Сквирская Г.П., Пушкова С. И.

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова,

ГБУЗ «Городская клиническая больница №67 им.Л.А.Ворохобова» г.Москва

Пути развития платной медицины в ряде стран постсоветского пространства

Интерес к особенностям развития рынков платных медицинских услуг в отдельных странах Восточной Европы, вышедших из Советского Союза, определяется многообразием подходов к изменениям в развитии систем здравоохранения, происходящим за последние десятилетия. Все эти изменения связаны с особенностями развития национальных законодательств, регулирующих порядок оказания платных медицинских услуг, схем финансирования здравоохранения, новой ментальности стран, ориентирующихся на рыночную экономику. В каждой бывшей союзной республике, которая стала независимым государством, переход к рыночным отношениям в здравоохранении имел свои сложности и проблемы. При этом правительствам пришлось считаться с тем, что при переходе к рынку в каждой из этих стран произошло экономическое расслоение населения на группы, полярно отличающиеся по уровню доходов и требованиям к качеству медицинских услуг. Все это потребовало нового, современного подхода к вопросам финансирования медицинской помощи, поэтому рынок платных медицинских услуг в каждой из этих стран стал важнейшей частью системы здравоохранения.

Так, Эстонская Республика после выхода из состава СССР стремилась как можно быстрее интегрироваться в Европу, поэтому при построении собственной системы здравоохранения с самого начала ориентировалось на опыт европейских стран. В современной системе здравоохранения страны преобладает финансирование, основанное на медицинском страховании в форме больничных касс. В систему медицинского страхования входят Центральная и региональные больничные кассы. Основным покупателем медицинских услуг для застрахованных граждан является Эстонский фонд медицинского страхования. Бюджет фонда формируется из целевой части налога на заработную плату в размере 13% заработной платы наемного работника (или 20% трудового дохода человека, работающего на себя), и социального налога, который поступает из бюджета.

Медицинское страхование Республики Эстония гарантирует застрахованным получение бесплатной медицинской помощи на всей территории страны, покрытие расходов на лечение в связи с временной нетрудоспособностью, вызванной болезнью или увечьем, выплату страхового пособия по беременности и родам. Застрахованные лица делятся на четыре категории. К первой относятся граждане, которые сами платят налог на медицинское страхование, ко второй - граждане, за которых налог платит государство, к третьей - граждане, имеющие право на бесплатное медицинское страхование, и к отдельной категории относятся лица, застрахованные по международным соглашениям. Государство оплачивает страховые взносы за женщин, которые находятся в отпуске по уходу за ребенком, за безработных, зарегистрированных в фонде занятости (но не дольше 9 месяцев) и за людей, которые ухаживают за инвалидами. Приобрести полис можно и добровольно: страховой взнос в этом случае составит 13% от средней по стране заработной платы за предыдущий год. В Эстонии все дети до 19 лет, как из семей граждан, так и из семей неграждан страны, обеспечиваются бесплатным медицинским страхованием. Иностранные граждане, проживающие на территории Эстонии и не имеющие карточки европейского медицинского страхования, должны самостоятельно покупать полисы добровольного медицинского страхования в коммерческих страховых компаниях. При отсутствии полиса добровольного медицинского страхования любая медицинская помощь, как плановая, так и экстренная, оказывается только на платной основе.

Полисы медицинского страхования выдаются больничными кассами и гарантируют застрахованным лицам право на получение необходимой медицинской помощи в полном объеме независимо от суммы налога, перечисленной работодателем.

Первичную медицинскую помощь в Эстонии оказывают семейные врачи. Услуги семейных врачей платные, но цены на эти услуги контролируются государством: максимально допустимая стоимость визита пациента к семейному врачу устанавливается на законодательном уровне. Семейный врач выдает больничные листы, медицинские справки, выписывает рецепты на лекарственные препараты и дает направления к узким медицинским специалистам. По направлению семейного врача консультации профильных специалистов являются бесплатными для пациентов, но услуги дерматолога, отоларинголога и гинеколога являются платными для всех. Стоматология тоже является платной для всех, кроме беременных женщин и призывников, а пенсионеры имеют право на бесплатное протезирование зубов, но не чаще, чем один раз в два года.

В  Республике Беларусь согласно законодательству гражданам страны и стран СНГ скорая и неотложная медицинская помощь оказывается бесплатно для пациента, а любая плановая медицинская помощь оказывается только на платной основе. При этом неотложная медицинская помощь оказывается бесплатно только до момента устранения угрозы жизни пациента или здоровью окружающих, вся последующая помощь, включая транспортировку, считается плановой и оплачивается по прейскуранту медицинского учреждения, оказывающего данные услуги.

