье составил 0,026±0,01, а в 1 группе – 0,028±0,01, что в обоих случаях значительно (р<0,05) отличалось от РИ на интактном предплечье: 0,087±0,06 и 0,100±0,05, соответственно. Во 2-й группе пациентов РИ на больной конечности постепенно достиг нормальных значений (0,062±0,01) на 7 сутки после операции, в то время, как в первой группе он лишь приблизился к нормальным значениям на 21 сутки.

Аналогичную тенденцию имели остальные реографические показатели: ППСС, характеризующий состояние микроциркуляторного русла; дикротический индекс, отражающий тонус артериол; диастолический индекс, характеризующий состояние оттока крови из артерий в вену и тонус вен; ИВО, определяющий тонус венозного русла (табл. 1, 2).

Таблица 1

Динамика реографических показателей у больных второй группы

Показатели		До операции	1 сутки	7 сутки	14 сутки	21 сутки	норма
РИ (ом)	БП ИП	0,026±0,01* 0,087±0,06*	0,029±0,01 0,090±0,05	0,062±0,01 0,089±0,05	0,067±0,01 0,090±0,05	0,072±0,01 0,090±0,01	0,06-0,1
ППСС	БП ИП	91,3±3,5* 54,4±2,9*	64,7±1,5 54,9±1,8	56,3±1,5 53,9±1,8	55,5±1,7 53,7±1,05	55,7±1,5 54,7±1,05	45-55
Дик.И	БП ИП	72,7±0,05* 47,5±0,05*	50,7±0,05 47,0±0,05	47,3±1,5 37,2±0,05	45,7±1,5 37,2±0,05	45,7±1,5 37,5±0,05	35-48
Диас.И	БП ИП	73,4±0,05* 54,7±0,04*	63,0±0,05 54,4±0,04	54,7±1,8 54,7±0,04	54,3±1,8 54,7±0,04	54,6±1,5 54,0±0,05	45-55
ИВО	БП ИП	38,7±0,01* 25,0±0,01*	27,6±0,05 25,1±0,01	25,2±0,05 25,0±0,01	24,1±0,05 25,0±0,01	24,7±0,05 25,0±0,01	5-25

Примечание:* - достоверность отличий показателей от нормы (Р<0,05) ; БП – поврежденное предплечье; ИП – интактное предплечье.

Следует отметить, что все представленные показатели РВГ в группе пациентов, которым проводили фиксацию костных отломков локтевой кости аппаратом внешней фиксации стержневой компоновки, приняли нормальные значения на 7 сутки после операции. В то время как у больных в аппарате внешней фиксации спицевой компоновки те же показатели приблизились к значениям нормы только на 21 сутки (табл. 2).

Таблица 2

Динамика реографических показателей у больных первой группы

Показатели		До операции	1 сутки	7 сутки	14 сутки	21 сутки	норма
РИ (ом)	БП ИП	0,028±0,01* 0,100±0,05*	0,029±0,01 0,100±0,05	0,035±0,01 0,100±0,05	0,047±0,01 0,100±0,05	0,051±0,01 0,100±0,05	0,06-0,1
ППСС	БП ИП	71,2±3,5 55,8±2,9	70,1±2,9 55,1±3,5	70,8±2,9 55,3±3,5	69,9±1,5 54,3±1,5	63,8±1,8 52,2±1,9	45-55
Дик.И	БП ИП	67,4±0,04 36,5±0,05	65,6±0,05 36,2±0,04	60,7±0,05 37,5±0,04	57,9±0,05 36,9±0,05	55,6±0,04 36,7±0,05	35-48
Диас.И	БП ИП	62,9±0,05 44,1±0,04	69,6±0,05 44,8±0,05	62,5±0,05 44,1±0,05	63,5±0,05 44,4±0,05	65,3±0,05 44,7±0,05	45-55
ИВО	БП ИП	38,1±0,01 25,0±0,01	39,9±0,01 25,0±0,05	39,3±0,01 25,0±0,05	39,9±0,01 25,0±0,05	33,4±0,01 25,0±0,05	5-25

Примечание:* - достоверность отличий показателей от нормы (Р<0,05); БП – поврежденное предплечье; ИП – интактное предплечье

Заключение

Проведенные исследования периферического кровотока верхних конечностей показали, что у пациентов с переломом диафиза локтевой кости до проведения оперативного вмешательства степень нарушения гемодинамики не имела отличий. Восстановление гемодинамических параметров в послеоперационном периоде при фиксации костных отломков локтевой кости аппаратами стержневой и спицевой компоновками происходит в разные временные периоды.

