Аханов Г.Ж¹´²., Дюсембеков Е.К¹., Нурбакыт А.Н²., Киргизбаева Ж.К³.

¹КазМУНО, г. Алматы, Казахстан

²Высшая школа общественного здравоохранения, г. Алматы, Казахстан

³Клиника «Аксай» КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова, г. Алматы, Казахстан

АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ С АДЕНОМОЙ ГИПОФИЗА ГКБ № 7 Г. АЛМАТЫ

Актуальность темы. Аденома гипофиза - является проблемой не только медицинской, но и социальной, т.к. страдают люди наиболее работоспособного возраста (30-50 лет) с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Гормональные и зрительные нарушения – это стык многих специальностей: эндокринологии, гинекологии, неврологии, офтальмологии – а радикальное решение проблемы выпадает на долю нейрохирургов. Опухоли гипофиза составляют около 10% внутричерепных опухолей. Среди интракраниальных опухолей аденомы гипофиза занимают 3-е место, составляя по мнению разных авторов от 7,3% до 18 % всех верифицированных опухолей мозга и поражая лиц преимущественно работоспособного возраста, на который приходится около 75% всех случаев заболевания [1,2].

Хирургия данной патологии развивается в течение нескольких десятилетий. В последние годы улучшение результатов комплексного обследования  больных АГ (радиоиммунное определение гормонов сыворотки крови; использование тестов для определения того или иного вида гормональной недостаточности; КТ и МРТ; развитие оптической техники и микрохирургии, совершенствование анестезиологического пособия) позволили значительно улучшить результаты оперативного лечения. Расширилась возможность более радикального удаления опухолей при одновременном снижении послеоперационной летальности. Однако, несмотря на достигнутые успехи, проблема лечения больных АГ далека от своего разрешения [3].

Гистологически аденомы как правило доброкачественные, за исключением аденокарцином. Несмотря на доброкачественную природу, они являются неблагоприятными в связи со своей анатомической труднодоступностью. Именно с этим связаны попытки удалять их транскраниальным и транссфеноидальным методами.

У многих больных сохраняются после операции тяжелые нарушения зрительных и эндокринных функций; расстройство репродуктивной функции носит, как правило, необратимый характер. Высоким остается число рецидивов - до 17,3-26,4% .

Гигантские аденомы гипофиза, количество которых составляет около 10% всех прижизненно диагностируемых АГ.

Большинство гигантских АГ обладают агрессивным ростом и в 60 - 70% случаев инфильтрируют окружающие анатомические структуры, например, стенки кавернозных синусов - в 30-50% случаев, вызывают компрессию зрительных нервов на уровне хиазмы.

Данная проблема имеет не только медицинское, но и социальное значение. Аденома гипофиза часто проявляется у женщин детородного возраста в виде дисменореи, аменореи и бесплодия, оказывая, таким образом, влияние на социальную стабильность семьи.

Цель исследования: Изучить организацию медицинской помощи больным с различными видами аденом гипофиза, оказанная в ГКБ № 7 и разработать рекомендации по улучшению данной помощи.

Задачей исследования являлось проведение анализа организации лечебно-профилактической помощи на основании истории болезни больных с аденомой гипофиза ГКБ № 7 г. Алматы

Материалы и методы исследования: Исследование проводилось на базе городской клинической больницы № 7 г. Алматы в нейрохирургическом отделении № 4 (нейроонкология).

Было отобрано 112 историй болезни за период с апрель 2012 г., когда внедрены операции по удалению аденомы гипофиза из транссфеноидального трансназального доступа, по декабрь 2014 г. На основании выкопировочного материала создана база данных Access с ID-кодами.

Для достижения поставленной цели и решения, связанных с этим задач были использованы современные методы проведения исследования: информационно-аналитический метод – анализ директивных и нормативных документов, отчетной и текущей документации, современных библиографических научных источников; социологический-метод анкетирования; статистический метод – проведена статистическая обработка базы данных

Результаты исследования: Группа исследуемых больных составляет 112. Из них преобладают женщины – 73 случая и 39 мужчин.

Преобладающее большинство больных из Алматинской области (35,7 %) и г. Алматы (39,3 %). Далее ЮКО – 13,4 %. Жамбылская и Кызылординская регионы 8,0 % и 3,6 % соответственно. Преобладание Алматинского региона связано с преобладающим количеством населения и географической близостью клиники, что играет немаловажную роль.

Пациенты из сельской местности преобладают над городскими, 52,7 % и 47,3 % соответственно.

Гормонально неактивные аденомы у городских пациентов составляет 24,5 % против сельских – 18,6 %, а пролактиномы 5,7 % против 11,9 %. Чаще всего пролактиномы приводят в половым дисфункциям, поэтому жителям города легче обращаться к узким специалистам на более ранних стадиях болезни, не доводя до зрительных расстройств.

Самая частая жалоба у больных с АГ на головную боль. Причем у городских жителей в 90,6 % случаев, а у сельских - 84,7 %. Нарушения зрения чаще встречается у городских пациентов - 73,6 %, пациенты из сельской местности жалуются на нарушение зрения в 66,1 % случаев. Надпочечниковая недостаточность встречается чаще у жителей села 22,0 %, против городских - 11,3 %. Недостаточность функции щитовидной железы также чаще встречается у сельских пациентов, чем у городских - 23,7% и 17.0 % соответственно.

