Медицина / 1. Акушерство и гинекология

к.мед.н. Рак Л.М., к.мед.н. Никифор Л.В.

Вищий держаний навчальний заклад України

“Буковинський державний медичний університет”, Україна

Проблеми діагностики аденоміозу

Вступ. Діагноз аденоміозу встановлюється на основі характерних клінічних ознак, найбільш доступного на сьогодні неінвазивного методу - трансвагінальної ультразвукової діагностики. Найбільш точним неінвазивним діагностичним методом вважається магніто-резонансна томографія, однак, вартість та обмеженість застосування методики не дозволяє широко використовувати останню [3]. На сьогоднішный день існують значні труднощі верифікації даного діагнозу [1,3,4]. Впровадження ендоскопії в практику гінекології впродовж останніх років значно покращило діагностику даного захворювання [1,3,4].

Мета дослідження. Встановити роль гістероскопії в діагностиці аденоміозу.

Матеріал і методи. Особливості діагностики аденоміозу проаналізовано на моделі результатів обстеження 101 жінки з безплідністю різного генезу. Жінок обстежували за допомогою рідинної гістероскопії з біопсією ендометрія. Гістероскопія проводилась з використанням ізотонічного розчину натрію хлориду в якості оптичного середовища. Операції здійснювались за допомогою німецького гістероскопа фірми “Karl Storz” під внутрішньовенним знеболенням. При гістероскопії проводили візуальну оцінку стану порожнини матки та ендометрія, проводили прицільну біопсію ендометрія з патологічних ділянок для гістологічного дослідження, при необхідності – гістероскопічну корекцію діагностованої патології. У 18 пацієнток в анамнезі вже були безрезультатні спроби ДРТ (класичне ЕКЗ, ЕКЗ із інтрацитоплазматичною ін’єкцією спермія, штучні інсемінації спермою чоловіка та спермою донора у стимульованих циклах). Цих жінок на етапі підготовки до попередніх спроб штучного запліднення обстежували за допомогою трансвагінальної ехографії, метросальпінгографії, соногістерографії. Середній вік обстежених пацієнток склав 31,07±0,55 рік, тривалість періоду безпліддя була від 3 до 22 років.

Обговорення результатів дослідження. У 37,9% обстежених жінок спостерігалися порушення менструальної функції, зокрема, аномальні маткові кровотечі мали місце у 26,7 % пацієнток. У 62,4% мали місце запальні захворювання геніталій в анамнезі. Аналізуючи характер внутрішньоматкових втручань у минулому, встановлено, що в 6 жінок (5,9%) проводилися вишкрібання стінок порожнини матки (з діагностичною метою – у 4-х, з діагностично-лікувальною – у 2-х); 5 пацієнток (4,9%) користувалися в минулому внутрішньоматковими контрацептивами (ВМК); штучні аборти в анамнезі, які, як правило, передували реалізації репродуктивної функції, відмітили 40 жінок (39,6%); самовільні викидні мали місце в 26,7% (27) пацієнток; позаматкові вагітності були в 14 (13,9%) пацієнток. У 7 жінок (6,9%) вагітність завершилася різноманітними ускладненнями (антенатальна загибель плоду, відмерла вагітність, міхурцевий занос, анембріонія).

В результаті проведених обстежень аденоміоз виявлений у 9 пацієнток (8,9%). Внутрішньоматковий аденоміоз під час гістероскопії діагностований у 8 жінок (7,9%). В однієї пацієнтки діагностовано трубний ендометріоз (гістологічно підтверджений). У порожнині матки дана патологія була переважно представлена ендометріоїдними ходами у вигляді вічок темно-синюшного кольору, які локалізувалися по задній стінці матки (3 випадки), в дні матки та по бокових її стінках (2), у дні та по задній стінці матки (1), по задній і боковій стінках (1). Лише в однієї жінки внутрішній ендометріоз мав вигляд зміни рельєфу слизової у вигляді поздовжніх хребтів по задній стінці матки, яка відзначалась ригідністю. Таким чином, найчастіша локалізація вогнищ аденоміозу відмічена по задній стінці та у дні матки, I стадія аденоміозу (за гістероскопічною класифікацією аденоміозу, розробленою Савельєвою Г.М. та співавт. [2]) діагностована у 7 жінок (87,5% серед випадків діагностованого аденоміозу), II – у 1 (12,5% відповідно). Аденоміоз, як єдина патологічна знахідка в порожнині матки, спостерігався в 4 жінок, в 1-ї пацієнтки він поєднувався з ознаками хронічного ендометриту та вогнищевою залозистою гіперплазією, в 1 – з ознаками хронічного ендометриту та травматичним пошкодженням шийки матки, в 1-ї – з гіперплазією ендометрія (гістологічно верифікована як залозиста), в 1 – із залозистими поліпами ендометрія. Позаматковий трубний аденоміоз поєднувався з активною залозистою гіперплазією ендометрія. Таким чином, внутрішній ендометріоз найчастіше супроводжувався проліферативною патологією слизової матки. Такі ж факти наводяться й іншими авторами [2,4]. Поєднання аденоміозу із зовнішнім генітальним ендометріозом відмічено не у всіх жінок (мало місце у 2-х пацієнток та в 1-ї – з ендометріозом шийки матки).

