Медицина/ хирургия

К.м.н. Г. У. Туйчиев, А. А. Гафуров, Б. Х. Мирзакаримов, Ш. Т. Бозоров.

Андижанский государственный медицинский институт, Узбекистан

ДИСТАЛЬНЫЙ СПЛЕНОРЕНАЛЬНЫЙ ШУНТ ПРИ ВНУНРИПЕЧЕНОЧНОЙ ФОРМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ.

Для лечения портальной гипертензии (ПГ) при циррозе печени (ЦП) и ее осложнений предложено большое количество оперативных вмешательств, многие из которых имеют исторический интерес. Большинство авторов признают, что эффективно снижает портальное давление портокавальные анастомозы (ПКА), из которых наиболее признанным является дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) [2, 3, 4, 7].

Вместе с тем широкое использование этой операции для лечения ПГ и ее осложнений ограничено целым рядом объективных причин. Это обусловлено, прежде всего, топографо-анатомическими взаимоотношениями, возникшими в результате ПГ, глубоким расположением вены от плоскости операционной раны, особенностями формирования селезеночной вены, отношением ее к поджелудочной железы, почечной вене и др [1, 5, 6, ].

В 1967 г. D. Warren и, независимо от него, в 1968 г. М. Д. Пациорой была предложена операция ДСРА для лечения синдрома ПГ у больных ЦП. Эта операция была направлена не только на декомпрессию варикозных вен пищевода и желудка, но и на поддержание портальной перфузии печени (ППП).

Целью настоящей работы являлась анализ результатов ДСРА в прогностических группах Child-Pugh с внутрипеченочной формой ПГ.

С 2002 по 2012 г. в клинике детской хирургии мы наблюдали 184 ребёнка с синдромом ПГ внутрипеченочного генеза в возрасте от 4 до 15 лет. В 136 случаях было произведено различные шунтирующие операции, 48 больным было произведено операции разобшений. У 35 ребенка было выполнена ДСРА. Показанием к хирургическому лечению у 3-х больных явилось наличие пищеводно-желудочного кровотечения, которые были оперированы в плановом порядке, у 32 больных операции имели профилактический характер. Функциональное состояние печени было оценено по риск-статусу пациентов соответственно шкале Child-Pugh. У 22-х больных до операции в периферической крови выявлено различные степени гиперспленизма. Степень гиперспленизма определяли по выраженности анемии, тромбоцитопении и лейкопении.

Основной контингент больных составили прогностические группы А-12 (34,3%) и В-18 (51,4%). У детей более не блогоприятными функционалными состояниями печени, относящие к группу С применение ДСРА мы прибегали очень редко и всего составило у 5 (14,3%) больных.

Эндоскопическая картина состояний пищевода и желудка соответствовало функциональному состоянию больных как до операции, так и после операции.

При эзофагогастроскопии варикозное расширение вен пищевода I степени выявлено у 12, II степени – у 13, III степени - у 4 больных. У 6 ВРВ не было выявлено, хотя портальное давление при спленопортомонометрии было высокое.

Динамика эндоскопических изменений в отдаленные сроки после операции (5 лет и более) показала, что, у 11,5% детей сохранились единичные, тонкие и ненапряженные вены кардии, которые были зарегистрированы как II ст. ВРВ.

До и после шунтирования интраоперационно измеряли портальное давление, при этом падение давления в трех прогностических классах составило 18,7%, 21,2%, 20,0% соответственно.

Динамика показателей периферической крови показало, что в ближайшем послеоперационном периоде увеличения уровня тромбоцитов и эритроцитов во всех прогностических группах было менее выраженным, достоверное увеличение их количество наблюдалось в отдаленные сроки. Увеличение число лейкоцитов в периферическом крови наблюдалось в ближайшем и в отдаленным периоде после операции. Таким образом ДСРА, давая стойкий клинический эффект, позволяет сохранить селезенку .

Результаты измерения средней скорости кровотока и объемного кровотока, полученные при ультразвуковой Допплерографии через год и более после ДСРА, показали сохранение портальной перфузии печени мезентериальной кровью, тем самым уменьшая риск развития послеоперационной печеночной недостаточности и энцефалопатии.

Таким образом, ДСРА обеспечивая адекватную декомпрессию варикозных вен пищевода у детей с портальной гипертензией эффективна для профилактики кровотечений у детей внутрипеченочного генеза. В отличие от не селективных операции в раннем послеоперационном периоде сохраняется портальная перфузия печени мезентериальной кровью. Есть основание полагать, что цитопения, развивающаяся у детей с портальной гипертензией и спленомегалией в большей степени связана с поражением печени и внутрипеченочной блокадой портального кровообращения, а также уровнем портальной гипертензии.

Л И Т Е Р А Т У Р А.

1. Ерамищанцев А.К.,Лебезев В.М., Бохян Т.С., Мусин Р.А. «Результаты парциальных портокавальных анастомозов у больных циррозом печени с портальной гипертензией». Хирургия Узбекистана. № 4. 1999г. –с.46-50.

2. Караханов К.Я., Велихонова Д.М. «Селективный дистальный спленоренальный шунт в лечении портальной гипертензии». Хирургия. М. № 7 2003г. –с.60-65.

3. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В., Асабоев А.Ш. «Прогноз выживаемости при циррозе печени и формирование групп реципиентов для трансплантации печени после портосистемного шунтирования». Анналы хирургической гепатологии. том 5. № 2. 2000г. –с.7-10.

4. Соколов Ю.Ю., Караулов О.Г., Вьюжанин В.В. «Портосистемное шунтирование при синдроме портальной гипертензии у детей». Анналы хирургической гепатологии. том 3. № 3. 1998г. –с.166.

5. Ходжиев Д.Ш. «Селективное портосистеьное шунтирование в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени» / / Дисс. … кан. мед. наук. Т., 2000. -с. 18.

6. 11. Szantova M., Kupcova V., Turecky L. Hemodynamic changes in liver cirrhosis.// Bratisl Lek Listy.- 1999.- Jan;100(1).-P.41-8.

7. 12. Zoli M., Magalotti D., Bianshi G. et al. Functional hepatic elow and Doppler-assessed total hepatic flow in control subjects and in patiens with cirrhosis. // J. Hepatol. –2001. V.23. №2. –p. 129-134.