Медицина/1. Акушерство и гинекология

к.м.н. Сюндюкова Е.Г.

Государственного бюджетного образовательного учреждения

Высшего профессионального образования

Клиники «Южно-Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Показатели красной крови и обмена железа при беременности, осложненной преэклампсией

Введение. В современной литературе обсуждается сходство между преэклампсией (ПЭ) и синдромом системного воспалительного ответа (ССВО) [2,3,4,5,6]. Развитие ССВО всегда сопровождается выраженными изменениями в системе крови, в том числе эритроне [3], что связано с активацией свободно-радикальных реакций, дефицитом энергопродукции, метаболической дисфункции, цитокиновым каскадом, супрессией эритропоэза, нарушением продукции эритропоэтина и снижением чувствительности эритроидных прекурсов к его действию, гемолизом эритроцитов и перераспределением железа [2,3,4]. Целью исследования является изучение показателей красной крови и обмена железа при беременности, осложненной преэклампсией.

Материалы и методы исследования. В проспективном исследовании участвовали 74 женщины с не осложненной преэклампсией беременностью (1, контрольная группа), 50 беременных с умеренной (2 группа) и 3 пациентки с тяжелой преэклампсией (3 группа) [5]. Клинико-лабораторное исследование всех беременных проводилось на сроках 8-12, 20-24 и 32-36 недель. Критериями включения беременных в исследование явились: срок гестации 8-12 недель, отсутствие противопоказаний для беременности, информированное согласие женщины на участие в исследовании. Средний возраст женщин 1-ой группы составил 27,00±0,85 лет, 2-ой - 26,28±0,85, 3-ей - 24,33±2,40 года.

В каждом триместре гестации проанализированы показатели красной крови и обмена железа. Гематологические исследования: определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и ретикулоцитов, величины гематокрита общепринятыми методами. Дополнительно рассчитывались средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC). Иммуно-биохимические методы: сывороточное железо (СЖ) - колориметрический метод, реакция с ференом (Sentinel diagnostics, Италия); ферритин сыворотки крови (ФС) - иммунотурбидиметрический тест (DiaSys, Германия) с использованием биохимического анализатора Labsystems ФП – 901 М (Финляндия). Все статистические расчеты были выполнены с помощью пакетов программ: SPSS 12.1, Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof.

Результаты обследования и их обсуждение. При изучении показателей красной крови у беременных, которые участвовали в нашем исследовании, установлено, что в динамике течения беременности у женщин контрольной группы и пациенток с ПЭ количество эритроцитов, содержание гемоглобина, гематокрит (таблица) достоверно снижаются. Но при умеренной ПЭ гематокрит во втором триместре оказался выше группы контроля; при тяжелой ПЭ в третьем триместре количество эритроцитов было ниже нормы при беременности и достоверно меньше, чем в двух других группах. Со второго триместра в группе контроля отмечено достоверное увеличение процентного и абсолютного количества ретикулоцитов. При умеренной ПЭ увеличилось только процентное содержание, но не абсолютное число ретикулоцитов. Содержание ретикулоцитов (процентное и количественное) при тяжелой ПЭ достоверно уменьшилось к третьему триместру гестации. У пациенток с ПЭ указанный показатель был достоверно меньше группы контроля. Показатели анизо- и пойкилоцитоза при ПЭ увеличивались в динамике беременности (больше при тяжелой ПЭ) и оказались выше контрольной группы.

Эритроцитарные индексы (МСV, МСН, МСНС) у женщин контрольной группы во время беременности не изменялись (таблица). При умеренной ПЭ показатель МСН достоверно увеличился со второго триместра, МСНС – с третьего, а в третьем триместре МСНС превышал аналогичный показатель контрольной группы. Обращает на себя внимание отсутствие статистически значимой динамики со стороны эритроцитарных индексов у пациенток с тяжелой ПЭ – в течение беременности сохраняется нормоцитоз и нормохромия эритроцитов на фоне развития анемического синдрома.

В контрольной группе (таблица) выявлено достоверное снижение уровня ФС со второго триместра, СЖ – с третьего (в сравнении с первым триместром). Однако показатель СЖ оставался в пределах нормы, содержание ФС было ниже нормы в третьем триместре, что свидетельствует о развитии предлатентного дефицита железа без манифистации истинной анемии. Экспериментальные данные, полученные при определении ФС, показали, что у беременных с возрастанием срока гестации его концентрация прогрессивно снижается [1]. Таким образом, основными причинами снижения показателей красной крови (эритроцитов, гемоглобина, гематокрита) и компенсаторной ретикулоцитарной реакции при беременности, не осложненной ПЭ, во втором и третьем триместрах гестации является физиологическая гемодилюция и развитие железодефицитных состояний [4].

При умеренной ПЭ показатели обмена железа (таблица) начали уменьшаться со второго триместра (в пределах нормы), однако в третьем триместре уровень железа снизился ниже нормативных показателей. Таким образом, при умеренной ПЭ отмечено формирование латентного дефицита железа, но учитывая дисбаланс показателей обмена железа в третьем триместре (уровень СЖ оказался ниже, а ФС выше, чем группе контроля), следует думать о развитии не истинного, а перераспределительного дефицита железа на фоне ССВО (СЖ является отрицательным, а ФС положительным маркерами острой фазы воспаления) [6].

Сходные изменения показателей обмена железа (таблица) наблюдались у пациенток с тяжелой ПЭ - уровень СЖ достоверно снизился к третьему триместру и был ниже, чем в контрольной группе; показатель ФС во втором триместре оказался статистически значимо ниже, а в третьем - выше такового группы контроля. То есть во втором триместре при тяжелой ПЭ выявлен истинный дефицит железа, однако при нарастании тяжести ПЭ в третьем триместре формируется так называемый перераспределительный дефицит железа (ФС является маркером острой фазы воспаления) и анемия приобретает черты анемии хронических заболеваний [6].

