Грона В.Н., Щербинин А.А., Мальцев В.Н.,

Щербинин А.В., Гриненко Д.В. Фоменко С.А., Марков С.Е.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Областная детская клиническая больница, г. Донецк.

антибиотикотерапия при тяжелом течении пиелонефрита у детей РАННЕГО ВОЗРАСТА с мегауретером.

В лечении мегауретера у детей в настоящее время достигнуты значительные успехи, однако значительный процент неудовлетворительных результатов заставляет искать пути оптимизации лечебной тактики. Среди причин обуславливающих неудовлетворительные результаты коррекции пороков развития почек и мочеточника у детей, особенно раннего возраста, ведущую роль играет сохранение и прогрессирование воспалительного процесса в тканях. Поэтому после оперативного лечения, решающие значение приобретает терапия пиелонефрита, который диагностирован 87% оперированных нами больных.

В связи с увеличением доли атипичных и полирезистентных микроорганизмов в генезе пиелонефрита, современная антибактериальная терапия должна проводится с учетов чувствительности микроорганизма к препарату и тропности лекарства к тканям организма, в нашем случае почечной. Значительную роль в процессе до- и после операционной антибактериальной терапии играет определение дозы, пути и режима введения антибиотика, а также токсичность и побочные эффекты данной группы лекарственных веществ.

Снижения выраженности и частоты токсических влияний на организм, при одновременном повышении ее эффективности, снижения стоимости курса лечения удалось добиться при внедрении в клиническую практику методов экстракорпоральной фармакотерапии. Данная методика основывается на использовании клеток аутокрови (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) для транспорта лекарственных веществ. Обогащение форменных элементов осуществляется путем сорбции препарата на клеточной мембране или путем проникновения препарата внутрь клетки обычным транспортным механизмом.

Органоспецифичность клеточных носителей лекарственных веществ, не покрытых соответствующими антителами к органу-мишени, определяется свойствами форменных элементов: миграция лейкоцитов в очаг воспаления, адгезия тромбоцитов на поврежденных участках интимы сосудов, повышения кровоснабжения в очаге воспаления, все это обуславливает возможность создания высокой концентрации лекарственного вещества в очаге воспаления, т.е. повышения органотропности при снижении побочных эффектов (1,2).

Данная методика по данным литературы, высокоэффективный метод лечения больных с неспецифическими гнойно-воспалительными заболеваниями (3).

Нами проведены сеансы экстракорпоральной антибиотикотерапии у 7 больных с пороками мочеточников осложненными развитием тяжелого течения вторичного пиелонефрита. Возраст больных колебался от 1 до 3 лет. По нозологической структуре преобладали больные с обструктивным мегауретером – 5 (71%), 2(29%) – с рефлюксирующим мегауретером. У всех пациентов отмечалось агрессивное, упорно рецедивируещее течение пиелонефрита, с выраженной пиурией и явлениями интоксикации, которые не удавалось купировать стандартными схемами лечения.

Методика экстракорпоральной фармакотерапии состоит в следующем: так как у всех детей исследуемой группы были выражены явления токсикоза, детям проводили пределюцию в объеме 10-15 мл/кг, за счет сбалансированных кристалоидных растворов. После забора крови в объеме 10% от ОЦК, проводится цетрифугирование (в течении 15 минут) с целью разделения форменных элементов и плазмы, в клеточную массу добавляется суточная доза антибиотика, выбранного в соответствии с чувствительностью микроорганизмов, добавляется 2 мл. 1% раствора АТФ, и проводится инкубация в термостате при 37ºС в течении 50 мин. После окончания инкубации клеточную массу разбавляли физиологическим раствором и переливали больному. Из антибиотиков применяли цефалоспорины 4 поколений, карбапенемы, монобактамы, гликопептиды.

Экстракорпоральную фармакотерапию проводили через день по 3-5 сеансов с последующим переходом на дескалационную антибиотикотерапию.

Контроль эффективности проводимой терапии проводили на основании общеклинических исследований крови и мочи, а также на основании изучения показателей иммунитета: относительного количества Т-лимфоцитов и субпопуляций лимфоцитов в крови, уровней сывороточных иммуноглобулинов G и М, показателей фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса нейтрофилов, циркулирующих иммунных комплексов. О степени эндогенной интоксикации судили по содержанию молекул средней массы.

Оценивалось скорость нормализации показателей крови и иммунитета, а также сроки санации мочи. Эти показатели сравнивали с показателями группы детей прооперированных в клинике по поводу идентичной патологии и получавших терапию по стандартной схеме. Малое количество наблюдений пока не позволяют сделать статистическую обработку материала и определить достоверность различий полученных данных.

Несмотря на выраженную разницу в степени проявления пиелонефрита, и тяжести клинического состояния у этих двух категорий больных, изменения показателей иммунограммы были однотипны. У обеих категорий пациентов до проведения экстракорпоральной фармакотерапии отмечались сдвиги в системе иммунитета: которые проявлялись в уменьшении относительного количества Т-лимфоцитов и СD4-клеток в крови, повышении уровней сывороточных иммуноглобулинов А, G и М, снижении показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса по сравнению со здоровыми детьми той же возрастной группы. Уровень молекул средней массы коррелирован со степенью тяжести воспалительного процесса. Параллельно отмечалась лейкоцитурия, бактериурия в анализах мочи, и повышение уровня лейкоцитов, что свидетельствует об активном воспалительном процессе.

Даже после двух сеансов экстракорпоральной фармакотерапии у этой категории больных констатировалось снижение показателей лейкоцитурии, исчезновение бактериурии, нормализация лейкоцитарной формулы крови, уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и СD8-лимфоцитов, увеличение абсолютного числа В-лимфоцитов в крови, повышение концентрации иммуноглобулинов G и М в сыворотке, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса, то есть наблюдалась нормализация иммунологических показателей, что говорит о тенденции к купированию явлений пиелонефрита.

У больных, которым проводилась экстракорпоральная фармакотерапия, быстрее (в среднем на 2-3 суток) наступала нормализация температуры тела.

Из осложнений проводимой терапии мы отмечали пирогенную реакцию до 38,5ºС после введения клеточной массы у 2 пациентов в течение 2-х первых сеансов, которая дальнейшем не повторялась.

Данная методика антибактериальной терапии экономически выгодна, так как применяется в тех случаях, когда необходимо применение дорогостоящих антибиотиков последних генераций, и снижение стоимости курса терапии достигается за счет уменьшения дозы и кратности введения, а также уменьшения длительности лечения.

Таким образом, мы считаем, что экстракорпоральная антибиотикотерапия перспективный, эффективный и экономически выгодный способ лечения больных с вторично-хроническим пиелонефритом в предоперационном и послеоперационном периоде по сравнению с традиционными формами проведения антибиотикотерапии.

В качестве критериев эффективности терапии могут помимо клинических данных применяться маркеры иммунитета.

Литература.

1. Бельских А.Н., Потапчук В.Б., Лукин В.В. и др. Применение экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии у больных с хирургической инфекцией.// Эфферентная терапия, 2003г., Т.9, №11, с.55-56.

2. Костюченко А.Л., Бельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. 2000г. СПб: Фолиант, 177с.

3. Черний В.И., Кузнецова И.В., Логвиненко Л.В. и др. Экстракорпоральная антибактериальная терапия у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и средостения.// Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2004 г., №2, с. 89-90.