Медицина/7

Медицина/7.Клиническая медицина

Л.А.Сухина, Г.В.Котлубей, А.Ф.Смирнова,

К.Э.Голубов,В.С.Шевченко

Донецкий национальный медицинский университет ми. М.Горького

Функциональные результаты применения операции дробная синусотрабекулотомия с интрасклеральным микродренированием в лечении больных с первичной глаукомой

Глаукома до настоящего времени остаётся наиболее тяжёлой патологией органа зрения, ведущая к слепоте и инвалидности. В настоящее время на Украине оперируется до 16% больных глаукомой. Хирургическое лечение производится в поздних стадиях заболевания, составляя 11- 16%, хотя известно, что чем ранее , при наличии показаний, проведено оперативное вмешательство, тем оно более эффективнее.

В настоящее время офтальмохирурги отдают предпочтение операциям, направленным на устранение ретенции и улучшение оттока внутриглазной жидкости в различных отделах фильтрующего аппарата.

Целью нашего исследования является изучение результатов хирургического лечения больных, страдающих глаукомой, на фоне комплексной консервативной терапии.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 398 больных (528 глаз ), прооперированных по поводу первичной глаукомы по разработанной нами методике. С открытоугольной формой глаукомы было 437 глаз, с закрытоугольной - 91 глаз. Начальная стадия глаукомы диагностирована в 123 глазах, развитая – в 198, далеко зашедшая – в 139, терминальная – в 68 глазах. Возраст больных колебался от 41 до 74 лет. Всем больным в ходе динами-ческого наблюдения проводили визометрию, периметрию, кампи-метрию, тонометрию, тонографию, гониоскопию, сонографию, доплерографию.

Все больные проопрерированы по предложенной нами методике –дробной синусотрабекулотомии с интрасклеральным микродре-нированием (авторское свидетельство №1819593 от 22.10.1993). Опе-рация направлена на все уровни ретенции водянистой влаги. Основными элементами её является выкраивание в области склерального синуса двух склеральных лоскутов треугольной формы основаниями друг к другу, сшиванием их вершин между собой, что позволяет создать дополнительную интрасклеральную микрокамеру. В зависимости от стадии заболевания производят базальный иридэнклейзис, либо иридэктомию, в далеко зашедшей и терми-нальной стадиях процесса в склеральном ложе формируют дополнительно "дорожки", идущие от микрофистул к периферии склерального ложа. Эффективность проводимого лечения иссле-дована в сроки от 1 до 7 и более лет. Сонография вновь сформированных путей оттока внутриглазной жидкости проводилась по предложенной нами методике ( рац.предлож. № 5820 от 12. 05. 98г.). Для этой цели использовали ультразвуковой аппарат ²Соноскоп –300² фирмы Kranzbuhler с мультичастотным микроконвексным датчиком (5-7,5мГц). Для оптимизации поиска искомой структуры и получения её с достаточным увеличением использовалась специальная водная насадка.

Консервативная терапия проводилась по предложенной нами ранее схеме с более широким применением антиоксидантов расти-тельного происхождения ( бингко билобы, черники, экстракта из виноградных косточек).

Результаты исследования. Ближайшие результаты оперативного лечения изучены в 528 глазах, отдалённые – в 366 глазах. Срок наблюдения от 1 и свы-ше 7 лет. У всех больных перед операцией имелись стойкие нарушения гидро- и гемодинамических показателей в глазу. Коэффициент лёгкости оттока (С ) в среднем составлял 0, 07 ± 0, 03 мм / мин × мм рт. ст., истинное внутриглазное давление (Ро) – 36,2 ± 3,1 мм рт. ст..

Таблица 1.

