Волчкова И.С., Муратов К.А., Фурсов Р.А., Оспанов К.А., Имашев М.С.

АО «Медицинский университет Астана», г. Астана

Наш опыт хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – наиболее частая причина развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1, 5]. Хиатопластика, включающая методы от обычной диафрагмокрурорафии до использования сетчатых эксплантатов, является важной частью большинства антирефлюксных операций [4]. Поэтому сочетание хиатопластики с фундопликацией ведет к хорошим функциональным результатам оперированных с ГПОД и ГЭРБ [3]. Однако, несмотря на это, до 15% оперированных больных после открытых и лапароскопических антирефлюксных операций (ЛАРО) вновь отмечают признаки рецидива заболевания [2, 6].

Цель исследования: оценить результаты хирургического лечения больных с грыжевыми образованиями пищеводного отверстия диафрагмы, вызывающих различные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Материалы и методы: В исследование включено 75 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Все оперированные пациенты в зависимости от размеров хиатусного отверстия с целью их сравнения были разделены на две группы: первая - (малые и средние ГПОД), n=30, и вторая – (большие и гигантские ГПОД), n=45. Первую группу в свою очередь разделили на подгруппы: W1 - пациенты с малым расширением пищеводного хиатуса - до 3см (2,5±0,6), n=4; W2 - пациенты со средним расширением пищеводного хиатуса - от 3-х до 5см (4,77±0,5), n=26. Вторая группа также делилась на две подгруппы пациентов: W3 - с большим расширением пищеводного хиатуса - от 5 см, до 8 см (6,8±0,77), n=31; W4 - с гигантским расширением пищеводного хиатуса - 8см и более (10,1±1,0), n=14. Критерием эффективности той или иной операции были: продолжительность оперативного вмешательства, данные эндоскопического исследования, а также наличие или отсутствие интра- и послеоперационных осложнений

Результаты и обсуждение: Одним из важных факторов сравнения исследуемых групп пациентов, оперированных по поводу ГПОД, служила продолжительность операций. Этот показатель оказался статистически более значимым во второй группе, т. е. у пациентов с грыжами ПОД больших и гигантских размеров (2,6±0,8 и 3,1±0,9 (час.) соответственно; р<0,05).

Ценные сведения об эффективности антирефлюксных операций мы получали из эндоскопического обследования. При фиброэзофагогастродуоденоскопии через 4 недели после операции наблюдали снижение частоты и тяжести эзофагита в обеих группах. До операции среди пациентов с малыми и средними грыжами ПОД эзофагит различной степени тяжести наблюдался у 23 (76,7%) пациентов, а во второй группе у 40 (88,9%) пациентов (р>0,05). Через 6 месяцев после операции в обеих группах в основном отмечалось купирование явлений эрозивного эзофагита, что свидетельствовало об устранении рефлюкс-эзофагита и полном заживлении дефектов в слизистой оболочке пищевода. Но вместе с тем у 1(3,3%) пациента в первой группе и у 2(4,44%) оперированных больных сохранялись явления эзофагита легкой степени (А-степень) (р>0,05). По таблице 2 можно убедиться, что статистически значимых различий в группах по антирефлюксному эффекту и купированию явлений рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде не было.

Несмотря на отсутствие летальных исходов в обеих группах мы столкнулись с интраоперационными осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде. Интраоперационные осложнения на этапе освоения метода ЛАРО возникли у одного пациента в первой группе и в 4-х случая во второй группе.

В ходе операций на этапе выделения ножек диафрагмы имело место кровотечение в четырех случаях: из пищеводной ветви левой желудочной артерии – два случая, из нижней диафрагмальной артерии и левой диафрагмальной вены по одному случаю. В 3-х из 4-х операций кровотечение возникло по причине сложности диссекции и грубого нарушения анатомических взаимоотношений при больших и гигантских грыжах в сочетании с выраженным ожирением.

Мы наблюдали 1 случай расхождения швов фундопликационной манжетки, потребовавшее через 6 дней после операции релапароскопии и повторного наложения манжетки.

Выводы: 1. Отсутствие летальных исходов среди оперированных указывает на безопасность антирефлюксных лапароскопических операций при соблюдении всех требований предоперационного обследования, подготовки, интраоперационных действий и послеоперационного ведения;

2. Интраоперационные осложнения на этапе освоения метода при лапароскопической коррекции больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы возникают в 8,9 % случаев, что чаще, чем при коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы небольших и средних размеров, где данный показатель составляет 3,3%.

Литература:

1. Доскалиев Ж.А., Оспанов О.Б., Григоревский В.П. Лапароскопическая фундопликация при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: показания и хирургическая тактика : материалы междунар. науч.-практ. конф. «Новые диагностические и лечебные технологии в клинической медицине». Клин. медицина Казахстана. – 2006. – № 2 (6). – С. 37-39.

2. Корняк Б.С., Кубышкин В.А., Азимов Р.Х., Чернова Т.Г. Результаты лапароскопических антирефлюксных вмешательств. Эндоскопическая хирургия.- 2001.- № 4.- С. 3-8.

3. Оскретков В.И., Ганков В.А., Климов А.Г. Диафрагмокруррорафия и хиатопластика при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2005. - №1. - С. 18-21.

4. Черноусов А.И., Лишов Д.Е. Хирургическое лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы // Тезисы науч. конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН.- М., 2004. - С. 152-153.

5. Gordon C., Kang J.Y., Neild P.J., Maxwell J.D. The role of the hiatus hernia in gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol. 20, №7. - P. 719-732.

6. Lafullarde T, Watson DI, Jamieson G, et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: five year result and beyond. Arch Surg. 2001;136:180-184.

Автор:

Волчкова Ирина Сергеевна, ассистент кафедры общей хирургии АО «Медицинский Университет Астана», к.м.н. Адрес: г. Астана, проспект Республики 25 кв. 63. Тел. дом (7172)334610, сотовый - 87017200470.

Эл. почта: VolchkovaIS@mail.ru