Вовк К.В, Сокруто О.В., Ніколенко Є.Я, Коваленко Л.І.

АНАЛІЗ ВИЗНАЧЕННЯ ПОКАЗНИКІВ БІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ В ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ, ЯК ПРЕДИКТОРА ЗАХВОРЮВАННЯ

Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна

Враховуючи завдання сімейного лікаря в напрямку пріоритету первинно медико-санітарної допомоги населенню, наданням широкого спектру медичної допомоги необхідне перепрофілювання та перепідготовка лікаря-терапевта, лікаря педіатра до рівня сімейного лікаря з достатньо широким рівнем теоретичних знань та практичних навичок. Для цього сімейному лікарю необхідно засвоїти цілий комплекс знань з суміжних дисциплін з акцентом на практичні навички, загальний обсяг яких сягає 88 одиниць.

Планування роботи сімейного лікаря повинно здійснюватися з урахуванням наявності та можливості використання необхідного медико-технічного, інструментального забезпечення для проведення диспансерної, профілактичної роботи, ранньої діагностики, лікування, надання невідкладної медичної допомоги при надзвичайних станах.

Об'єми роботи сімейного лікаря включають діагностику, лікування, багатофакторну первинну і вторинну профілактику захворювань внутрішніх органів, які не потребують лікування в умовах спеціалізованого стаціонару. Об'єми роботи поширюються за рахунок спеціалізованої допомоги, яку сімейний лікар здійснює самостійно без залучення "вузьких" спеціалістів. У тому випадку, коли консультація суміжних спеціалістів необхідна, лікар здійснює виконання рекомендацій щодо ведення хворого, а також супроводжує хворого після стаціонарного лікування.

Діагностика та лікування захворювань травного тракту утруднена через часте поєднання патології різних органів. Ці органи не тільки анатомічно, але й функціонально пов’язані між собою. Тому захворювання одного органу травлення часто супроводжується спочатку порушенням функції, а потім і органічними змінами інших органів. При цьому виникає цілий „букет” скарг, змін лабораторних та інструментальних даних. В таких умовах лікарю важко зрозуміти з чого починати лікування. Треба максимально впливати на первинне захворювання, бо вторинні як і раніше будуть давати виражені прояви [1].

В теперішній час все частіше ставить питання про те, що для подальшого вивчення функції шлунково-кишкового тракту при різних його патологічних станах необхідне комплексне дослідження органів, що функціонально з ним пов’язані. Так, деякі автори вважають, що рефлюкс-гастрит та калькульозний холецистит мають схожі патогенетичні механізми. Встановлено, що первинному рефлюкс-гастриту в більшості випадків супроводжує гіпомоторна дискінезії ЖМ [2]. Порушення моторики ЖМ при виразковій хворобі в більшості випадків спостерігається у 40-80% пацієнтів. Також численні дослідження показали, що патологічний характер гастроезофагального рефлюкса частіше спостерігається при гіпомоторній дискінезії ЖМ.

Захворювання біліарної системи являються однією з провідних проблем у гастроентерології. Літературні дані свідчать по широке розповсюдження та постійне збільшення у всьому світі таких захворювань, як жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ), хронічний холецистит (ХХ), дисфункції ЖМ. Крім того, функціональні захворювання жовчовивідної системи (ЖВС), що існують досить тривалий термін, сприяють розвитку органічних захворювань ЖМ. В той же час хвороби біліарної системи часто поєднуються з функціональними порушеннями гастродуоденальної зони [3].

Будь-яка функція внутрішніх органів знаходиться під контролем декількох систем, де невідмінно зустрічається множина контролю, дублювання керування, повторюваність та взаємозамінність елементів систем, що і забезпечує високий ступінь надійності та стійкість функцій організму.

Складність організації керування органами травлення з боку структур головного мозку є в тому, що в цьому процесі приймають участь одночасно багато нервових структур, та шляхи проведення впливу на периферію різноманітні.

В теперішній час не викликає сумніву те, що шлунково-кишкові гормони мають відношення до організації синхронної роботи органів гепатогастродуоденальної зони (ГГДЗ) [4].

Велике значення в розвитку патології біліарного тракту надають порушенням у системі нейрогуморальної регуляції біліарного тракту, ролі гастроінтестинальних пептидних гормонів (холецистокінін-панкреозимін, гастрин, секретин, глюкагон, бомбезин та ін.) і нейротрансміттерів (оксид азоту, нейропептид V, нейротензин) [5,].