Гражданам государств, не входящих в СНГ, любая медицинская помощь, включая неотложную, оказывается в медицинских учреждениях только на платной основе, а стоимость всех услуг определяется специальным прейскурантом для иностранных граждан, утвержденном на законодательном уровне. Иностранные граждане при въезде на территорию Белоруссии должны приобрести полис добровольного медицинского страхования, при отсутствии такого полиса все медицинские услуги, включая неотложную помощь, им придется оплачивать самостоятельно в соответствии с прейскурантом. Это правило относится ко всем иностранным гражданам, кроме глав государств и правительств, прибывших в страну с официальным визитом, членов их семей, членов делегаций этих официальных лиц, иностранных граждан с паспортами ООН, глав и сотрудников дипломатических и консульских учреждений, международных организаций и торговых представительств, членов экипажей самолетов международных авиалиний, военнослужащих иностранных государств, прибывших в страну для проведения совместных военных учений, а также всех пассажиров поездов и гражданских самолетов международных авиалиний, следующих через страну транзитом, и ряда других граждан.

Российские граждане могут получать бесплатную медицинскую помощь при таких социально опасных заболеваниях, как трахома, лепра, бициллярная форма туберкулеза, СПИД, осложненный инфекционным заболеванием, и острые алкогольные психозы, но при условии, что эти заболевания возникли у россиян во время пребывания на территории Белоруссии. Медицинские услуги для граждан СНГ, которые работают в любых учреждениях Республики Беларусь по трудовому договору или учатся в любых образовательных учреждениях на территории страны, оказываются при наличии полиса добровольного медицинского страхования или на платной основе.

Платные медицинские услуги оказываются пациентам в соответствии с договором, который заключается между учреждением здравоохранения и пациентом или его законным представителем.

Из всех стран постсоветского пространства в Республике Казахстан схема формирования рынка платных медицинских услуг и модель финансирования здравоохранения в целом ближе всего к российскому варианту. Условия оказания платных медицинских услуг в стране регламентируются специальным Постановлением, в соответствии с которым учреждения здравоохранения имеют право предоставлять медицинские услуги на платной основе, если они не входят в перечень гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Платные услуги могут оказываться за счет собственных средств пациента, за счет средств работодателя, по полисам добровольного медицинского страхования и других источников, разрешенных законом. Платные услуги также оказываются на основании договора, который заключается с пациентом предварительно. Содержание такого договора утверждено на законодательном уровне, а ответственность за его исполнение несут обе стороны. Прейскурант цен на платные услуги доводится до сведения пациентов при помощи средств наглядной агитации, цены могут изменяться не чаще, чем раз в полгода. Цены на услуги лечебные учреждения устанавливают самостоятельно, с учетом прямых затрат и дополнительных расходов, которые будут произведены лечебным учреждением для оказания каждой конкретной медицинской услуги. Однако стоимость платных услуг не может быть ниже, чем стоимость аналогичных услуг по тарифам бюджетных программ для гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

Учреждения здравоохранения могут открывать платные отделения только в том случае, если профиль заболевания соответствует профилю лечебного учреждения, и только при наличии лицензии на занятие медицинской деятельностью. Работа платных отделений контролируется государственными органами, которые не только контролируют качество и объем предоставленных платных услуг, но и следят, чтобы не было двойного финансирования медицинских услуг.

Медицинские услуги, которые не входят в гарантированный объем медицинской помощи, могут быть оказаны на платной основе. К таким услугам в Казахстане относятся все физиотерапевтические процедуры, все виды лечебного массажа, лечебная физкультура, все обязательные медицинские осмотры декретированных групп населения, медицинское обследование при поступлении на работу или на учебу, медицинские осмотры водителей всех транспортных категорий. К платным услугам относится также выдача любых видов медицинских справок: для выезда за рубеж, для поступления в учебные заведения и для любых других целей. Любые виды первичной медицинской помощи, диагностические и лечебные процедуры, проводимые по инициативе пациента без направления первичного амбулаторного учреждения здравоохранения, проводятся только на платной основе. Санаторно-курортное лечение без направления врача, стоматология, пластическая хирургия, косметологические процедуры, дуоденальное зондирование, медико-генетические исследования (кроме тех, которые проводятся по медицинским показаниям), лечение фармацевтическими препаратами, которые не входят в лекарственный формуляр, и любые медицинские исследования, не включенные в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, тоже относятся к платным услугам.

Такое большое количество медицинских услуг, которые не входят в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, обусловлено, в основном, недостаточным объемом финансирования отрасли.

В республике организована также система добровольного медицинского страхования, которая позволяет пользоваться медицинскими услугами частных медицинских центров и частных клиник, предлагающих более высокое качество обслуживания и зачастую имеющих лучшее медицинское оборудование.

Стоимость услуг добровольного медицинского страхования в Казахстане достаточно высока, поэтому физические лица полисы ДМС приобретают достаточно редко. Для самих страховщиков добровольное медицинское страхование пока еще является убыточным, оно предлагается только в качестве дополнительного бонуса к другим, рентабельным видам страхования. Поэтому система добровольного медицинского страхования в Казахстане развивается крайне медленно.

