Медицина/ 4. Терапия
к.м.н.
Корнеева Н.В., д.м.н. Федорченко Ю.Л.
Дальневосточный государственный медицинский
университет,
г. Хабаровск, Россия
Выявление факторов риска возникновения и
бессимптомного течения ГЭРБ при сахарном диабете
Современная мировая
медицина в последние десятилетия безоговорочно взяла курс на
профилактику заболеваний. Прежде всего, это касается социально значимых болезней
и их последствий, которые обеспечивают большую часть заболеваемости и
смертности населения. Сахарный диабет (СД) попадает в эту категорию. Он представляет собой
серьезную медико-социальную проблему, число таких больных ежегодно
увеличивается, как в мире, так и в России.
Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения это заболевание
признано неинфекционной эпидемией [9]. В Российском регистре больных СД на
01.01.2010 зафиксировано 3163,3 тысяч
человек и, согласно прогнозу, за ближайшие 2 десятилетия будет зафиксирован
рост до 5,81 млн. человек, и это с учетом того, что большая часть болеющих
диабетом еще не будет выявлена [8].
Профилактическое направление в
медицине наиболее приоритетное с точки зрения экономической эффективности. Для
реализации данной задачи необходимо знать факторы риска (ФР) развития
заболеваний, для эффективного влияния на них.
ФР считается признак, который благоприятствует в будущем
возникновению определенного заболевания.
Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – относительно недавно оформившаяся нозология,
которая, с одной стороны, при длительном течении и прогрессировании может осложняться
развитием пищевода Барретта и, в последующем, аденокарциномы пищевода, а с
другой стороны, даже на начальных этапах вызывает тревожащие пациентов
пищеводные симптомы, значительно снижающих качество жизни [1, 2, 5].
Изучение сочетания диабета с поражениями пищевода началось с конца XX века. В работах Н.И. Кокиной (1998), Д.А. Кириллова (2002), Егоровой Е.Г.,
Звенигородской Л.А. и Лазебника Л.Б.
(2005) показана более высокая распространенность ГЭРБ у больных с СД или
метаболическим синдромом в сравнение с пациентами не страдающими СД (19,9 % и
13,3 % соответственно). Наши исследования подтверждают более высокую распространенность
ГЭРБ среди групп пациентов с СД 1 и 2 типов по сравнению с пациентами без СД:
37,6 % и 19,8 % соответственно [3, 4, 6, 7]. Таким образом, сочетание СД и ГЭРБ
является актуальной проблемой, как для врачей, так и для пациентов.
Механизмы и
предпосылки развития ГЭРБ у пациентов без СД известны, изучены и описаны в
многочисленных монографиях [1, 2, 5, 7], в то время как факторы риска развития
ГЭРБ у больных с СД изучены недостаточно. Учитывая профилактическую
направленность современной медицины, а также экономическую эффективность
превентивных мероприятий в отношении известных заболеваний, выявление
риск-факторов возникновения ГЭРБ у больных СД представляет интерес. Воздействие
на данные факторы позволит эффективно профилактировать развитие и
прогрессирование ГЭРБ при СД.
Целью исследования
явилось выявление значимых факторов риска развития ГЭРБ и особенностей ее
течения у больных СД 1 и 2 типов.
Для достижения цели,
нами обследовано 258 больных СД в возрасте от 17 до 78 лет. Обследовано 68
человек с СД 1 (40 женщин и 28 мужчин), средний возраст составил 32,8±4,6 года.
Больных СД 2 было 190 человек (123 женщина, 67 мужчин), средний возраст –
57,4±7,6 года. Алгоритм обследования включал в себя сбор жалоб, анамнестические
данные о длительности, тяжести течения диабета, осложнениях СД, измерение
индекса массы тела (ИМТ), исследование гликированного гемоглобина (HbA1c),
проведение рН-метрии на аппарате «Гастроскан-24», эндоскопического исследования
пищевода и желудка и обследование на Helicobacter pylori.
Для определения
значимых факторов риска, рассчитывался показатель ОР – относительный риск
события (отношение шансов), с оценкой ДИ - доверительного интервала, в границах
95%, и с определением достоверности по показателю p<0,05.
В таблице 1
представлен ряд факторов, которые имели место у больных ГЭРБ+СД, для каждого
фактора определен ОР события.
