УДК 616.1/.4 76.29.30.76.13.99

РИТМОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ НЕЙРОКАРДИОЛОГИИ

Миронов В.А., Миронова Т.Ф.,. Бавыкин М.В,. Шамуров Ю.С, Тюльганова В.Л., , Печёркин В.Ф., Давыдова Е.В., Миронов М.В., Уточкина И.М., Сафронова Э.А.,

Бурматова А.Р., Шадрина И.М.,Куватов В.А.,

ГБМ ЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница», ГБОУ ВПО Челябинская

государственная медицинская академия Минздрав соцразвития России,

ФГБОУ ВПО «Челябинский государственный университет», Россия, г. Челябинск

Лаборатория нейрокардиологии ЧОКБ вновь подводит итоги, оценивает результаты и перспективы организации инновационного подразделения с внедрением в практику методов диагностики нейрорегуляции при сердечно-сосудистой патологии. И клинические разработки, и организация лаборатории с функциями Центра нейрокардиологии потребовали длительной научно-практической работы по 3-м направлениям - по совершенствованию прибора, программного обеспечения и апробации клинического применения высокоточного анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) по нескольким направлениям сравнения результатов ритмокардиографии высокого разрешения (РКГ) с данными клинических и параклинических обследований больных.

Представляются результаты 20-летнего применения в клинической практике анализа вариабельности синусового ритма (ВСР) для оценки разновариантных дизрегуляций синоатриального узла сердца (СУ). Успешные защиты 24 диссертаций, 5 монографий, почти 500 публикаций, многочисленные выступления с докладами и в стране и за рубежом, и главное, ежедневное применение в практике РКГ убеждают в неотвратимости ВСР-диагностики, её информативности и широких перспективах, как метода ранней диагностики дизрегуляторных кардиоваскулярных нарушений на этапе обратимости болезни. Методологическая основа анализа ВСР и его математическое обеспечение фрагментированно создавались результатами отечественных и зарубежных физиологических исследований [2, 27, 30, 44, 33, 34, 35, 16, 17, 25, 31 и др.]. Метод же, адаптированный к медицинской практике с клинической интерпретацией данных удалось приоритетно разработать и апробировать с положительным результатом в лечебных учреждениях Южного Урала и, прежде всего, в Челябинской областной клинической больнице [37]. Как и стандартно применяемые неспецифические методы – ЭКГ, ХМ, ЭхоКГ и коронароангиография, РКГ позволяет осуществлять и уточнять интранозологическую диагностику кардиоваскулярной патологии. При этом, в большинстве исследований с применением РКГ найдены патогенетически обусловленные ВСР-симптомы, в том числе связанные с этиопатогенезом заболевания. То есть, метод является неспецифическим, как и все стандартно применяемые, но по совокупности ВСР-признаков он позволяет определить направление диагностического поиска.

РКГ основана на высокоразрешающем анализе волновой изменчивости продолжительности межсистолических интервалов ритма сердца. Основная сократительная деятельность сердца, потенцируемая автоматически возбудимыми клетками СУ, регулируется симпатическим, парасимпатическим отделами периферической автономной (вегетативной) системы и гуморально-метаболической средой, обязательно влияющей на ионные токи в мембране пейсмекеров при формировании медленных потенциалов действия. Необходимым условием для корректной клинической интерпретации является высокая точность съёма электрокардиосигнала (ЭКС) - 1000 Гц. База данных более 60 тысяч обследований больных, свидетельствует о необходимости соблюдения такой точности Нами использовался комплекс аппаратно-программный компьютерной ритмокардиографии КАП-РК-01-”Микор” для коротких 300-интервальных записей, рекомендованный МЗ РФ и Федеральным агентством по надзору в сфере здравоохранения (Рег. удостоверение №ФС 02262005/2447-06, ТУ-9441-002-21569106-2005), с разрешением регистрации ЭКС в 1 миллисекунду, что в 8-14 раз точнее применяемых ЭКГ-систем. Запись осуществлялась в строго стационарных контролируемых условиях с дискретизацией ЭКС в 1000 Гц (1000 опросов в 1 секунду). Необходимость точности съема ЭКС до 1 миллисекунды, хранение с той же точностью в оперативной памяти компьютера, и такие же математические расчеты потребовали разработки специального внешнего прибора с рядом схемно-технических решений для усиления и фильтрации ЭКС. Ещё одним условием является корректность программной компьютерной обработки РКГ. Она содержит приемы автоматизированной обработки на 5-ти стационарных постстимульных участках интервалограмм по 300 интервалов в каждой пробе, итого 1500-1800 элементов при 25-минутной регистрации. Программа состоит из модулей: “Запись РКГ” для регистрации и построения РКГ в текущем времени на экране; “Ввод данных” испытуемого, “Редактирование” 4-мя способами для исправления или удаления нестационарностей перед анализом, “Анализ” для автоматизированного временного и спектрального анализа волновой структуры СР и периодов стимуляции в пробах, “Работа с архивом” для сохранения базы данных и работы с нею, “Заключение” для формализованного диагноза. Эпизоды аритмий и другие нестационарности удалялись перед анализом 4-мя компьютерными редакторами с сохранением и первичных, и отредактированных данных. Специальный файл содержит 280 формализованных диагностических заключений и другие пользовательские удобства. За последний год по гранту Министерства экономического развития Челябинской области разработана и уже используется новая модификация аппаратно-программного комплекса с мониторной записью для кардиохирургических операций. Метод, программное обеспечение и комплекс КАП-РК-01 защищены патентами РФ, как исключительная интеллектуальная собственность разработчиков.