Провідна роль належить холецистокініну-панкреозиміну (ХЦК-ПЗ), гастрину, секретину, мотиліну та глюкагону. Найбільш сильний ефект спричиняє ХЦК-ПЗ – поліпептид, що складається з 33 амінокислот та утворюється в основному в хромафінних клітинах дванадцятипалої кишки (ДПК). Цей гормон також стимулює функцію підшлункової залози. Поряд з скороченням ЖМ ХЦК-ПЗ сприяє також розслабленню сфінктера Одді. На м'язові волокна загального жовчного протоку він має невеликий вплив. У здорової людини ХЦК-ПЗ призводить до зменшення об’єму ЖМ на 30-80% (їжа з високим вмістом жирів сприяє зменшенню об’єму ЖМ до 80%). Гормональні стимули на моторику ЖМ впливають більше, ніж нервові. Оскільки ХЦК, як і інші гастроінтестинальні гормони може виступати як нейротрансміттер, часто буває неможливим відокремити його нейрогенні та гормональні ефекти [6].

Біліарний тракт є складною системою жовчовиділення, яка включає до себе загальний печінковий проток, який утворюється від зливання правого та лівого печінкових протоків, ЖМ зі сфінктером Люткенса.

Враховується, що при кожному прийому їжі ЖМ скорочується один-два рази. Жовч при цьому поступає у кишечник, де бере участь у травленні. ЖМ натщесерце вміщує 30-80 мл жовчі. Однак при застої кількість її може збільшуватися. У жінок ЖМ у стані функціонального спокою має декілька більший об’єм ніж у чоловіків, але скорочується скоріше. З віком скорочувальна функція ЖМ знижається [7].

Жовч секретується безперервно на протязі доби з деякими коливаннями; за добу у людини виділяється від 0,5 до 2 л жовчі. Напрям руху жовчі визначається взаємодією печінкової секреції, ритмічною діяльністю сфінктеру термінального відділу загального жовчного протоку, сфінктера ЖМ, клапана міхурового протоку, всмоктувальної функції слизової оболонки ЖМ та усіх протоків, що складають градієнт тиску. З печінкових протоків та загального жовчного протоку жовч поступає в ЖМ в момент закриття сфінктера Одді. Сфінктер Одді поза травлення закритий непостійно і невеликі порції жовчі постійно надходять у ДПК. Після закінчення травленої фази жовч надходить в ЖМ на протязі трьох та більше годин. У фізіологічних умовах жовч у ЖМ неоднорідна, що утворює феномен „верстуватої” жовчі. Більшість дослідників вважають, що поза печінкові жовчні шляхи ніколи не знаходяться в спокою та їхня активна перистальтика розглядається з точки зору регуляції току жовчі. Тонус ДПК впливає на вихід жовчі, причому встановлено, що надходження кислого хімусу та подразнення великого дуоденального соска можуть визвати його спазм на 4-10 та більше хвилин. Рухова реакція ЖМ та сфінктера Одді суттєво залежить від кількості та якості їжі, а також від емоційного впливу [8].

Спираючись на сучасний високотехнологічний рівень, в клінічну практику увійшли принципово нові та значно удосконалені традиційні методи діагностики порушень жовчоутворення, жовчовиділення та моторики біліарного тракту.

Із всієї великої групи апаратно-інструментальних методів обстеження найбільш загальнодоступними та інформативними є рентгенологічні методи, що починаються з оглядової рентгенограми ділянки правого підребер’я [9 ].

По оглядовим рентгенограмам можна визначити положення та розміри печінки, виявити зміни її контуру, наявність вапнування або накопичення газу, наявність рентген контрастних каменів.

Вибірковим методом дослідження ЖМ є холецистографія, що ґрунтується на пероральному введенні контрастної речовини, яка вмістить йод. Остання всмоктується в кишечнику, видаляється в складі жовчі. В нормі через 10-15 год. після прийому препарату на рентгенограмах виявляється тінь ЖМ, що свідчить про збереження його концентраційної функції. При її порушенні або непрохідності міхурового протока тінь ЖМ на плівці відсутня. Потім хворому дають один з харчових подразників, який викликає скорочення та спорожнення ЖМ. На серії плівок, що роблять після цього, вивчають рухову здатність ЖМ по загальній тривалості періоду спорожнення та величині міхура при максимальному скороченні.