У пациентов, которым выполнен чрескостный остеосинтез локтевой кости аппаратами внешней фиксации стержневым компоновки, восстановление тонуса резистивных сосудов и венозного оттока приближается к нормальным значениям уже на 7 сутки после операции, в то время, как у больных с фиксацией спицевым аппаратом внешней фиксации – к 21 суткам.

Таким образом, фиксация аппаратом внешней фиксации стержневой компоновки при диафизарных переломах локтевой кости имеет преимущества перед АВФ спицевой компоновки: восстановление регионарного кровотока наступает на 2 недели раньше. Раннее восстановление регионарного кровотока способствует оптимальному течению репаративных процессов костной ткани.

Литература

1. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова. – Новосибирск: Наука, Сибирское предприятие, 1997. – 188 с.

2. Верхозина Т.К., Ипполитова Е.Г., Васильев В.Ю. Оценка периферической гемодинамики у больных с остеоартрозом коленного сустава 3–4 стадии // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2010. – Т. 97, № 6. – С. 48–50.

3. Верхозина Т.К., Ипполитова Е.Г., Цысляк Е.С. Оценка периферической гемодинамики у больных с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом после удаления грыжи диска // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2011. – Т. 105, № 6. – С. 63–66.

4. Илизаров Г.А. Чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратом автора: автореф. дис. … канд. (д-ра) мед. наук. – Курган, 1968. – 56 с.

5. Ипполитова Е.Г., Кинаш И.Н., Переломов Ю.П., Кошкарева З.В., Верхозина Т.К., Печенюк В.И., Дмитриева Л.А. Центральная гемодинамика как маркерный механизм жизнеобеспечения защитно-адаптационных реакций организма при эндопротезировании тазобедренного сустава // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2002. – Т. 2, № 6. – С. 168–170.

6. Кинаш И.Н., Кошкарева З.В., Ипполитова Е.Г., Верхозина Т.К. Функциональное состояние организма больных диспластическим коксартрозом 3–4 степени до и после операции // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2005. –№ 6. – С. 39–41.

7. Оноприенко Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах. – М.: Медицина, 1993. – 224 с.

8. Пусева М.Э. Чрескостный остеосинтез при повреждениях локтевой кости: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Иркутск, 1999. – 24 с.

9. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова. – СПб.: ООО «МОРСАР АВ», 2005. – 544 с.

10. Сысенко Ю.М. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами длинных трубчатых костей верхней конечности: автореф. дис.… д-ра мед. наук. – СПб., 1999. – 48 с.

11. Фаддеев Д.И. Значение стабильной фиксации при погружном и чрескостном остеосинтезе несросшихся и диафизарных переломов и ложных суставов костей предплечья // Современные технологии в травматологии и ортопедии: матер. научн. конф. – М., 1999. – С. 187–188.

12. Фишкин В.П., Львов С.Е., Удальцов В.Е. Регионарная гемодинамика при переломах костей. – Медицина, 1981. – 184 с.

13. Швед С.И., Шевцов В.И., Сысенко Ю.М. Лечение больных с переломами костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза. – Курган, 1997. – 294 с.

14. Pauwels F. Funktionelleanpassung des knochens- durchlangenwachstum // Verh. Dtsch. Orthop. Ges. 45. Kongr. – 1958. – P. 1–43.

Информация об авторах

Кинаш Ирина Николаевна – кандидат биологических наук, врач-лаборант отделения лабораторной диагностики ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН

Пусева Марина Эдуардовна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая травматолого-ортопедическим отделением клиники ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН; доцент кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии ГБОУ ДПО ИГМАПО (664003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел. (3952) 29-03-65; scrrs.irk@gmail.com)
Верхозина Татьяна Константиновна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением функциональных методов диагностики и лечения ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН; доцент кафедры рефлексотерапии и традиционной китайской медицины ГБОУ ДПО ИГМАПО

Ипполитова Елена Геннадьевна – научный сотрудник научно-клинического отдела нейрохирургии ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН