В.В.
Россихин,*, В.А. Журавлев**,
П.Ф.Лобановский*, А.Н. Адаменко**
Харьковская
медицинская академия последипломного образования*, Клинический санаторий «Роща»
Резюме. У больных острым недеструктивным пиелонефритом,
наблюдающимся после отхождения камней
из мочеточника, имеются выраженные
нарушения иммунной системы. Назначение
уроантисептической и антибактериальной терапии у таких пациентов
сопровождается углублением иммунодепрессии.
Применение пробиотика ПРОБИБАКТ в комплексной терапии острого пиелонефрита приводит к восстановлению
нарушенных параметров иммунитета и более быстрому выздоровлению больных данной
категории.
Ключевые слова: острый пиелонефрит, иммунная недостаточность,
антибактериальная терапия, пробиотики, пробибакт.
Актуальность.
В клинических условиях удаление камня из
мочеточника – в результате ли самостоятельного литокинеза, либо
инструментальных воздействий - нередко
(в 23-44%) сопровождается
обострением хронического либо острым приелонефритом [2, 4, 10].
Несмотря
на успехи современной медицины, проблема острого пиелонефрита остается на
сегодняшний день по-прежнему актуальной. Это объясняется бесконтрольным приемом
антибактериальных препаратов, увеличением количества резистентных штаммов
микроорганизмов, иммунной недостаточностью. Кроме того, в последние годы
увеличивается доля малосимптомных, атипичных форм пиелонефрита, сопутствующего
уролитиазу, что создает определенные
трудности своевременного распознавания и адекватного лечения пиелонефрита. При
этом, обострение пиелонефрита приводит к выраженной иммунной недостаточности и
антибактериальная терапия в таких условиях часто бывает малоэффективна.
Поэтому
большой интерес представляют различные направления иммуномодуляции при
воспалительных заболеваниях почек и, в частности, использование пробиотических
препаратов на основе культуральных штаммов микрофлоры кишечника [8, 11, 15].
Как
известно, толстую кишку колонизирует огромное количество микроорганизмов,
представляющих ее резидентную микрофлору. Общее количество бактерий, населяющих
толстую кишку человека, в два с лишним раза превышает количество всех
эукариотических клеток в органах и тканях человека, вместе взятых, а их
биомасса составляет 2,5–3,0 кг, или 5 % от массы тела. Бактерии,
колонизирующие толстую кишку, являются представителями 17 семейств, 45 родов и
400–500 видов [12].
Как известно, микрофлора толстой кишки здорового
человека выполняет ряд важных функций в жизнедеятельности человеческого
организма, в поддержании его гомеостаза. Наиболее существенные из них:
1.
Обеспечение колонизационной резистентности макроорганизма благодаря
антагонистическим взаимоотношениям между облигатной микрофлорой (в основном
бифидо- и лактобактериями) и условно-патогенными микроорганизмами.
2.
Выработка веществ с антибиотическими свойствами (бактериоцинов), а также
органических кислот, смещающих уровень рН в кислую сторону (до 5,3–5,8), что
препятствует росту и размножению гнилостной и газообразующей микрофлоры.
3.
Детоксицирующее действие в отношении эндогенных и экзогенных токсинов благодаря
их абсорбции (естественный биосорбент) и выведению из организма (металлы,
фенолы, различные яды растительного, животного и микробного происхождения).
4.
Участие в синтезе витаминов (К и В-комплекса, фолиевой, никотиновой кислот), во
всасывании витамина D и солей кальция, в продукции цитокинов и синтезе
аминокислот.
5.
Стимуляция лимфатического аппарата с воздействием на различные звенья тканевой
и гуморальной иммунной системы, включая синтез иммуноглобулинов, интерферона, а
также поддержание функциональной активности неспецифических факторов защиты
(комплемент, пропердин, лизоцим и др.), что обеспечивает иммунологическую
защиту макроорганизма.
6.
Выработка биологически активных веществ, стимулирующих метаболические процессы
в организме (ферменты, медиаторы, гистамин, β-аланин, γ-аминомасляная
кислота и др.), участие в рециркуляции желчных кислот, холестерина, стероидных
гормонов.
7.