Таким образом, при развитии и нарастании тяжести ПЭ у беременных отмечено угнетение эритропоэза, нарушение обмена железа без развития выраженного анемического синдрома. Схожие изменения показателей красной крови зарегистрированы при развитии у беременных анемии, ассоциированной с ПЭ [3]. Согласно данным литературы, ПЭ, приводя к развитию ССВО, множественной органной дисфункции, нарушениям метаболизма, изменяет функциональные свойства эритроцитов, угнетает эритропоэз, поддерживая и усиливая анемию [2,4].

Литература:

1. Колочева Т.И., Решетников С.С. Определение ферритина и эритропоэтина в диагностике анемий беременных. Новости "Вектор-Бест". 2009;1(51):10-7.

2. Макацария А.Д. (ред.) Тромбогеморрагические осложнения акушерско-гинекологической практике: Руководство для врачей. М.: ООО «Медицинское информационное агенство»; 2011.

3. Медведев Б.И., Сашенков С.Л., Сюндюкова Е.Г. Исходы беременности и родов у женщин с гестозом и анемией. Акушерство и гинекология. 2012;2:24-9.

4. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И., Пырегов А.В. Тютюнник В.Л., Шмаков Р.Г. Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей. М.: ГЕОТАР-медиа; 2011.

5. ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя». Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия. Клинический протокол. Москва; 2012

6. Peisajovich A. C-reactive Protein at the interface between innate immunity and inflammation. Expert. Rev. ClinImmunol. 2008;4(3):379-90

Таблица

Показатели красной крови и обмена железа при беременности, осложненной преэклампсией.

	1 группа (74)			2 группа (50)			3 группа (3)
	1	2	3	1	2	3	1	2	3
Эритроциты, ×10¹²/л	4,05± 0,05	3,62±0,04 р1,1-1,2=0,000	3,68±0,05 р1,1-1,3=0,000	4,01± 0,05	3,68±0,05 р2,1-2,2=0,000	3,69±0,06 р2,1-2,3=0,000	4,18± 0,15	3,85±0,06	3,34±0,04 р1-3=0,030 р2-3=0,039 р3,1-3,3=0,045
Гемоглобин, г/л	124,00± 1,40	111,23±1,37 р1,1-1,2=0,000	112,56±1,40 р1,1-1,3=0,000	121,25± 1,71	112,92±2,08 р2,1-2,2=0,000	113,33±2,19 р2,1-2,3=0,000	122,33± 4,26	113,00± 2,08	103,33±5,18 р3,1-3,3=0,04
Ретикулоциты, ‰	4,23± 0,21	5,30±0,22 р1,1-1,2=0,000	5,40±0,25 р1,1-1,3=0,000	3,97± 0,21	4,64±0,33 р1-2=0,005 р2,1-2,2=0,01	4,36±0,32 р1-2=0,001	4,00± 0,58	4,42±0,33	4,03±0,47 р1-3=0,050
Ретикулоциты, ×10^15/л	16,50± 0,61	18,97±0,78 р1,1-1,2=0,003	19,81±0,73 р1,1-1,3=0,000 р1,2-1,3=0,032	16,19± 0,81	15,97±0,57 р1-2=0,001	15,79±1,04 р1-2=0,000	16,63± 2,09	16,72±1,47	11,16±1,21 р3,1-3,3=0,048 р3,2-3,3=0,047 р1-3=0,001
МСV, мкм³,	88,30± 0,64	89,44±0,75	89,16±0,66	88,83± 0,92	90,51±0,90	88,85±0,74	88,50± 1,04	90,47±2,86	89,47±2,13
МСН, пг	30,62± 0,21	30,80±0,29	30,62±0,30	30,31± 0,30	30,68±0,35 р2,1-2,2=0,038	30,81±0,40 р2,1-2,3=0,03	29,30± 0,64	29,33±0,67	30,37±1,00
МСНС, г\дл	34,72± 0,26	34,36±0,23	34,24±0,20	34,11± 0,25	33,94±0,36	34,79±0,25 р1-2=0,029	33,07± 0,49	32,50±1,31	34,50±0,58
Сывороточное железо, мкмоль/л	18,72±1,04	16,08±0,90	14,23±1,06 р1,1-1,3=0,000 р1,2-1,3=0,000	16,70± 1,15	12,71±0,97 р1-2=0,016 р2,1-2,2=0,000	8,84±0,65 р1-2=0,000 р2,1-2,3=0,000 р2,2-2,3=0,000	14,50± 1,80	10,17±3,36	5,50±3,25 р3,1-3,3=0,039 р1-3=0,045
Ферритин, мкг/л	28,72±3,69	13,13±1,48 р1,1-1,2=0,000	8,43±1,17 р1,1-1,3=0,000 р1,2-1,3=0,000	29,61± 3,89	13,18±1,84 р2,1-2,2=0,000	11,18±1,08 р1-2=0,000 р2,1-2,3=0,000	20,42± 6,67	7,97±1,03 р1-3=0,048	13,33±0,73 р1-3=0,045

Примечание: критерий Манна-Уитни использовался при сравнительном анализе показателей разных групп (р_1-2; р_1-3; р_2-3); критерий рангов Уилкоксона - для выявления динамики переменных в группах (р_1,1-1,2; р_2,1-2,3; р_2,2-2,3); значимость различий при р≤0,05.