Милова Н.В., Черныш Т.Н.

Городская клиническая больница №9 г. Днепропетровск

Опыт внедрения в лабораторную практику скрининговых тестов по Национальной программе „ Сахарный диабет”

Сахарный диабет – одно из распространенных хронических заболеваний, встречающихся в клинической практике. Занимает третье место в мире после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. По данным Центра медицинской статистики Украины на 1 января 2010 года общее количество больных сахарным диабетом составило 1 млн 183 тысячи человек.

Социальная значимость сахарного диабета (СД) определяется большим количеством тяжелых хронических осложнений, приводящих к инвалидизации и преждевременной смерти. Основную роль в развитии осложнений играют длительная гипергликемия и гликозилирование белков крови. В целом, при СД гликозилированию подвергаются практически все белки и в результате:

1) гликозилирование гемоглобина (НbА1с) приобретает повышенное сродство к кислороду, что ведет к гипоксии переферических тканей;

2) гликозилированные белки хрусталика ведут к нарушению светопропускания;

3­) гликозилирование миелина ведет к нарушению проведения импульсов по нервным волокнам и к развитию нейропатии;

4) гликозилированные белки базальных мембран вызывают нарушения почечной фильтрации и, в итоге, нефропатию почечных клубочков;

5) гликозилированный коллаген повреждает строму органов и тканей, нарушает транскапиллярный обмен, ведет к нарушению гидратации соединительной ткани («морщинистая кожа»);

6) гликозилированные белки коронарных сосудов нарушают кровоснабжение миокарда;

7) гликозилированный альбумин ведет к нарушению транспортной функции, к патологии почечных клубочков;

8) гликозилирование аполипопротеина В приводит к атеросклерозу, ИБС, ИМ и инсультам.

В лабораторной диагностике применяют методики определения гликозилированного гемоглобина. Скорость гликозилирования гемоглобина определяется средней концентрацией глюкозы в крови, которая существует на протяжении жизни эритроцита. Эритроциты, циркулирующие в крови, имеют разный возраст, поэтому для усредненной  характеристики концентрации связанной с ними глюкозы ориентируются на полупериод жизни эритроцитов – 60 суток.

            В норме уровень НbА1с может быть в пределах 4-5,6%.  При скрытом (латентном) СД он повышается до 6-7%, при декомпенсации СД - более 7%, часто 8-12% и выше.  При этом уровень Нb1с, зависящий от концентрации глюкозы, может не зависеть от уровня гемоглобина в крови. В целом, уровень НbА1с показывает:

1) какой была концентрация глюкозы в предшествующие 4-8 недель,

2) какой была степень компенсации углеводного обмена на протяжении этого периода,

3) каков на данный момент риск развития осложнений диабета.

По рекомендации ВОЗ (2002 г.) определение содержания НbА1С в крови больных сахарным диабетом следует проводить 1 раз в квартал.

С 2006 года городская клиническая больница №9 г. Днепропетровска участвует в Национальной  программе «Сахарный диабет». Клинико-диагностическая лаборатория централизовано получила анализатор биохимический ВА-88, 2 дозатора, наборы реактивов для определения глюкозы, гликозилированного гемоглобина, микроальбумина.

 

Мониторинг обследования пациентов по программе „Сахарный диабет”:

 

Показатели

Количество выполненных исследований

Годы

2006

2007

2008

2009

4 мес 2010

НbА1с

211

351

580

832

362

Микроальбумин

63

102

8

344

188

Глюкоза

28580

28600

29400

30300

11753

 

В программе участвуют пациенты эндокринологического отделения, беременные отделения патологии беременных, специализированного на сахарном диабете и пациенты амбулаторного приема врача-эндокринолога.

 

 Уровень гликированного гемоглобина определялся колоночным методом. У пациентов при поступлении в эндокринологическое отделение на стационарное лечение, как правило, гликированный гемоглобин был высоким. За время нахождения в стационаре больным проводилась коррекция лечения диабета, осуществлялся подбор оптимальных дозировок инсулина или других гипогликемических средств под контролем гликемических профилей (трехкратное определение глюкозы в течение дня). Измерение уровня глюкозы в капиллярной крови проводилось на аппарате Eksan глюкозооксидазным методом. Одновременно больные выполняли измерения на собственных глюкометрах. В среднем показатели индивидуальных глюкометров на 10 – 20% оказывались выше показателей лабораторного оборудования.