В клінічній практиці також використовується інфузійна (внутрішньовенна) холеграфія (в/в ХГ). Але можливості метода обмежені, бо внутрішньо печінкові протоки середнього та дрібного калібру візуалізуються рідко. Після внутрішньовенного введення контрастної речовини (білігност, біліграфін) зображення ЖМ та протоків виникає в межах 15 хв. до 2 год. Але майже в 20% випадків внутрішньовенної ХГ контрастувати жовчні шляхи не вдається. Це залежить від багатьох причин, і в першу чергу від меж діагностичних можливостей цього метода, а також порушення видільної функції печінки та непрохідності міхурового протока різного ґенезу [ 10 ].

Внутрішньовенна холангіографія нерідко дозволяє визначити незначне розширення поза- та внутрішньо печінкових протоків або дефект наповнення контрастної речовини, а іноді чітку локалізацію, величину та форму жовчного каменя(ів).

Щодо необхідності контрастування внутрішньо печінкових жовчних шляхів використовують різні методики холангіографії: черезшкірну через печінкову, лапароскопічну, інтраопераційну, через дренажну холангіографію. Окреме місце займає ретроградна холецисто-холангіографія, яка проводиться методом інкубації великого дуоденального сосочка (ВДС) через фіброскоп.

Пряма через шкірна через печінкова рентгенотелевізійна холангіографія має великі діагностичні можливості. Але через ряд труднощів, що виникають при виконанні цієї маніпуляції та ускладнень, які іноді розвиваються після її проведення (кровотечі, жовчовитікання, жовчні свищі, перитоніт), цей метод має обмежені показання. Діагностична інформативність метода - 80-90%, частота ускладнень – 4-6%.

Лапароскопічна рентгенотелевізійна холангіографія має ряд суттєвих переваг в порівнянні з через шкірною через печінковою. Візуально відбирають оптимальну точку для пункції внутрішньо печінкових жовчних протоків. Макроскопічно оцінюють стан печінки та інших органів, проводиться прицільна біопсія. Метод дозволяє динамічно дослідити всі фази проходження контрастної речовини від ЖМ, внутрішньо та поза печінкових жовчних шляхів до дванадцятипалої кишки (ДПК). Діагностична точність метода досягає 99% [11].

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) – складний та важкий діагностичний метод. Тому виконується він, коли інвазійні методи дослідження не дають повну інформацію про стан жовчовидільних шляхів. ЕРХПГ здійснюється шляхом прицільної катетеризації ВДС з наступним введенням рентген контрастної речовини. Діагностична точність метода досягає 93%. Однак через деякі труднощі виконання позитивні результати спостерігаються у 60-95% хворих [12].

ЕРПХГ дозволяє встановити генез жовтухи, місце, протяжність та характер обструкції, виявити супутні та вторинні захворювання печінки та жовчних шляхів, провести диференційний діагноз між хронічним безкам’яним холециститом та дискінезією ЖМ, прослідити пасаж контрастної речовини по жовчним шляхам, визначити скорочувальну функцію ЖМ, перистальтику протоків, ступень їхньої прохідності, визначити показання, терміни та об’єм ендоскопічного або оперативного втручання.

Певну діагностичну значимість може мати дуоденографія, яка здійснюється в різних модифікаціях. Рентгенологічне дослідження ДПК є важним допоміжним методом діагностики патологічних змін загального жовчного протока та ВДС. Більш чітко патологічний процес вдається виявити при проведенні рентгенологічного дослідження ДПК в умовах релаксації – релаксаційна дуоденографія [13].

Релаксаційна дуоденографія дозволяє діагностувати пухлинний процес ВДС, а також головки підшлункової залози (ПЖ) та підтвердити механічну причину жовтяниці, яка розвинулась. У хворих, у яких операція за жовчних шляхах закінчилася формування білідуоденальних анастомозів, вона дає уявлення по функції сформованого спів устя та виявляє патологічні процеси в загальному жовчному протоці. Важливу роль цей метод відіграє в діагностиці біліодуоденальних свищів.

Найінформативнішим методом на сьогодні є комп’ютерна томографія (КТ). Це заключний етап діагностики. Вона дозволяє обстежити як печінку, так і всі ограни, що її оточують, розрізнити щільні утворення та порожнини [14].

КТ вперше була застосована G. Hounsfield в 1972 р. Для дослідження біліарної системи не треба спеціальної підготовки. При КТ необхідно звернути увагу на форму органу, його структуру, контури. При КТ завжди є можливість отримати зображення ЖМ та виявити рентген контрастні конкременти розміром до 1 мм. При захворюваннях біліарної системи діагностична точність складає 92-96%.

Рентгенологічні методи дозволяють лише опосередковано судити про зовнішньосекреторну функцію печінки та моторну функцію біліарного тракту.

У хворих з гіпертонічною формою дискінезії ЖМ при холецистографії відмічається посилення спорожнення ЖП під дією їжі. Тонус міхура підвищений, контрастна жовч заповнює його на всьому протязі, поперечник міхура невеликий. При спорожненні ЖМ добре контрастується міхуровий проток.

При гіпотонічній дискінезії ЖМ послаблене спорожнення ЖП. В ньому після спорожнення залишається велика кількість залишкової жовчі.

Тінь ЖМ при гіпертонічній дискінезії при ХГ, як правило, нормальна. В процесі випорожнення міхур приймає округлу форму, причому перехід контрастної речовини в протоки утруднений, а тінь міхура зменшується повільно або тривало зберігає первісний розмір.

Інформативність рентген контрастних методів розпізнавання патології печінки та жовчовивідних шляхів (ЖВШ) досягає 70-90%.

В теперішній час широке розповсюдження отримала ультразвукова діагностика захворювань гепатобіліарного тракту. Цей метод широко увійшов у повсякденну практику, і в багатьох країнах він є основою скринінгового методу обстеження населення.

Серед переважень ультразвукового дослідження (УЗД) – відсутність спеціальної підготовки пацієнта, відсутність променевого навантаження, висока інформативність (діапазон помилок – 4-5%), можливість візуалізації „негомогенної” жовчі та „відключеного” ЖМ. [15].

На сьогодні всі автори вважають що УЗД повинно бути першою діагностичною процедурою при обстеженні жовчовивідних шляхів. Точність визначення жовчних каменів складає 95-98%.

УЗД печінки та ЖВШ виконують не раніше ніж через 12 год. після їжі, шляхом множинних послідовних сканувань (зрізів), які виконують в різних площинах на положеннях хворого.

Оцінку стану печінки починають з виміру її розмірів, визначення контурів печінки та її країв. Важливою ознакою є стан паренхіми. Слід враховувати величину відбитку, щільність внутрішніх ехоструктур, їхній розподіл та звукопровідність органу. Ехографія може бути використана для виявлення аномалій розвитку та діагностики різних захворювань ЖМ та жовчних протоків [16].

Особливе місце в діагностиці патології печінки та ЖВШ займає лапароскопія та пункційна біопсія. Сучасна апаратура дозволяє провести огляд органів черевної порожнини, біопсію печінки, записати кольорове зображення, а також поєднувати лапароскопію з холангіографією.

Лапароскопія дає можливість виявити запальний процес в стінці ЖМ та під печінковому просторі, встановити характер жовтяниці, виявити пухлину ЖМ, характер ускладнень (перитоніт, панкреонекроз), а також виконати лікувальні заходи при різних захворюваннях органів жовчовиділення [17, 18].

Пункційна біопсія проводиться відкритим способом при операціях, через шкірним (сліпим) методом та під візуальним лапароскопічним контролем. Достоїнством пункційної біопсії є виявлення захворювань, діагноз яких можна підтвердити або встановити тільки за морфологічною картиною.

Незважаючи на високоінформативні результати сучасних неінвазивних методів, лапароскопія та пункційна біопсія незамінні при діагностиці вогнищевих уражень печінки, розмежуванні внутрішньо- та поза печінкового холестазу, диференціальній діагностиці жовтяниць, цирозу печінки, асциту.

Практично єдиним методом дослідження, за допомогою якого можна діагностувати ранні, субклінічні стадії жовчнокам’яної хвороби і навіть передзахворювання на рівні біохімічних досліджень, являється дуоденальне зондування (ДЗ) з наступним лабораторним фізико-хімічним, біохімічним, мікроскопічним та бактеріологічним дослідженням отриманої жовчі [19].