Ферментативное расщепление пищевых веществ, не переваренных в тонкой кишке, в
том числе пищевых волокон, с образованием аминов, фенолов и т.п.
8.
Морфокинетическое (трофическое) действие, усиливающее физиологическую
активность пищеварительного тракта [1, 13, 16, 18]. Ни одна из функций толстой кишки не может быть реализована без участия
ее резидентной микрофлоры [3, 5].
Учитывая
многообразие жизненно важных функций, выполняемых микрофлорой толстой кишки, ее
рассматривают в качестве своеобразного «экстракорпорального органа»,
обеспечивающего многие аспекты жизнедеятельности организма человека [9]. Любые
количественные и качественные изменения эубиоза толстой кишки, протекающие с
угнетением или исчезновением облигатной микрофлоры и размножением
условно-патогенных бактерий (дисбиоз), неизбежно отрицательно сказываются на
функционировании пищеварительной системы и всего организма в целом [6,7,15,
17].
Значение
микрофлоры в реализации специфических и неспецифических реакций иммунного
ответа трудно переоценить и оно определяется ее универсальными
иммуномодулирующими свойствами. Так симбионтная микрофлора кишечника под
влиянием антигенной стимуляции усиливает образование комплемента, лизоцима,
β- и γ-глобулинов, индуцируют синтез интерферона, оказывают
стимулирующее влияние на клеточный и гуморальный иммунитет. При этом основные
иммуномодулирующие механизмы обеспечиваются бифидо- и лактобактериями.
Цель
работы – изучение эффекта применения ПРОБИОБАКТА в комплексном лечении больных
острым (необструктивным) пиелонефритом,
возникшем у пациентов после отхождения конкремента из мочеточника.
Материал и методы исследования. Исследуемую группу составили 35 женщин и 15 мужчин в
возрасте 23 - 64 лет с острым пиелонефритом, сопровождающим либо проявившемся
после отхождения камня из мочеточника. Камни были величиной от 5-ех до 13
мм. У 21 пациента уролитиаз был первичен и больные не
наблюдались у уролога. 29 человек
лечились по поводу хронического пиелонефрита и уролитиаза. Явления острого пиелонефрита за 2 суток до
отхождения камня отмечено у 9 пациентов (18%), у 12-ти (32%) – повышение
температуры тела до субфебрильных-фебрильных цифр возникло в день отхождения; у
остальных 25 (50%) больных лихорадка и
клиника пиелонефрита появились после
отхождения камня.
Пациента
были разделены на 2 гуппы: I группа из 25
больных получали стандартную терапию (инфузионно антибиотики, витамины,
спазмолитики); вторая группа из 25
человек дополнительно принимали пробиотик ПРОБИБАКТ .
ПРОБИБАКТ - это жидкая форма диетических добавок, содержащая бифидобактерии,
содержащая помимо клеток живых микроорганизмов продукты их жизнедеятельности.
Количество живых бифидобактерии в ПРОБИБАКТЕ составляет 108- 1010
КОЕ/мл.
ПРОБИБАКТ предназначен для профилактики дисбактериоза, нормализации и защиты кишечника от
последствий неадекватного питания, бактериальных инфекций, стрессовых
состояний, лечения антибиотиками и другими антимикробными препаратами.
Преимущества жидкой формы
бактерий в ПРОБИБАКТЕ:
·
Комплекс
бактерий подавляет активность патогенной микрофлоры в более короткие сроки;
·
Активизирует
рост естественной нормальной микрофлоры кишечника;
·
Стимулирует
иммунную систему;
·
Повышает
всасывание железа, кальция, витамина D и других соединений;
·
Препятствует
проникновению в организм эндотоксинов, восстанавливая защитную биопленку на
всех слизистых оболочках.
ПРОБИБАКТ не только содержит
живые клетки нормофлоры, но и позволяет стимулировать рост эндогенной микрофлоры кишечника, то есть выступает и в
роли пребиотика. В качестве
пребиотика в препарате использована лактулоза (продукт глубокой переработки
молока).