Таблица 1
Факторы риска
развития ГЭРБ у больных СД
|
Фактор риска |
Сахарный диабет 1 типа |
Сахарный диабет 2 типа |
||
|
ОР (95 % ДИ) |
p |
ОР (95 % ДИ) |
p |
|
|
Мужской
пол |
0,43 (0,28 –0,89) |
0,505 |
1,28 (0,30- 5,51) |
0,742 |
|
Женский
пол |
0,47 (0,24- 0,94) |
0,053 |
1,58 (1,02- 2,46) |
0,027 |
|
Возраст
до 40 лет |
0,55 (0,18-1,65) |
0,281 |
|
|
|
Возраст более 40 лет |
1,44 (1,02- 2,04) |
0,025 |
|
|
|
Возраст
до 60 лет |
|
|
0,95 (0,71- 1,28) |
0,745 |
|
Возраст более 60 лет |
|
|
1,65 (1,05- 2,60) |
0,020 |
|
Курение |
0,57(0,31-0,99) |
0,211 |
0,71 (0,42-1,11) |
0,076 |
|
ИМТ
более 30 кг/м2 |
1,45 (0,98-1,89) |
0,034 |
1,79 (1,21-2,24) |
0,016 |
|
Декомпенсация
СД по уровню
HbA1c |
1,69 (1,21-2,12) |
0,016 |
0,77 (0,54- 1,11) |
0,178 |
|
Длительность
СД до 10 лет |
0,84 (0,64-1,10) |
0,223 |
0,87 (0,67-1,13) |
0,319 |
|
Длительность
СД > 10 лет |
1,96 (1,39-2,54) |
0,019 |
1,87 (1,41-2,39) |
0,028 |
|
Течение СД легкое |
- |
- |
1,00
(0,83-1,20) |
0,963 |
|
Течение СД среднетяжелое |
1,03 (0,67- 1,57) |
0,908 |
1,06(1,01-1,33) |
0,333 |
|
Течение СД
тяжелое |
1,69 (1,22- 2,20) |
0,026 |
1,98(1,54-2,55) |
0,010 |
|
Инсулинотерапия
для СД 2 |
|
|
1,65 (1,03-2,13) |
0,041 |
|
Индекс
De Meestery < 14 |
0,34(0,28-0,74) |
0,567 |
0,43 (0,34-0,82) |
0,322 |
|
рН
в теле желудка < 1,6 |
1,35 (1,01-2,34) |
0,009 |
1,67(1,19-2,74) |
0,044 |
|
рН
в теле желудка > 1,6 |
0,29 (0,11-0,55) |
0,860 |
0,32(0,22-0,69) |
0,576 |
|
Hp (+) в желудке |
1,65 (1,32-2,68) |
0,022 |
1,57 (1,24-2,78) |
0,032 |
|
Нр
(-) в желудке |
0,35 (0,24-0,78) |
0,672 |
0,54 (0,36-1,13) |
0,453 |
|
ГПОД
по данным эндоскопии |
1,55 (0,57-2.12) |
0,021 |
1,67(1,12-2,86) |
0,032 |
|
Наличие
осложнений СД (полинейропатия, нефропатия, ангиопатии) |
1,82 (1,43- 2,32) |
0,021 |
1,79(1,47-2,48) |
0,027 |
Примечание: жирным шрифтом выделен достоверный риск событий
Установлено, что факторами статистически значимо увеличивающими относительный
риск развития ГЭРБ у больных СД 1 явились: возраст более 40 лет, ИМТ более 30
кг/м2, декомпенсация по уровню HbA1c, длительность СД более 10 лет, тяжелое
течение СД 1, рН в теле желудка менее
1,6, обнаружение Нр в желудке, наличие грыжи пищеводного отдела диафрагмы
(ГПОД) и наличие осложнений СД 1.
Для СД 2 факторами, значимо
увеличивающими относительный риск ГЭРБ явились: женский пол, возраст более 60
лет, ИМТ более 30 кг/м2, длительность СД 2 более 10 лет, тяжелое течение СД 2,
инсулинотерапия, рН в теле желудка менее 1,6, Нр (+) в желудке, ГПОД, наличие
осложнений СД 2.