Еще одной особенностью Казахстана является быстрый рост стоимости платных медицинских услуг – только за 2011 год стоимость платных услуг в частных клиниках выросла на 25%, но качество этих услуг остается довольно низким.

В Кыргызстане действует Программа государственных гарантий, по которой все граждане страны обеспечиваются определенным объемом бесплатной медицинской помощи. Кроме этого с 2003 года в стране действует дополнительная программа софинансирования медицинских услуг, по которой пациенты сами оплачивают те медицинские услуги, которые не входят в объем гарантированной бесплатной медицинской помощи. Программа государственных гарантий определяет условия оказания и объем медицинской помощи, предоставляемый пациентам бесплатно или по льготному тарифу, а также размер сооплаты тех услуг, которые не входят в объем бесплатной медицинской помощи. Прим этом размер сооплаты различен для разных категорий граждан: пациенты, имеющие полис медицинского страхования, оплачивают из собственных средств 30% стоимости оказанных им медицинских услуг, а незастрахованные граждане оплачивают 70% стоимости услуг.

Система сооплаты оказала положительное влияние на развитие здравоохранения Кыргызстана. До введения этой системы только 17% населения отдаленных регионов имели представление о том, в какую сумму для их личного бюджета им обойдется лечение в случае госпитализации. После введения сооплаты информированность населения в вопросах стоимости медицинских услуг растет с каждым годом, и сейчас уже 42% населения представляют заранее, во сколько им обойдется госпитализация [1]. При этом пациенты чаще всего переоценивают предстоящие им расходы на лечение.

Система соплатежей, принятая в Кыргызстане, считается достаточно успешной. При помощи соплатежей государству удалось заменить неформальные платежи, которые в том или ином виде всегда присутствовали в лечебных учреждениях, формальными, причем пациенты теперь заранее знают, в какую сумму им обойдется лечение. Но основной целью при введении системы соплатежей было снижение расходов населения на медицинские услуги, а этого добиться не удалось: суммарные расходы населения на медицинские услуги в денежном выражении увеличиваются с каждым годом. Одной из причин увеличения стоимости медицинского обслуживания для населения является тот фактор, что с введением системы соплатежей государственное финансирование здравоохранения было частично заменено средствами, поступающими от пациентов.

Платные медицинские услуги в Кыргызстане оказывают не только частные, но и государственные учреждения здравоохранения. Отличительной чертой киргизского национального здравоохранения является то, что частные клиники, кроме медицинских платных услуг, оказывают некоторые виды медицинской помощи бесплатно, а в государственных лечебных учреждениях работают платные отделения, которые оказывают пациентам большое количество платных услуг.

После введения Программы государственных гарантий и системы соплатежей государственное финансирование здравоохранения в пересчете на душу населения за три года увеличилось всего на 18%, при этом доля личных платежей пациентов за те же три года выросла на 59,6% и продолжает расти [2]. Доля совокупных расходов на здравоохранение в стране также продолжает снижаться и составляет 2,1 – 2,2% ВВП в бюджетах всех уровней. Это при том, что в развитых странах этот показатель составляет от 6 до 9%, а в Республике Беларусь – 4,2% ВВП [2].

Но даже при таком недостаточном финансировании здравоохранение Кыргызстана развивается достаточно активно. В 2009 году в стране принят Закон об общественном здравоохранении. В настоящее время 90% населения имеют полисы обязательного медицинского страхования, которыми обеспечиваются не только работающие граждане, но и дети до 16 лет, пенсионеры, беженцы и даже безработные граждане.

Особенностью киргизского здравоохранения является то, что в большинстве случаев медицинские услуги оказывают Центры семейной медицины, расположенные в крупных городах. В небольших населенных пунктах с количеством жителей от 500 до 2000 человек гарантированную государством медицинскую помощь можно получить только в группах семейных врачей и фельдшерско -акушерских пунктах. Для обеспечения медицинской помощью жителей отдаленных регионов в стране с 2006 года действуют центры врачей общей практики. Это принципиально новый для Киргизии тип лечебных учреждений, который был организован путем объединения территориальных больниц и учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Таким образом, на примере вышеперечисленных стран, можно сделать вывод, что в странах постсоветского пространства система здравоохранения строится по различным сценариям, а темпы развития здравоохранения зависят от законодательной базы, регулирующей различные аспекты финансирования здравоохранения и порядок предоставления медицинских услуг, уровня жизни населения и, конечно, от государственного финансирования медицинских учреждений. Рынок платных медицинских услуг в каждой стране активно развивается, и сегодня во всех странах бывшего СССР платные медицинские услуги стали неотъемлемой частью национального здравоохранения.