ПРОБИБАКТ назначался
по 2-3 столовых ложки 2 раза в
день за 30 минут до еды 15 дней. Эффективность их применения оценивалась по
длительности гипертермии и болевого синдрома в послеоперационном периоде,
показателям крови и мочи, динамике средних молекул, ЛИИ. Оценка иммунного
статуса больных включала определение субпопуляций лимфоцитов методом
иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител, исследование фагоцитарной
активности нейтрофилов с частицами латекса, количественное определение
сывороточных иммуноглобулинов классов G, A, M методом иммунодиффузии.
Результаты
обработаны статистически с использованием критерия Стьюдента. Группу сравнения
составили 25 здоровых доноров.
Полученные результаты и их
обсуждение. До начала лечения у
большинства больных отмечено снижение гемоглобина (110,1+2,0 г/л., контроль
125,8+2,73 г/л., р<0,001), повышение лейкоцитов крови (10,3+0,5*109/л.,
контроль 5,3+0,1*109/л., р<0,001) со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево (п/я 0,64+0,1*109/л., контроль 0,24+0,05*109/л.,
р<0,01, с/я-7,36+0,01*109/л., контроль 3,5+0,66*109/л.,
р<0,01), высокое СОЭ (34,4+2,9 мм/ч., контроль 9,8+0,77 мм/ч., р<0,05).
Средние молекулы составили 0,36+0,01 усл. ед., а ЛИИ 2,2+0,15 (контроль
0,17+0,01 усл. ед. и 0,76+0,02 р<0,001, соответственно). Практически у всех
обследованных больных была выраженная лейкоцитурия и бактериурия.
Оценка
иммунного статуса больных обеих групп, произведенная до начала лечения,
свидетельствует о достоверном угнетении всех звеньев иммунной системы, в
сравнении с контрольной группой.
Так,
со стороны неспецифической резистентности, выявлено снижение фагоцитарной
активности нейтрофилов, характеризующееся снижением фагоцитарного индекса и
фагоцитарного числа (56,6±2,23%, контроль 64,56±3,2%, р<0,05 и 9,5±0,53,
контроль 10,58±0,46, р<0,01 соответственно).
Анализ
состояния клеточного иммунитета указывает на снижение абсолютного количества
Т-лимфоцитов (CD3 клетки) по сравнению с группой контроля (0,53±0,04 x109/л,
контроль 0,90±0,055 x109/л, р<0,001). Также отмечено достоверное
снижение абсолютного количества субпопуляций Т-лимфоцитов. Т- хелперы (CD4
клетки) и Т-супрессоры (CD8 клетки) составили 0,32±0,01x109/л и
0,22±0,02 x109/л, контроль 0,55±0,03 x109/л и 0,35±0,02
x109/л соответственно, р <0,001 в обоих случаях.
Нарушение
в гуморальном звене иммунитета обследованных больных характеризовалось
снижением как абсолютного количества В-лимфоцитов (CD19 клетки) (0,21±0,01 x109/л,
контроль 0,36±0,02 x109/л, р<0,01), так и уровня Ig классов G, А
(12,15±0,8г/л., р<0,01, 1,80±0,11г/л., р<0,01, контроль 15,25±0,78 г/л.,
2,59±0,2г/л., соответственно ) при нормальном уровне Ig M (2,0±0,21г/л.,.
контроль 1,89±0,2 г/л.., р<0,05 соответственно).
К
10-12 суткам после отхождения камня в анализах перифериической крови пациентов
I группы сохранялось сниженным содержание гемоглобина (105,4±2,22 г/л,
р<0,001) и лимфоцитов по сравнению с исходными данными (1,3±0,06*109/л
и 1,22±0,04*109/л, р<0,05).
У
большинства больных данной группы к этому времени отмечена нормализация содержания
лейкоцитов в периферической крови. Они составили 6,84±0,29*109/л. ( до
лечения-10,5±0,5*109/л., р<0,001). При этом отмечено снижение
количества п/я и с/я нейтрофилов, хотя их уровень оставался выше показателей
группы доноров (п/я- 0,36±0,05*109/л. и с/я-5,0±0,33*109/л.,
р<0,05 в обоих случаях).
Нормализации
показателей СОЭ к 10-12 суткам наблюдалась только у 2 (10%) пациентов, а у 23 (90%) сохранялся ее повышенный уровень.
Среднее значение СОЭ составило 41,5±2,36 мм/ч исходное 34,2±2,3 мм/ч, р<0,05.