Таким образом, определился ряд
факторов риска, которые могут влиять на возникновение у больных СД ГЭРБ. Эти
факторы разнородны, количество их для каждого типа СД большое, и это объяснимо,
учитывая значительный процент встречаемости ГЭРБ среди больных СД.
Более ранние наши исследования показали, у части пациентов с сочетанием ГЭРБ и СД заболевание пищевода может протекать бессимптомно (таблица 2).
Таблица 2
Частота
встречаемости бессимптомного течения ГЭРБ
у
пациентов с СД и без СД (контроль)
|
Характер жалоб |
Группы больных |
|||||||
|
ГЭРБ+СД 1, n=20 |
Контроль по
СД 1, (ГЭРБ) n=11 |
ГЭРБ+СД 2, n=77 |
Контроль по СД 2, (ГЭРБ) n=18 |
|||||
|
Абс |
% |
Абс |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
Отсутствие жалоб |
2 |
10 |
- |
- |
28 |
36,4* |
3 |
16,7 |
* - достоверность различий с контролем, p<0,05.
__ - достоверность различий с группой СД 1, p<0,05
Данные таблицы 2 демонстрируют отсутствие жалоб при ГЭРБ в 10 % случаев у больных с СД
1. При ГЭРБ сочетающейся с СД 2 типа
жалобы отсутствовали в 36,4 % случаев, что наблюдалось достоверно чаще в
сравнение с группой контроля по СД 2 типа, т.е. у пациентов страдающих
только ГЭРБ.
Перед нами стояла задача выяснить факторы риска бессимптомного течения ГЭРБ у больных СД. В таблице 3 представлен ряд параметров, которые были оценены по показателю ОР в отношении бессимптомного течения ГЭРБ.
Таблица 3
Факторы риска бессимптомного
течения ГЭРБ при СД
|
Фактор риска |
Сахарный диабет 1 типа |
Сахарный диабет 2 типа |
||
|
ОР (95% ДИ) |
p |
ОР (95% ДИ) |
p |
|
|
Мужской
пол |
0,47 (0,24- 0,94) |
0,073 |
1,69 (1,23- 2,21) |
0,041 |
|
Женский
пол |
0,55 (0,18-1,65) |
0,281 |
0,68 (0,33- 1,01) |
0,221 |
|
Возраст
до 40 лет |
0,55 (0,29- 1,04) |
0,066 |
- |
|
|
Возраст более 40 |
0,67 (0,19- 2,34) |
0,529 |
- |
|
|
Возраст
до 60 лет |
- |
- |
0,75 (0,96- 1,67) |
0,134 |
|
Возраст
более 60 лет |
- |
- |
1,54 (1,11- 2,32) |
0,015 |
|
Курение |
0,84 (0,64-1,10) |
0,223 |
0,46 (0,26-0,78) |
0,211 |
|
ИМТ
более 30 кг/м2 |
1,74 (1,13-2,86) |
0,027 |
0,72 (0,44-1,12) |
0,823 |
|
Компенсация
СД по уровню
HbA1c |
1,89(1,56-3,14) |
0,005 |
0,65 (0,44- 1,21) |
0,338 |
|
Длительность
СД <10 лет |
0,87 (0,67-1,13) |
0,319 |
0,25 (0,16-0,58) |
0,645 |
|
Длительность
СД > 10 лет |
1,88 (1,44 -3,65) |
0,042 |
1,96 (1,51-2,54) |
0,015 |
|
Течение СД легкое |
- |
- |
1,03 (0,79-1,36) |
0,879 |
|
Течение СД среднетяжелое |
1,03 (0,67- 1,57) |
0,908 |
1,11 (1,07-1,44) |
0,431 |
|
Течение СД
тяжелое |
1,98(1,34-3,22) |
0,008 |
2,07(1,75-2,79) |
0,009 |
|
Инсулинотерапия
для СД 2 |
- |
- |
0,23 (0,16-0,59) |
0,111 |
|
Прием
ПССП и/или диета |
- |
- |
1,42 (0,88-2, 56) |
0,028 |
|
Индекс
De Meestery
< 14 |
1,65 (1,05- 2,60) |
0,020 |
1,56(1,21-2,76) |
0,005 |
|
Индекс
De Meestery 14-25 |
1,03(0,81-1,32) |
0,782 |
0,57(0,34-1,01) |
0,661 |
|
Индекс
De Meestery >25 |
0,97(0,65-1,45) |
0,885 |
0,35(0,27-0,84) |
0,870 |
|
рН
в теле желудка < 1,6 |
1,16 (0,73- 1,86) |
0,520 |
0,58(0,41-1,12) |
0,091 |
|
рН
в теле желудка > 1,6 |
2,15 (1,76-3,42) |
0,007 |
2,35 (1,34-3,54) |
0,006 |
|
Hp (+) в желудке |
1,24 (0,81- 1,91) |
0,306 |
0,33(0,22-0,87) |
0,345 |
|
Нр
(-) в желудке |
1,58 (1,02- 2,46) |
0,027 |
2,01(1,54-3,69) |
0,007 |
|
Отсутствие ГПОД по данным эндоскопии |
1,44 (1,02- 2,04) |
0,025 |
1,68(1,24-2,63) |
0,012 |
|
Наличие
осложнений СД (полинейропатия, нефропатия, ангиопатии) |
1,29 (0,71- 2,36) |
0,374 |
1,68(1,32 -2,28) |
0,011 |
Примечание: жирным шрифтом выделен достоверный риск событий.