Поряд з цим більшість авторів вважає ДЗ найважливішим методом діагностики порушень жовчоутворювальної та жовчовидільної функції печінки та моторної функції біліарного тракту.

Цей метод дозволяє графічно реєструвати жовчовиділення, веріфікувати літогенну жовч, об'єктивувати процеси запалення, визначати кількісний вміст інградієнтів жовчі, їхній дебіт за певний проміжок часу.

В сучасній клінічній практиці широко використовується етапне хроматичне ДЗ (ЕХДЗ), яке дозволяє отримати також детальну картину функціонального стану сфінктерного апарату біліарного тракту [20].

Отримані графічні відображення процеси жовчовиділення дозволяють детально дослідити роботу сфінктерного апарату біліарного тракту. Швидкість (напруга) жовчовиділення розраховується за формулою:

H=V/T, де Н – напруга секреції жовчі, V – об’єм жовчі, що виділилась в мл, Т – час виділення жовчі в хвилинах.

Розрахунок цього показника дозволяє оцінити швидкість руху жовчі, яка залежить від стану сфінктерів Міріцці та Одді на першому етапі, скорочувальної сили ЖМ та сфінктера Люткенса на ІУ етапі, секреторному тиску печінки та У етапі. Оцінку холерезу рекомендується проводити за результатами годинного напруження печінкової жовчі.

Мікроскопічне дослідження отриманої жовчі включає вивчення клітинних елементів, кристалічних утворень, а також виявлення паразитів та бактерій [21].

Фізико-колоїдні властивості жовчі визначають за показниками щільності у всіх порціях, рН, в’язкості та прозорості.

В залежності від порції розрізняється колір, прозорість, реакція та відносна щільність жовчі. Так, в порції „А” жовч в нормі прозора, янтарного кольору, нейтральної або слабко лужної реакції з відносною щільністю -1008-1012. В порції „В” густа темно-жовтого або оливкового кольору з відносною щільністю 1016-1034. В порції „С” янтарно-жовтого кольору світліша ніж порція „А” з відносною щільністю 1007-1010.

З метою виявлення міліарної недостатності визначається сумарний дебіт жовчі, Полевої кислоти та інших компонентів жовчі, що виділилися в ДПК за 1 годину після введення подразника – стимульована секреція [22].

Більшість авторів вважає, що вивчення жовчовиділення з урахуванням часу, ритму та хвилинного об’єму спорожнення ЖМ мають велике діагностичне значення.

При біохімічному дослідженні жовчі визначають кількість визначення білірубіну, вміст ХС, суму жовчних кислот (ЖК) та їх спектр – Полеву (ХК), дезоксихолеву (ДХК), таурохолеву (ТХК), глікохолеву (ГХК) та суму глікохенодезоксихолевої+глікодезоксихолевої (ГХДХ+ГДХ) кислот, також визначають вміст індикаторів запалення: С-реактивного протеїну (СРП); сіалових кислот; білка в жовчі.

Графічне зображення жовчовиділення дозволяє зробити висновок про кількість виділення жовчі та швидкість (напругу) її виділення. Вивчення графіку жовчовиділення дає уяву про роботу сфінктерного апарату біліарного тракту та її порушення.

Вивчення фізико-колоїдних властивостей жовчі. Визначають зміни відносної щільності жовчі та рН. Зниження щільності міхурової жовчі вказує на зниження концентраційної властивості ЖМ, зазвичай в результаті запалення. Підвищення щільності свідчить про згущення жовчі, частіше при латентній стадії ЖКХ або застійному ЖМ [23].

Біохімічне дослідження жовчі. У здорових людей вміст ХК складає в міхуровій порції жовчі – (0,17±0,01) ммоль/л, в печінковій – (0,08±0,01) ммоль/л; ДХК відповідно – (0,24±0,01) та (0,16±0,01) ммоль/л; ТХК – (1,19±0,10) і (0,92±0,09) ммоль/л; ГХК – (1,76±0,11) і (1,20±0,09) ммоль/л; глікохенодезоксихолевої+глікодезоксихолевої кислот – (1,91±0,11) і (1,55±0,10) ммоль/л. ХХК обчислюють математичним способом. У здорових осіб він складає в міхровій жовчі – (9,05±0,34), в печінковій – (8,94±0,47).

