Психологические науки/Медицинская
психология
К.пс.н. Кувшинова Н.Ю., к.м.н.
Мостовая Л.И.
Самарский
государственный медицинский университет, Россия
Особенности
эмоционального реагирования во
фрустрационных ситуациях больных хронической почечной недостаточностью после операции трансплантации почки
Терминальная
стадия хронической почечной недостаточности, при которой показана операция по
пересадке почки, представляет собой ситуацию предельного витального риска,
длительное пребывание в которой приводит к изменению взаимодействия личности и
среды, влияет на изменение системы мировоззрения, жизненных ценностей,
мотивационной сферы пациента, способствует изменению качества жизни больных и формированию
отрицательных психических реакций (Николаева В.В., 2009; Васильева И.А., 2010). Хирургическое лечение у пациентов с терминальной
стадией болезни почек на современном этапе развития медицинской науки считается
оптимальным видом заместительной терапии, вместе с тем само хирургическое вмешательство (трансплантация) выступает
стрессогенным фактором для больного. Если в сознании больного преобладают негативные
модели ожидаемых результатов хирургического лечения, это, по мнению Киселевой
М.Г. (2012) может способствовать увеличение тревожно-депрессивной симптоматики
и социально-психологической фрустрированности пациента в постоперационном
периоде.
В 2008
г. N. Levy был введен термин «психонефрология», который позволяет
охарактеризовать психическое состояние больных, находящихся на заместительной
почечной терапии до и после трансплантации почки, – это депрессия, тревожность,
суицидальные мысли, сексуальные проблемы, психозы вследствие метаболического
дисбаланса, отсутствие комплаентности.
Состояние внутренней биохимической среды при терминальной стадии почечной
недостаточности приравнивается к состоянию хронического стресса. В ситуации
постоянной зависимости от сложных медицинских манипуляций фрустрируются многие
витальные и социальные потребности.
На базе Самарского центра трансплантации
органов и тканей у 40 пациентов с терминальной стадией хронической почечной
недостаточности (ТХПН), которым была проведена операции по пересадке почки, мы
изучили особенности эмоционального реагирования во фрустрационной ситуации.
Обследование проводилось в ранний постоперационный период на момент пребывания
больных в стационаре. Группу контроля составили 40 относительно здоровых людей.
Средний возраст респондентов экспериментальной группы составил 37±5,4 года,
контрольной группы – 35±4,9 лет. В экспериментальной группе мужчин было 24 человека,
женщин – 16.
В результате анализа данных, полученных по
тесту рисуночной фрустрации С.Розенцвейга, было установлено, что у больных
после трансплантации преобладают безобвинительные (55%) и
самообвинительные (45%) реакции настойчиво–потребностного
(70%) и эго – защитного типа (55%) и
снижена выраженность внешнеобвинительных реакций. Общие образцы для
экспериментальной группы выглядят следующим образом: M> I> E;
NP >ED >OD; M >i
>m. Достоверные
различия с группой здоровых лиц были получены по всем основным показателям
(табл.1).
Таблица 1
Средние
значения (в %), полученные по тесту рисуночной фрустрации Розенцвейга в
экспериментальной и контрольной группах
|
Показатель |
Экспериментальная
группа |
Контрольная
группа |
U
критерий Манна–Уитни |
р |
|
Сумма Е |
27,5±4,1 (<<) |
48,2±6,7 |
122,0 |
<0,001 |
|
Сумма I |
29,6±6,3 (>) |
24,4±3,1 |
164,5 |
<0,05 |
|
Сумма М |
43,3±5,8 (>>) |
27,4±3,4 |
158,0 |
<0,01 |
|
OD |
20,1±5,1 (<<) |
31,7±2,4 |
96,5 |
<0,01 |
|
ED |
42,1±6,4 (>) |
36,8±3,6 |
164,0 |
<0,05 |
|
NP |
37,8±5,3 (>) |
31,5±5,2 |
156,0 |
<0,05 |
Повышение
удельного веса NP–реакций в ситуации
фрустрации указывает на то, что пациенты экспериментальной группы уделяют
чрезмерное внимание удовлетворению ситуативно возникающих потребностей, которые
они рассматривают как витально необходимые. В силу того, что ситуация у данной
группы больных представляет реальную угрозу для жизни, отказ от удовлетворения
данных потребностей может негативно сказаться на их клиническом состоянии. При
этом многие испытуемые обладают всеми необходимыми навыками для удовлетворения
данных потребностей, склонны принимать на себя ответственность за их
разрешение.
Преобладание типа реакции реакций «с фиксацией на самозащите» (ED) указывает на то, что главным для этой группы больных в ситуации конфликта является защита собственного «Я». В ситуации фрустрации пациенты склонны к повышенному переживанию эмоций тревоги страха, отличаются неуверенностью в себе, воспринимают ситуацию как враждебную, в общем и целом обладают низкой фрустрационной толерантностью, у них плохо развито умение противостоять трудностям.
Отмечается явное снижение агрессивных реакций, направленных вовне, отсутствует склонность к фиксации на препятствиях за счет преобладания безобвинительных реакций, т.е. в ситуации фрустрации пациенты стремятся к снижению значимости самой ситуации, вызвавшей фрустрацию.
У больных после трансплантации почки повышен общий показатель безобвинительных реакций, то есть испытуемые стараются избегать проявлений агрессии, оправдать себя и снять вину с кого бы то ни было.