По последним данным литературы нет четкой зависимости вида аденомы гипофиза от гистологической картины (базофильный, эозинофильный, хромофорбный варианты), так как один и тот же гормон может продуцироваться клетками с различным отношением к красителям. Изучение данного критерия подтверждается нашими корреляциями и поэтому не принимался во внимание в дальнейшем.

Степень радикальности удаления опухоли во многом зависит от размеров опухоли. Так у жителей города тотально удалена АГ у 84,9 %, а у сельских пациентов в 66,1 % случаях. это тоже обусловлено более поздним обращением сельских жителей к врачам и узким специалистам.

Чем выше степень тотальности удаления АГ, тем чаще возникает такое осложнение как назальная ликворрея. У жителей города выше степень радикальности, поэтому чаще встречается ликворрея - 9,4 %. У сельских пациентов - ликворрея в послеоперационном периоде встречается в 5,1 %.

Принцип указанный выше - чем радикальнее удаление опухоли, тем чаще осложнения - проявляется и в данной таблице. Ухудшение зрения у 3,8 % городских и 1,7 % сельских больных в послеоперационном периоде.

Несахарный диабет после операции также чаще встречается у группы городских жителей - 9,4 %, чем у сельских - 6,8 %.

Гипотиреоз и гипокортицизм после операции у сельских жителей встречается чаще. Поэтому на эту группу надо обратить больше внимания и дать более подробные рекомендации, т.к. эндокринологи и нейрохирурги чаще всего отсутствуют в сельской местности или им не хватает квалификации для проведения заместительной терапии.

Тотально удаленная АГ не нуждается для дальнейшего проведения лучевой терапии. поэтому городские пациенты меньше направлялись на проведение лучевой терапии.

Чем больше размеры опухоли, тем чаще они малигнизируются. У пациентов сельской местности в 5,1 % случаев степень митотической активности превышает 5 %.

Имеется зависимость наличия жалоб у респондентов сельской местности и наличия малигнизации опухоли с высоким уровнем митотической активности опухоли. Жители села меньше предъявляют жалобы на головную боль и нарушение зрения, не обращают внимание на нарушение состояния здоровья связанное с гипокортицизмом и гипотиреозом. Вследствие с этим опухоль достигает больших размеров и малигнизируется.

Также с этим связано и степень радикальности (тотальности) удаления макроаденом гипофиза, прорастающие кавернозный синус и другие структуры головного мозга. Т.е. срабатывает основной принцип нейрохирургии – анатомическая доступность и физиологическая дозволенность.

Основная масса больных выписана в первые 11 суток после операции. Это связано в временем готовности гистологического анализа опухоли. Койко/день после операции во многом зависит от послеоперационных осложнений. Так жители города дольше находятся в стационаре ввиду чаще встречаемости назальной ликворреи и опасностью кровотечения из ложа опухоли. Тотально удаленная АГ часто приводит к повреждению диафрагмы турецкого седла, разделяющая мозг от гипофиза. Учитывая, что степень тотальности у жителей города выше, поэтому назальная ликворея чаще встречается у жителей города.

По этой же причине время активизации после операции у жителей города несколько затягивается, что отражено в таблице (к\д и активизации).

Транскраниальный доступ при удалении АГ производится, когда супраселлярная часть опухоли достигает больших размеров. Поэтому у сельских жителей данный доступ применен в 3,4 % случаев, а у городских пациентов в 1,8 %.

Вывод. Таким образом, можно сказать о наличии первичных жалоб больных с АГ. Чаще всего больные предъявляют жалобы на головную боль, но заставляет обратиться к врачу нарушение зрения.

Преобладающее число больных прооперированных в ГКБ № 7 г. Алматы – это жители Алматы и Алматинской области, связанное с географической близостью и большим количеством населения мегаполиса.

Преобладающее число оперированных больных с АГ – это гормонально-неактивные аденомы гипофиза. Больные с пролактиномами, количество которых по данным литературного обзора превышает все другие виды, лечатся у эндокринологов консервативно. Только когда консервативная терапия без эффекта или появлялись зрительные расстройства, больным проводилось оперативное вмешательство.

Имеется положительный эффект в послеоперационном периоде таких важных гормональных расстройств, как вторичная надпочечниковая недостаточность и вторичный гипотиреоз.

Разность показателей между жителями села и города в первую очередь обусловлена большими размерами опухолями, вследствие позднего обращения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Daly AF, Rixhon M, Adam C, Dempegioti A, Tichomirowa MA, Beckers A. High prevalence of pituitary adenomas: a cross-sectional study in the province of Liege, Belgium. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(12): 4769–4775.

2. Fernandez A, Karavitaki N, Wass JA. Prevalence of pituitary adenomas: a community-based, cross-sectional study in Banbury (Oxfordshire, UK). Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 72(3): 377–382.

3. Al-Shraim M., Asa S.L. The 2004 World Health Organization classification of pituitary tumors: what is new? // Acta Neuropatol (Berl). 2006 Jan. 111 (1). 1-7. Epub 2005 Nov 23. Review.