В
анализах мочи у 1 пациента (4%) данной группы на 10-12 сутки определялось
нарастание лейкоцитурии, у 7 больных (28%)- отсутствие лейкоцитурии, у 7 (28%)
она оставалась на прежнем уровне, а у 10 пациентов (40%) отмечено значительное
снижение количества лейкоцитов мочи.
При
оценке показателей степени эндогенной интоксикации отмечено снижение
практически до верхней границы нормы показателей молекул средней массы и
лейкоцитарного индекса интоксикации, которые составили 0,24±0,01 усл. ед,
р<0,01 и 1,25±0,09, р< 0,001
соответственно. Бактериологический анализ мочи у больных данной группы
на 10-12 сутки дал положительный результат в 36% случаев.
У
больных I группы длительность гипертермии в послеоперационном периоде составила
в среднем 4,9±0,5 дня, а длительность болевого синдрома составила 8,6±0,33 дня.
При
выписке из стационара у 16 (64%) пациентов отмечалась положительная
клинико-лабораторная динамика по отношению к исходным показателям, у 9 (36%)
больных не было выраженной положительной динамики или она была слабая.
Анализ
полученных данных о состоянии иммунной системы
после отхождения камня у пациентов этой группы выявил дальнейшее
угнетение неспецифической резистентности, что проявилось продолжающимся
снижением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа по сравнению с данными до
начала лечения ( 52,1±0,90% и 7,4±0,26, р<0,001 и р<0,05 соответственно).
Так же сохранялось выраженное угнетение клеточного звена иммунитета по
сравнению с исходными цифрами ( CD3 клетки составили 0,44±0,02*109/л.,
CD4-0,26± 0,01 *109/л., CD8-0,2 ±0,01*109/л., р<0,05
во всех случаях).Со стороны гуморального иммунитета оставался низким уровень
CD19 клеток (0,20±0,01*109/л., р<0,05) по сравнению с исходными
данными. Увеличился уровень иммуноглобулинов классов G и A (14±0,21 г/л., 2,15±
0,11 г/л. соответственно, р<0,05) и снизился уровень Ig M (1,5±0,06г/л.,
р>0,05).
У
больных II группы на 14 сутки отмечена нормализация показателей периферической
крови ( гемоглобин-115,7+2,5 г/л., р<0,05, лейкоциты крови 6,6+0,22*109/л,
р<0,05, п/я нейтрофилы 0,21+0,01*109/л, р<0,001, а с/я-
4,6+0,19*109/л, р<0,001, СОЭ снизилось до 23,6+2,0 мм/ч.,
р<0,05), средних молекул (0,21+0,01 усл. ед., р<0,05), ЛИИ (1,21+0,05,
р<0,01). Уменьшение или отсутствие лейкоцитурии отмечено у 86%, а
бактериурии у 96% больных. Длительность гипертермии после отхождения камня
составила 3+0,12 дня, болевого синдрома 5,2+0,22 дня. При выписке из стационара
у 23 (92%) пациентов отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика по
отношению к исходным показателям, у 2 (8%) больных отмечена слабая
клинико-лабораторная динамика.
Изучение
показателей неспецифической резистентности пациентов II группы на фоне терапии
ПРОБИБАКТОМ выявило усиление фагоцитарной активности нейтрофилов. Это
характеризовалось повышением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа по
сравнению с данными до оперативного лечения. Фагоцитарный индекс составил
73,6±2,10%, р<0,001, а фагоцитарное число- 12,2±0,1 р<0,001).
Клеточное
звено так же было подвержено стимуляции. Отмечено повышение абсолютного
количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3 клетки), Т- хелперов (CD4 клетки) и
Т-супрессоров (CD8 клетки) по сравнению с исходными данными. Так CD3 клетки
увеличились до 0,84±0,03 x109/л., р<0,001, CD4- до 0,55±0,02 x109/л.,
р<0,001, а CD8 клетки до 0,33±0,01 x109/л., р<0,001.
Со
стороны гуморального звена определялось увеличение абсолютного количества
В-лимфоцитов (CD19 клетки), которые составили 0,31±0,02 x109/л,
р<0,05 и повышение уровня иммуноглобулинов классов A и M. Они составили
14,84±0,34 г/л, р<0,001, 3,4±0,12 г/л, р<0,01, 2,94±0,15 г/л ,р<0,001
соответственно при некотором снижении уровня Ig класса G который составил
10,69±0,53 г/л ,р<0,05.