При наявності ХХ з дискінетичними змінами спостерігаються різні біохімічні порушення і в складі жовчі.

Наприклад, при наявності гіпертонічно-гіперкінетичної дискінезії ЖМ на тлі синдрому прискореного виділення жовчі в ДПК в міхуровій порції жовчі підвищується вміст сіалових кислот, визначається СРП (наявність запального процесу в ЖМ), порушується баланс ЖК: підвищується вміст ХК та ДХК, різко знижується рівень ТХК [24].

При наявності гіпотонічно-гіперкінетичної дискінезії ЖМ типовим є синдром ареактивності ЖМ – відсутність виділення міхурової жовчі у відповідь на введення стандартних холекінетиків. При мікроскопії жовчі виявляються ознаки підвищеного літогенезу міхурової жовчі: гранули білірубінату кальцію, кристали ХС і карбонату кальцію. Спостерігається синдром ацидифікації жовчі, який є одним з маркерів запального процесу в ЖМ. При біохімічному дослідженні жовчі відзначається зниження вмісту білірубіну в міхуровій порції жовчі, суми ЖК і ХХК [25].

При наявності гіпотонічно-гіпокінетичної дискінезії виявляється виражене підвищення вмісту ХК та ДХК ЖК і зниження рівня ТХ у міхуровій і печінковій жовчі. При цьому підвищується індекс ДХК/ХК.

Бактеріологічне дослідження отриманої при БДЗ жовчі. У здорових осіб жовч стерильна. При наявності ХХ може висіватися кишкова паличка, стрептококи, стафілококи, протей; рідше – клебсієлла, ентеробактерії та гриби Candida albicans [36, 37. 38].

„Золотим стандартом” у розпізнаванні дисфункції сфінктера Одді (ДСО) являється манометрія сфінктера Одді з роздільним канюліруванням жовчного і панкреатичного сегментів.

ДСО (дисфункції сфінктера печінково-підшлункової ампули) - це порушення нормальної скорочувальної активності сфінктера Одді, що призводить до порушення відтоку жовчі та соку підшлункової залози (ПЗ) в ДПК. Для опису цього функціонального розладу було використовано багато інших термінів: „дискінезія ЖВШ”, „гіпертонічна дискінезії сфінктера Одді”, „спазм сфінктера Одді”, „сосочкова дисфункції”, „постхолецистектомічний синдром”.

Сфінктер Одді – це фіброзно-м’язовий футляр, що оточує кінцеві дільниці загального жовчного протока та протока ПЗ в місці їхнього проходження через стінку ДПК. Він складається з трьох сегментів:

- сфінктерного сегменту загального жовчного протока, який оточує його дистальну частину;

- сфінктерного сегменту протока ПЗ, який оточує проток ПЗ;

- сфінктера ампули, який оточує загальний канал, що утворюється при злитті загального жовчного протока та протока ПЗ.

Порушення функції жовчної порції сфінктера Одді умовно підрозділяють на 3 варіанти:

1. Визначена наявність дисфункції жовчного сегменту сфінктера Одді (вірогідність 65-95%):

- наявність типових нападів жовчної кольки;

- розширення загального жовчного протока (більше ніж на 12 мм) або затримка відтоку жовчі (більше ніж на 45 хвил.);

- відхилення функціональних проб печінки (підвищення рівня лужної фосфатази або трансаміназ більше ніж в 2 рази при двох або більше замірах).

2. Припустима наявність дисфункції жовчного сегменту сфінктера Одді (вірогідність 50-63%):

- наявність типових нападів жовчної кольки;

- один або два критерії з 1-го варіанту.

3. Можлива наявність дисфункції жовчного сегменту сфінктера Одді (вірогідність 12-28%):

- наявність типових нападів жовчної кольки;

- відсутність будь-яких перелічених вище об’єктивних порушень.

Діагностично значимим вважається постійне або епізодичне підвищення рівня базального тиску в сфінктері більше 35 (40) мм рт.ст. Крім того, фіксуються інші порушення рухової функції: високочастотні фізичні скорочення (тахіоддія), обширні ретроградні скорочення, парадоксальна відповідь на ХЦК. Однак це дослідження являється інвазивним та тягне за собою ускладнення.