Состояние показателей гидродинамики оперированного глаза в различные сроки наблюдения (М±m)

Сроки наблюдения	Р₀	С	F	КБ
До операции	36,2 ± 3,1	0,07 ± 0,03	0,89 ± 0,01	615 ± 31,2
Через 1 месяц	16,3 ± 4,2	0,23 ± 0,03	2,01 ± 0,98	74,5 ± 21,2
Через 1 и > лет	18,1 ± 3,2	0,21 ± 0,02	1,96 ± 0,72	75,4 ± 24,3

В микроциркуляторном русле бульбарной конъюнктивы у всех больных были выявлены резкие нарушения гемодинамики, особенно в далеко зашедшей и терминальной стадиях. Полученные доплеро-графические данные также указывают на резкое ухудшение гемоди-намики.

Во время операции гифема отмечена в 15 глазах ( 2,8%) с далеко зашедшей и терминальной глаукомой. Кровь из передней камеры рассасалась через 1 - 4 суток. В раннем послеоперационном периоде у всех больных была достигнута стойкая нормализация гидродинами-ческих показателей ( Р₀ = 16,3 ± 4,2 , С = 0,23 ± 0,03 ),улучшились показатели гемодинамики (уменьшилась агрегация эритроцитов и количество бессосудистых полей). У больных в начальной стадии глаукомы нормализовались доплерографические данные в глазнич-ной артерии, в развитой и далеко зашедшей отмечено их улучшение.

Цилиохориоидальная отслойка была отмечена в 28 глазах (5,3%). Она прилегла без дополнительных оперативных вмешательств посредством проводимой консервативной терапии.

При сонографии области фильтрации в первую неделю после операции визуализации вновь созданных путей оттока не было отме-чено в связи с диффузным оттоком внутриглазной жидкости. Однако уже через 1 – 1,5 месяца на сонограммах определялись полосы просветления, указывающие на наличие вновь сформированных канальцев, по которым происходит отток внутриглазной жидкости. При динамическом наблюдении они были такой же формы, но более чётко контрастировались.

Отдалённые результаты эффективности операции оценивались по тонографическим показателям , состоянию зрительных функций, данных гониоскопии и сонографии вновь созданных путей оттока.

В течение динамического наблюдения всем больным прово-дилась консервативная терапия, направленная на улучшение трофи-ки, коррекцию иммунного статуса, перекисного окисления липидов.

К концу первого года у всех прооперированных больных отмечалась стойкая нормализация внутриглазного давления. При исследовании гидродинамики через 7 и более лет нормализация офтальмотонуса отмечена в 96%.

В зависимости от стадии глаукомы получены следующие резуль-таты: в начальной стадии – 98,2%, в развитой – 97%, в далеко зашед-шей – 96,7%, в терминальной 85,7%. Поле зрения в 89,5% случаях сохранялось. Острота зрения сохранялась в 97,7 % случаев через 5 лет наблюдения и в 89,5% - через 7 лет и более. Снижение остроты зрения в 39,1% случаев было связано с прогрессированием катарак-ты,у остальных больных– с прогрессированием глаукоматозного про-цесса.

У больных с терминальной болезненной глаукомой удалось сохранить глазное яблоко косметически.

Сонографический контроль был проведен 56 больным через 7 и более лет после операции. У 44 больных с нормальным уровнем ВГД четко определялись функционирующие искусственно созданные пути оттока внутриглазной жидкости. У 8 -ми больных с отсутствием нормализации офтальмотонуса сформированные пути оттока сонно-графически определялись. У этих больных при гониоскопическом контроле в области микрофистул просматривалась фиброзная ткань, что явилось причиной повышения офтальмотонуса. У четырёх больных – сонография не показала визуализации путей оттока.

Заключение. Таким образом, предложенная операция – дробная синусорабекулэктомия синтрасклеральным микродренированием яв-ляется универсальной при первичной глаукоме, в зависимости от стадии процесса может использоваться в различных модификациях. Она малотравматична и технически доступна широкому кругу офтальмологов. Операция является органосохранной при терми-нальной болезненной глаукомой. Сочетание хирургической коррек-ции офтальмотонуса с консервативной терапией, направленной на нормализацию обменных процессов, позволяет длительно сохранить зрительные функции в 97,7% больных. Сонография вновь созданных путей оттока позволяет контролировать их проходимость.