ТУЛАЕВ Б.Б., САПАЕВА Ж.М.

Войсковая часть 83328. ВС РК. г.Шымкент. Республика Казахстан.

Родовая травма – кровоизлияние в головной мозг.

Известно, что многие заболевания уходят своими истоками в перинатальный период. Наиболее значимый ущерб становления функции центральной нервной системы плода и новорожденного наносит перинатальная гипоксия, являясь пусковым механизмом в цепи патологических реакций, приводящих к возникновению у ребенка широкого спектра нейросоматических отклонений в последующие возрастные периоды. Несмотря на большие успехи в родовспоможении, частота родовой травмы остается довольно высокой – от 7 до 20%, в структуре которой внутричерепные кровоизлияния занимают от 7 до 15%. Причем внутричерепные кровоизлияния являются своеобразной привилегией недоношенных детей. Среди пациентов с массой тела при рождении более 1500 г встречаются у 10-20%, а при массе тела менее 1500 г – у 30-65%. Смертность при внутричерепных кровоизлияниях составляет от 20 до 50%.

Прогресс развития акушерской и педиатрической медицины с улучшением организации ухода за матерью и ребенком, с одной стороны, привел к значительному снижению перинатальной смертности, но, с другой стороны, способствовал выживанию детей с тяжелой перинатальной патологией. Достижения в перинатальном уходе должны гарантировать не только выживания новорожденных, но и их способность для последующего нормального развития. В связи с этим внутричерепные кровоизлияния приобретают большое социальное значение, а поиски новых, высокоэффективных, патогенетически обоснованных методов лечения и реабилитации перинатальных поражений ЦНС у детей раннего возраста остаются актуальной проблемой.

Наиболее эффективной стратегией предотвращения внутричерепных кровоизлияний является предотвращение преждевременных родов. Но надо иметь в виду, что данная патология встречается и у доношенных детей. Назначение дородовой кортикостероидной терапии снижает риск рождения детей с внутричерепными кровоизлияниями. В то время как некоторые перинатальные факторы статистически связаны с конкретной родовой травмой, использования анализа логистической регрессии показывает, что возможность прогнозирования этих травм заметно ограничена.

В целом общие меры в острый период включают в себя поддержание системного артериального давления в диапазоне нормы, поддержки оксигенации и при необходимости ИВЛ, а также поддержание кислотно-основного состояния, водного баланса и питания (при необходимости парентерального). Такие процедуры как люмбальная пункция для удаления крови и белка, дренаж, орошения и фибринолитическая терапия не эффективны и не должны использоваться. Помимо всего прочего эти процедуры увеличивают риск инфицирования и дальнейшего внутричерепных кровоизлияний. Нейрохирургические вмешательства показаны при быстром прогрессировании гидроцефалии – увеличение окружности головы более 2 см/нед. и увеличение размеров желудочков при ультразвуковом сканировании. Мероприятия включают в себя размещение в желудочках временных дренажей и вентрикулопеританеального шунта. Лекарства, такие как, ацетазоламид, фуросемид, уменьшают проявления внутричерепной гипертензии. Но их назначение должно тщательно контролироваться с возможностью развития электролитного дисбаланса, метаболического ацидоза, обезвоживания. Кроме того пациенты получающие фуросемид должны регулярно проходить скрининг на кальцийурию. Что исключает возможность их использования в реабилитации на амбулаторном этапе.

Если в остром периоде речь идет о минимизации возможных повреждений мозговой ткани, то в последующем отдается предпочтение стимулирующей терапии пострадавших, но оставшихся в живых нервных клеток. Следует также иметь в виду, что повреждения мозга не ограничиваются первично возникшим очагом, на протяжении первых лет жизни параллельно идут два процесса – восстановление и деградация гипоксически измененных нейронов. Весь потенциал восстановительной терапии должен быть направлен на самую мощную фазу нейропластичности. Надо констатировать, что вмешательство в судьбу нейротрофических факторов, процессы апоптоза должно, по видимому, непременно включаться в спектр фармакологической активности ноотропных средств. В сочетании с другими моментами эти свойства будут, без сомнений, дополнительно обуславливать их способность реабилитировать детей с патологией головного мозга.

Прогредиентный характер течения патологии головного мозга вследствие родовой травмы убеждает о том, что пострадавший ребенок не может быть «брошен» на произвол судьбы, должна быть преемственность в работе неонатолога родильного дома, реаниматолога, педиатра и невропатолога детской поликлиники по месту жительства.

Многочисленные литературные данные не позволяют до настоящего времени сделать однозначные выводы о рациональности выбора того или иного фармакологического препарата, несмотря на прекрасные экспериментальные данные о возможностях нейропротекции и стимуляции дифференциации нейронов, поддержании их жизнедеятельности в процессе старения, приостановке процессов нейродегенерации, улучшении когнитивных функций. Соответственно выбор препарата и дозы для ребенка в период новорожденности, представляет собой сложную задачу.

До настоящего времени количество фармакоэпидемиологических (ФЭ) исследований в Казахстане ограничено, несмотря на то, что за рубежом они вошли в рутинную практику здравоохранения, и дают ценную информацию о стереотипах и безопасности фармакотерапии в клинической практике. Актуальность ФЭ-исследований у детей в Казахстане связана также с присутствием на рынке препаратов с малой и недоказанной эффективностью. Таким образом, проведение ФЭ-исследований поможет разработать патогенетически-обоснованную терапию при внутричерепных кровоизлияниях у детей.