Досить спрощеним підходом щодо діагностики ДСО являється вимір діаметру загального жовчного протока при УЗД. Збільшення діаметра загального жовчного протока після прийому жирної їжі, введення ХЦК відображає порушення відтоку жовчі, що може свідчити про наявність ДСО [26, 27, 28].

Таким чином, діагностичний комплекс включає до себе аналіз результатів променевих методів дослідження, візуально-ендовазивних методів з можливістю дослідження біоптату, різних модифікацій дуоденального зондування з наступною мікроскопією та біохімічними аналізами отриманого матеріалу [ 29, 30, 31].

Поряд з традиційними історично апробованими дослідженнями, такими як дуоденальне зондування, рентгенологічні методи в теперішній час обов’язковими в плані повноцінної комплексної діагностики є і сучасне ультразвукове сканування, реогепатографія, використання моноклональних антитіл [32,33].

Особливе місце займають методи лікувально-діагностичного напрямку на основі ендоскопічної техніки, що активно розвивається. ЦК дозволяє одночасно не тільки візуально оцінити прояви патології, що має місце, але й при можливості здійснити її корекцію.

Кожен з сучасних методів дослідження має ряд переваг та свою діагностичну цінність.

Однак, необхідність отримання повної інформації та врахування негативного впливу дослідження на організм визначають строгі показання та протипоказання до проведення кожного дослідження та клінічний рівень їх використання.

Раціональне поєднання сучасних методів діагностики дозволяє своєчасно виявити порушення жовчоутворюючої та жовчовидільної функції печінки, моторної функції біліарного тракту та визначити основні ланки в лікуванні та профілактиці цих патологічних станів.

ЛІТЕРАТУРА

1. Friedman G., Jacobson E., McCallum R. Gastrointestinal pharmocology and therapeutics. –Philadelphia: Lippincton – Rowen Publishers, 2007 – 578 р.

2. Barie P.S. Chronic acalculous cholecystitis // J. Am. Coll. Surg. – 2005. – Vol. 180. – № 2. – P. 232-244.

3. Chan Y.K. Discordance of pressure recording from billiary and pancreatic duct serments in patients with suspected sphincter of Oddi dasfunction / Y.K.Chan, P.R. Evans, J.F. Dowsett et al. // Digestive Diseases and Scienses. – 2007. – Vol. 42. - №7. – P.1501-1506.

4. Tuduka J., Kratzer W., Kuhn K. The importent of total biliary protein concentration and other factors // Hep.-Gastr. - 2001. - Vol.42. - № 5. - P.638-644.

5. Dimaline R. Evolution of the gastrointestinal endocrine system with spetial reference to gastrin and CCK // Baillieres Clin.Endocrin. Metab.-2004.-Vol. 8.- P.11-15.

6. Shirohara H. Effects of intravenous infusion of amino acids on cholecystokinin release and gallbladder contraction in humans.// J Gastroenterol. – 2002. – Vol. 31. – № 4. – P. 572 - 577.

7. Немцов Л.М. Исследование показателей нейрогуморальной регуляции у больных с билиарными дискинезиями / Л.М. Немцов, Н.Е. Федоров, И.В. Солодкова, А.Г. Щуко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии – 2001. – Т.ХI. - № 5. – С.95.

8. Хворостінка В.М., Вовк К.В. Зміни гормонального статусу у хворих на хронічний безкам’яний холецистит в динаміці лікування // Експериментальна і клінічна медицина. - 2002. - № 1. - С.47-51.

9. Erlinder S. Do intracellular organelles have any role in transport of bile acid by the hepatocytes // Hepatology. - 2001. - Vol. 24. - P.88 - 93.

10. Stremmel W. Hepatic transport and bile secretion // Physiology and pathophysiology. - New York: Raven Press. - 2001. - P.225 - 234.

11. Гриценко І.І. Хронічні хвороби жовчовивідної системи – проблеми діагностики / І.І. Гриценко, С.В.Косинська, В.І.Залєвський // Сучасна гастроентерологія. – 2001. - № 3. – С.37-42.

12. Barron L.G. Importance of accurate preoperative diagnosis and role of advanced laparоscopic cholecystectomy in relieving chronic acalculous cholecystitis // J. Laparoendoscopic Surgery. – 2002. Vol. 5. - № 6. – P.357-361.

13. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorder. Diagnosis, patophysiology and treatment. Multinational consensus. Little, Brown and company. – 2004. - 370 p.

14. Teefey S.A. Gallbladder wall thickening: an in vitro sonografic study with histologic correlation / S.A. Teefey, M.B. Kimmey, S.A. Bigler. et al. // Acad. Radiology. – 2000. – Vol. 1. - № 2. – P.121-127.

15. Utter A. Exercise and gallbladder function // Sports Med.. - 2001. - Vol.23. - P.218-227.

16. Цуканов В.В., Тонких Ю.Л. Критерии диагностики бескаменных заболеваний желчевыводящих путей / В.В.Цуканов, Ю.Л. Тонких // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001. - № 5. – С.38.

17. Косинская С.В. Особенности периодической моторной деятельности двенадцатиперстной кишки и дискинетических расстройств желчевыводящей системы у больных хроническим бескаменным холециститом и обоснование методов их лечения: Автореф. дис … канд. мед. наук. – Симферополь, 2002. – 18 с.

18. Shih S.C. Correlation of toxic signs, ultrаsonografic findings and patological chаnges in cholecystitis // Chinese Med. J. – 2002. – Vol.58. - № 4. – P.259-263.

19. Chung S.C. Chronic acalculous cholecystitis // Postgrad Med. – 2000. – Vol. 98. – № 3. – P. 199-200, 203-204.

20. Schaffner F. Cholecystitis. Liver and billiary disease. Pathophysiology, diagnosis and managemen.-WB Saunders Co. Ltd. London. - 2001. - P.371-396.

21. Corazziari E. Functional disorders of the billiary tract and pancreas // Gut. - 2001. - Vol.45. - P.1148-1154.

22. Bellini M. Gallbladder motility following intake of mineral bicarbonate – alkaline water. Ultrаsonografic assessment / M. Bellini, M. Spacato, F. Costa et al. // Minerva Medica. – 2002. – Vol. 86. - № 3. – P.75-80.

23. Мирошниченко В.П., Гайдай В.Н. Определение суммарного содержания три- и диоксихолановых желчных кислот // Лабораторное дело. – 1980. - №7. – С. 44-48.

24. Гудумак В.С. Модификация тиобарбитурового метода определения сиаловых кислот в биологическом материале / В.С. Гудумак, В.Н. Опря , М.И. Попович , А.И. Сауля // Лабораторное дело. – 1989. - №9. – С. 15-18.

25. Knyrin K. The effect of bile acid administration on biliary secretion of ionizid calcium and carbonate in man // Trends in Bile Acid Resesrch Dordrecht, 2003. - P.189 -193.

26. Kvam A.M. Cyronic non-calculous cholecystitis // Tidssker Nor Laegeforen. – 2003. – Vol. 28. – № 6. – P. 709-710.

27. Marzolo M.P. Hepatic production of very low density lipoproteid catabolism of LDL, biliary lipid secretion and bile salt byosinthesis in rats fed a bean / M.P. Marzolo, Z. Amigo, F.Nervi // J. Lipid Res. - 2001. - Vol.34. - P.807-814.

28. Nathanson M.N., Boyer J.L. Mechanisms and regulation of bile secretion // Hepatology. - 2004. - Vol.14. - P.551-554.

29. Pasricha P.J. Billiary-type pain in patientes without gallstones: acalculosus cholecystitis or sphincter Oddi dysfunction? // Gastroenterology. - 2000. – Vol. 104. – P. 375.

30. Rulli F. The histopathological and microbiological aspects in a model of acute acalculous cholecystitis: an experimental study // Acta Biomed Ateneo Parmense. – 2001. – Vol. 67. – № 1-2. –P. 61-67.

31. Fromm H., Leuschner U. Bile acids – cholestasis – gall stones: Advances in basic and clinical bile acid reserach // Kluwer Academic Publishers. - 2001. – Р. 329-341.

32. Goncalves R.M. Billiary dyskinesia: natural history and surgical results / R.M. Goncalves, S.A. Harris D.E. Rivera // Amer. Surgeon. – 2000. – Vol. 64. - № 6. – P.493-497.

33. Ito T. Hepatic cholesterol metabolism in patients with cholesterol gallstones: inchanced intracellular transport of cholesterol // Gastroenterology. – 2002. - Vol.110. - P.1619-1627.