Корреляция проведения лабораторного обследования пациентов:

 

 

Глюкоза КДЛ профиль

Индивидуальный глюкометр

НbА1с

Пациент  1

6,18-9,83-5,97 (моль/л)

6,6-6,9-5,3    (моль/л)

8,6%

Пациент  2

3,95-4,19-9,41 (моль/л)

4,9-7,8-11,1  (моль/л)

6,7%

Пациент

3

3,35-4,0-6,4 (моль/л)

5,8

(моль/л)

7,8%

Пациент

4

7,3-9,8- 6,4      (моль/л)

8,9

(моль/л)

7,3%

        К концу лечения уровень глюкозы в гликемических профилях стаби-лизировался. Повторное исследование НbА1с  в амбулаторных условиях достоверно отражало степень компенсации СД. Нормализация уровня гликозилированного гемоглобина в крови происходит на 4-6-й неделе после достижения нормального уровня глюкозы.

         Международная федерация диабета рекомендует удерживать уровень HbA1c ниже 6,5 %. Значение HbA1c, превышающее 8 %, означает, что диабет контролируется неудовлетворительно и следует изменить терапию.

У пациента, гликопрофиль которого представлен на рисунке, видно, что в стационар он поступил с высоким содержанием гликогемоглобина, но после коррекции инсулинотерапии НbА1с снизился.

При физиологической беременности в организме женщины происходят существенные гормонально-биологические изменения, связанные с формированием нового эндокринного органа – плаценты, секретирующей в материнский кровоток белковые и стероидные гормоны: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстроген, прогестерон, кортикостероиды. Эти гормоны обладают контринсулярным эффектом – снижают чувствительность периферических тканей к эндогенному инсулину. При этом в поджелудочной железе отмечается гиперплазия β – клеток, гиперинсулинемия, в то же время в плаценте происходит усиленный распад инсулина. Развивающаяся инсулинорезистентность способствует повышенному использованию продуктов липидного обмена, в то время как глюкоза сохраняется для питания плода, для которого она является основным источником энергии. Инсулинорезистентность, уменьшение использования глюкозы инсулиночувствительными тканями и повышение липолиза – эти изменения при беременности сходны с нарушениями при СД, что позволяет считать ее диабетическим фактором. При наличии наследственной предрасположенности этот фактор может спровоцировать развитие заболевания. Чем выше НbА1с впервые 7 недель беременности, тем выше риск врожденных пороков развития плода, самопроизвольных абортов и осложнений во время беременности. Интерпретируя результаты определения гликированного гемоглобина необходимо учитывать частые гипогликемические состояния  беременных в ночное время, изменчивость  гормонального фона, обусловленного выработкой плацентой контринсулярных гормонов, сопутствующую анемию.

 

Таким образом, стратегическая цель лечения СД – постоянное поддержание глюкозы в пределах нормы и тем самым предотвращение развития диабетических осложнений, может быть достигнута лишь при сочетанном определении как концентрации глюкозы в крови, так и уровня НbА1с.

На конец 2009 года на диспансерном учете по сахарному диабету в ГКБ №9 состоит 1243 человека.

С целью диагностики диабетической нефропатии в рамках программы «Сахарный диабет» нашей лабораторией выполняется исследование мочи на микроальбумин. Микроальбумин (МА) определялся только тем больным СД, в моче которых белок обычными методами не обнаруживался.

Нормальное содержание МА в разовой порции мочи < 20мг/л.

Выявлено 12% больных с повышенным уровнем микроальбумина. Это позволило вовремя скорректировать лечение и не допустить развитие сосудистых осложнений, так как эта стадия считается обратимой.

Выводы:

        Определение гликогемоглобина используют как для постановки диагноза и скрининга больших групп обследуемых больных, так и для мониторинга и оценки адекватности лечения. Во всех этих случаях определение гликогемоглобина имеет свои преимущества перед тестом на глюкозу:

        Более того, в ряде случаев, например - при "сомнительных" положительных диагнозах диабета определение гликогемоглобина позволяет избежать дорогостоящего определения гормонов щитовидной железы или специфических маркеров других органов и тканей, использующихся обычно для дифференциальной диагностики хронической гипергликемии диабетической и недиабетической природы.

Литература:

Вельков В. В. статья «Гликозилированный гемоглобин в диагностике сахарного диабета и в оценке риска его осложнений» Журнал «Лабораторная диагностика» №2(44), 2008 г.

Карпищенко А. И.  Справочник «Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы), 2001 г.

Ткачук В. А. «Клиническая биохимия», 2008 г.

Щербаков А.Ю. Гестационный сахарный диабет. «Международный медицинский журнал №3 2003 г.