Выводы. Анализ полученных данных показал, что традиционная
антибактериальная терапия не обеспечивает в должной мере восстановления
нарушенных клинико-иммунологических параметров у больных с острым
недеструктивным пиелонефритом, наблюдающимся у пациентов после отхождения камня
из мочеточника. У данной категории больных в период обострения наблюдается нарастающая депрессия иммунных
параметров, что способствует прогрессированию и хронизации воспалительного
процесса в почках. Применение пробиотика ПРОБИБАКТ сокращает
длительность лечения, способствует быстрому достижению положительной
клинико-лабораторной динамики и, тем самым, улучшает результаты лечения больных
данной категории.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Аль-Шукри С.Х. Биорегулирующая терапия больных хроническим пиелонефритом
/С.Х. Аль-Шукри, А.Г. Горбачев, В.С. Смирнов // Урология и нефрология .-
1997.-№ 4.- С. 6-8.
2.Белый Л.Н.
Почечна колика: Руководство для врачей.-М.:ООО «Медицинское информацонное
агентство», 2009.-256с.
3. Венца Т.М,
Е.И. Никольская Е.И. Дисбактериоз в клинике внутренних болезней// Новости мед и фарм Укр, №9,
май 2006.
4. Гузенко В.Н. Избранные лекции по урологии/ В.Н.Гузенко.- Донецк:
«УкрНТЭК», 2003.- 476с.
5. Мавродий В.М. Синдром дисбактериоза
(методические рекомендации) / Одесса: Фотосинтетика. — 2002. — 17 с.
6. Муравьева В.В. Микробиологическая
диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста: Дисс…
канд. мед. наук. — М., 1997.
7. Назарова Е.К.,
Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Дисбактериозы влагалища: этиология,
патогенез, клиника, лабораторная диагностика. — М., 2000.
8. Пушкарев А.М. К оценке эффективности пробиотика бактиспорина в лечении
госпитальной инфекции мочевых путей/ А.М.Пушкарев// Урология.-2005.-№4.-С.
48-52.
9. Шендеров Б.А. Нормальная микрофлора и ее
роль в поддержании здоровья человека / / Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и
колопроктологии. — 1998. — Т. 7. — № 1. — С. 61 -65.
10. Aslaksen A., Gothlin J.H.
Urinary tract. dilatation and akute Pielonephritis// Br.Med.J/-
2002/-Vol.4., P.588-594]
11. Cadieux P., Burton J.G., Gardiner I., et al. Lactobacillus strains and vaginal
ecology. JAMA. 2002; 287:1940-1.
12. Di Giralamo. Darmflora im Symbiose und Pathogenitaet: Autointoxikation// J. Brit. Mikrobiol.
-2001/-Vol.38.-P.373-379
13. Keane F.E., Ison C.A., Taylor-Robinson D.
A longitudinal study of the vaginal flora over a menstrual cycle. Int J STD AIDS. 1997; 8(8): 489-94.
14. Reаd G., Bruce A. W.,
Taylor M. Instillation of Lactobacillus
and stimulation of indigenous organisms to prevent recurrence of urinary tract
infections. Microecol Ther. 1995; 23:
32-45.
15. Reid G.,
Beuerman D., Heinemann C., Bruce A.W. Probiotic Lactobacillus dose required to
restore and maintain a normal vaginal flora // FEMS Immunol. Med.
Microbiol. — 2001. — Vol. 32, № 1. — P. 37-41.
16. Reid G., Burton J., Devillard E. The rational for
probiotics in female urogenital healthcare. MedGenMed. 2004; 6(1): 49.
17. Reid G.
, Hammond J.A. Probiotics. Some evidence of their effectiveness // Can
Fam Physician. — 2005. — Vol. 51. — P. 1487-1493.
18. Wilks M., Wiggins R., Whiley A., et al.
Identification and H2O2 production of vaginal
lactobacilli from pregnant women at high risk of preterm birth and relation
with outcome. J Clin
Microbiol. 2004; 42(2): 713-7.
.