Краща візуалізація аденоміозу відмічена в проліферативну фазу менструального циклу (7 з 8 виявлених випадків). У секреторну фазу і при супутній гіперплазії ендометрія візуалізація патологічних ділянок дещо утруднена через складчастість слизової оболонки.

Слід зазначити, що за допомогою попередньої трансвагінальної ехографії аденоміоз запідозрений лише в пацієнтки з визначеною нами II його стадією. Ехографічна картина характеризувалася наявністю слабко контрастних гіпоехогенних ділянок, зазубленістю, нечіткістю межі ендометрій/міометрій на обмеженій ділянці, субендометріальними гіпоехогенними потовщеннями. Таким чином, ультразвукова діагностика аденоміозу не є достатньою. Результати морфологічного дослідження біоптатів, отриманих прицільно з патологічних ділянок ендометрія під час гістероскопії виявились малоінформативними у верифікації діагнозу. Гістологічна картина відповідала тій морфологічній будові тканини ендометрія, яка була присутня в порожнині матки обстежених жінок. Таку ж проблему відзначають й інші автори [3,4]. Адже, достовірна гістологічна верифікація аденоміозу можлива лише або при патогістологічному дослідженні тіла матки після гістеректомії, або після локального видалення шару ендометрія до візуалізації міометрія за допомогою петлі резектоскопа й біопсії тканини ендометріального ходу з оточуючим його ендометрієм, або при пункційній біопсії тканини матки з отриманням матеріалу у вигляді стовбчика тканини. Використання даних технологій протипоказані жінкам, зацікавленим у майбутніх вагітностях [5], а, особливо, пацієнткам із безплідністю на етапі підготовки до програми ДРТ – коштовної та досить складної для здоров’я жінки і майбутньої дитини. Таким чином, діагностика поверхневих форм аденоміозу, в першу чергу, в жінок з безпліддям, є досить складною і трудоємкою процедурою. Основна проблема полягає в пошуку та вдосконаленні малоінвазивних і малотравматичних методів біопсії міометрія для верифікації діагнозу. На особливу увагу заслуговує перспективний, на нашу думку, напрямок – мікрогістероскопія, яка передбачає огляд вічка ендометріоїдного ходу базального шару ендометрія під збільшенням х100 – х200.

Висновок. Основним методом вибору для діагностики аденоміозу у жінок з підозрою на дану патологію чи з безпліддям, є гістероскопія (в т.ч. мікрогістероскопія), проведена в проліферативну фазу менструального циклу, яку слід поєднувати з трансвагінальною ехографією та урахуванням клінічних проявів захворювання.

Література:

1. Доброкачественные заболевания матки / А. Н.Стрижаков, А. И. Давыдов, В. М. Пашков, В. А. Лебедев. – Москва: МИА, 2011. – 288 с.

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. – М.: Гэотар медицина, 1999. – 171 с.

3. Современные подходы в диагностике и органосохраняющем лечении аденомиоза / [А. И. Ищенко, Е. Н. Жуманова, А. Л. Ищенко та ін.]. // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2013. – Т.7, №3. - С. 30–34.

4. Унанян А. Л. Активный и неактивный аденомиоз: клинико-морфологические варианты развития, дифференцированный подход к терапии / А. Л. Унанян, И. С. Сидорова, Е. А. Коган. // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2012. –№2. – С. 25–30.

5. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова. – М.: МИА, 2000. – 781с.