Превышение
импунитивных реакций отмечено у 55% больных, что указывает на отказ от проявлений внешнеагрессивного
поведения в ситуации фрустрации. Осуществляется это преимущественно в форме
оправдания партнеров по ситуации и выражения надежды на благоприятное
разрешение затруднительной ситуации со временем. Данная позиция характерна для
лиц, основной жизненной установкой которых является поддержание
психологического и физиологического комфорта. При этом стремление не увидеть
конфликт и уйти от проблемы может объясняться двояко. Это может быть подавление
как средство снятия беспокойства и страха, характерное для пассивных, инертных
личностей, или отрицание самого наличия фрустрации. Возможно подобный механизм
позволяет пациентам совладать с ситуацией болезни и снизить выраженность
эмоциональных переживаний.
На первый план у пациентов с терминальной
стадией ХПН после трансплантации выступает заметное снижение общей
агрессивности и внешнеобвинительных реакций, внешней агрессивности. Повышенная
тенденции к самообвинению и снижение баланса агрессивности у 50% и повышение
аутоагрессивных реакций у 65% больных указывает на выраженную склонность к
внутренней переработке аффекта, повышенное чувство вины, снижение самооценки и
наличии самодеструктивных элементов поведения (табл. 2). Несмотря на то, что
средние значения баланса агрессивности находятся в пределах нормы, для 40%
пациентов характерно неумение конструктивно делегировать ответственность за
счет стремления постоянно полагаться на свои силы, что может трактоваться как
неуверенность в себе, нежелание обременять окружающих своими проблемами,
стремление доказать себе и окружающим свою состоятельность. В поведении могут
проявляться упрямство, отсутствие гибкости.
Таблица 2
Показатели агрессивности в экспериментальной и контрольной группе
(средние значения)
|
|
Эксперименталь–ная группа |
Контрольная группа |
U критерий Манна–Уитни |
р |
|
Баланс агрессивности (∑E/∑I) |
1,6±0,7 |
2,6±0,5 |
24,0 |
<0,05 |
|
Степень
агрессивности, направленной вовне (∑E/∑М) |
0,75
±0,3 (<) |
1,9±0,4 |
18,0 |
<0,05 |
|
Уровень переработки агрессии (Е/е) |
4,4±2,1
(>) |
2,4±1,1 |
36,5 |
<0,01 |
|
Степень самостоятельности (i/e) |
2,1±1,1
(>) |
1,2±0,3 |
28,0 |
<0,05 |
Достоверные различия с группой здоровых лиц
также были получены по показателю GCR
(р≤0,01) – рейтинг групповой
конформности оказался ниже нормы у 100% больных, что говорит о выраженных
затруднениях в социально-психологической адаптации. Поскольку в исследуемой
выборке преобладают NP и ED–реакций, можно утверждать, что социальная
дезадаптация связана с диктуемой болезнью необходимостью удовлетворять
ситуативно возникающие на фоне болезни потребности и общим снижением
фрустрационной толерантности, слабостью Эго.
В контрольной группе преобладали в основном
экстрапунитивные реакции эго –
защитного типа, то есть для здоровых лиц в большей степени характерно действия
в затруднительных ситуациях, направленные на
защиту собственного «Я». Большинство показателей находились в пределах
нормы.
Данные, полученные по методике диагностики
выраженности и форм агрессивного поведения Басса – Дарки (адаптация А.К. Осницкого), подтверждают, что для пациентов ТХПН,
перенесших трансплантацию, характерны значимо более низкие показатели агрессии,
чем для здоровых людей (общий индекс агрессивности, физическая, вербальная,
косвенная агрессия). Более высокие показатели агрессии, характерные для
здоровых, отражают психологические проявления «стеничного круга». Снижение
агрессивности у больных ТХПН можно рассматривать с одной стороны как проявления
общей астенизации и высокой нервно–психической истощаемости в постоперационный
период, с другой – как проявление защитного механизма «вытеснение».
Вместе с тем больным присущ более высокий
уровень враждебности по сравнению со здоровыми. Составляющие враждебности, подозрительность и обида, указывают на то, что у пациентов ТХПН
преобладают такие особенности, как склонность к недоверию
и осторожному отношению к людям, проистекающим из убеждения, что окружающие
намерены причинить вред. Преобладание
обиды на окружающих и подозрительности можно объяснить тем, что пациенты с ТХПН
сильно переживают свою «непохожесть» на здоровых, испытывают чувство
неполноценности, чувствительны к тому, что о них скажут окружающие.
Также для пациентов ТХПН свойственно более
выраженное переживание чувства вины, пациенты убеждены в своей малозначимости.
Из беседы следовало, что в большей степени чувство вины по отношению к
окружающим – пациенты считают, что они обременяют своих близких, отягощают их
лишними заботами и переживаниями.
Повышение аутоагрессивных
реакций у больных ТХПН предположительно является психосоматическим механизмом
развития заболевания почек. Н.Пезешкиан, характеризуя психологическое состояние
больных с заболеваниями почек, указывает, что у них агрессивные импульсы
вытесняются вследствие учтивости, в результате скрытая агрессия направляется
против себя Преобладание безобвинительных и самообвинительных реакций в ситуации
фрустрации и тенденция к безконфликтному поведению предположительно позволяет
пациентам более комфортно себя чувствовать ситуативно, но при этом не всегда
способствует адекватному разрешению проблем и конструктивному делегированию
ответственности между партнерами по ситуации.
Литература:
1. Васильева
И.А. Качество жизни больных при лечении гемодиализом: биологические и
психосоциальные факторы, методы оценки и подходы к коррекции: Дис. … д.пс.н. –
СПб., 2010.
2. Киселева М.Г. Роль
психологических факторов в течение
послеоперационного периода // Ученые записки Университета Лесгафта,
2012. – №2 (84). – С. 69 – 73.
3. Психосоматика:
телесность и культура / Под ред. В.В.Николаевой. – М.: Изд-во «Академический проект»,
2009.
4. Levy N. What is psychonephrology? // J. Nephrology. 2008. Vol. 21.
Suppl. 13. P. 51 – 53.