Данные таблицы 3
демонстрируют, что факторами риска бессимптомного течения ГЭРБ у больных СД 1
являются: ИМТ более 30 кг/м2,
декомпенсация СД по уровню НвА1с, длительность СД 1 более 10 лет, тяжелое течение
СД 1,индекс De Meestery< 14, рН в
теле желудка> 1,6 , Нр(-) в желудке, отсутствие ГПОД.
Для СД 2, значимыми факторами
риска бессимптомного течения ГЭРБ являлись: мужской пол, возраст более 60 лет,
длительность СД более 10 лет, тяжелое течение СД 2, прием пероральных сахар снижающих препаратов (ПССП) и/или
диеты, индекс De Meestery < 14, рН в теле желудка > 1,6, Нр (-) в
желудке, отсутствие ГПОД, наличие осложнений СД 2.
Таким образом, благодаря анализу
и сопоставлению различных характеристик больных СД в сочетании с ГЭРБ, были
установлены факторы риска формирования ГЭРБ и варианта бессимптомного
клинического течения рефлюксной болезни. Эти факторы риска позволяют
представить вероятность развития у больных СД 1 и 2 типов ГЭРБ в зависимости от
возраста, пола, тяжести и длительности
заболевания СД, а так же других параметров. С целью профилактики ГЭРБ у
пациентов с СД можно рекомендовать 2 раза в год осмотр гастроэнтеролога, а
пациентам с длительностью СД более 10 лет, тяжелым течением СД, высоким ИМТ - 1
раз в год выполнять 24-часовую рН-метрию.
Литература:
1.
Александров
О.В., Ежова И.С., Алехина Р.М. [и др.] Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь//Российский медицинский журнал. – 2006. №4. – С.35-38.
2.
Бордин
Д.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь:
подводные камни диагностики и лечения // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. – 2012. - №414.
3.
Егорова, Е. Г.
Лазебник Л.Б. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога // Росс.мед. журнал. – 2005. – Т. 13, № 26.
– С. 1706-1712.
4.
Кириллов Д. А.
Клинические и функционально-морфологические особенности гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни при сахарной диабете: автореф. дисс. … канд. мед.наук. – М.,
2002. - 22 с.
5.
Коваленко А.А.,
Бельмер С.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь// Лечащий врач. – 2008. -
№1. – С.14-18.
6.
Кокина, Н. И.
Особенности клиники, диагностики и лечения рефлюксной болезни пищевода,
сочетающейся с сахарным диабетом : автореф. дис. … канд. мед.наук. – М., 1998.
- 25 с.
7.
Лазебник Л.Б.,
Машарова А.А., Бордин Д.С. Многоцентровое исследование «Эпидемиология
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2009. - № 6. - С. 4-12.
8.
Сунцов Ю.И.,
Болотская Л.Л., Маслова О.В., Казаков И.В.
Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в
Российской Федерации // Сахарный диабет. – 2011. - №1. – С.15-18.
9.
National Diabetes Fact Sheet. Centers for Disease
Control and Prevention : [Electronic resource] . United States, 2005. - Access mode : http: // www.cdc.gov/ diabetes/
pubs/ pdf /ndfs_2005. pdf. Accessed
9/ 7/ 09.