Физиологической основой РКГ является оценка периферической вегетативной (автономной) симпатической и парасимпатической, а также гуморально-метаболически-медиа-торной регуляции ВСР по визуально - логической и математической характеристике трех видов флюктуаций ВСР определенных частоты и периодичности. Они формируются в соответствии с различиями скорости проведения импульсов по симпатическим и парасимпатическим волокнам, а также в зависимости от колебаний концентраций активных веществ в тканевых биосредах, влияющих на потенциалы действия в пейсмекерных клетках СУ [5]. Программное обеспечение должно учитывать особенности периферической автономной регуляции СУ, особенно в клинической интерпретации данных.

Результатами экспериментальных работ [21, 24, 25, 26, , 20, 34, 43 и др.] доказана физиологическая обусловленность высокочастотных (HF) волн СР преимущественно парасимпатическими отрицательными хронотропными влияниями на пейсмекеры СУ. Это воздействие формируется эфферентными импульсами надсегментарного уровня и, в большей мере, реципрокной передачей по вагусным волокнам раздражения ирритантных, юксткапиллярных и механических рецепторов легочной паренхимы при вдохах-выдохах [11]. Скорость передачи импульсов по парасимпатическим волокнам самая большая, по Warner [48] латентный период раздражения в них - 200 миллисекунд (мс), поэтому отрицательный эффект удлинения фазы диастолической деполяризации при формировании медленных потенциалов действия в СУ успевает реализоваться лишь увеличением 1-2-х интервалов, что и образует волны короткого периода- s или в спектральном анализе -HF. Их частота и амплитуда характеризуют преимущественно вагусные влияния в СУ [16, 37].

Впервые волновые колебания артериального давления на ЧСС обнаружены Mayer в 1876 г. Позднее Smyth [44] и Penaz [40, 41] связали эти волны с симпатической и барорецепторной активностью, и ещё позднее [10, 17, 23, 35, 36, 38, 39, 42, 44] в экспериментах и клинических наблюдениях при анализе ВСР доказана связь волн Майера с симпатической активностью и сосудистым тонусом [10]. Период этих волн –m, длиннее и, соответственно, частота ниже из-за медленной (1-3 с) скорости проведения импульсов по симпатическим волокнам [47], поэтому эти флуктуации соотносятся с низкочастотной периодикой СР (0.04-0.15 Гц), называются LF, или “m-волны”, и характеризуют симпатические влияния в СУ. Третий вид волн СР – VLF, или “l-волны”, с периодом колебаний более 30 до 57с и частотой 0.003-0.04 Гц связан с гуморально-метаболическими влияниями в СУ. Доказательства содержатся в работах лаборатории нейрогуморальной регуляции (МГМА им. Сеченова), в которых временные параметры колебаний концентраций активных веществ совпадают с частотными характеристиками l - волн [7, 8]. Akselrod S. [16, 17] показала связь колебаний ВСР менее 0,04 Гц с ангиотензин-рениновой системой. В работах Д.Жемайтите [4] в многолетних обследованиях пациентов с ИБС также прослеживается сопряжённость VLF с гуморально-метаболическими воздействиями на СР. В представляемых исследованиях патология гормонопродуцирующих органов и обмена веществ, как правило, сопровождалась увеличением мощности спектральной плотности VLF [5, 13]. Четвертый вид волн – ultra low frequency (ULF), связанных с терморегуляцией, циркадными перепадами и церебральными влияниями на СР, в настоящем представлении не рассматривается из-за пока недостаточной базы данных. По данным Д. Жемайтите и др. [48], сопоставивших диагностическую ценность HF, LF, VLF и ULF волн СР, наибольшая информативность о периферической вегетативной регуляции содержится в частотных бандах HF, LF, VLF, а ультранизкие же частоты (ULF) опосредуются, в конечном итоге, интегральным показателем ЧСС.

За последнее время наметилась тенденция связывать все волны ВСР исключительно с влиянием церебральных вегетативных образований надсегментарного уровня [23, 34, 39, 44] со ссылками на разрозненные неконцептуальные литературные источники. Кардиологам же легче понять обусловленность дизрегуляций в СУ повреждением интрамуральных вегетативных структур при деструктивно-дистрофических изменениях тканей сердца, в том числе и узловой, как это уже многократно доказывалось клинико-эксперименталь-ными исследованиями [ 32, 33, 34, 43 и др.]. Совершенно логично представить, что первичное поражение сердца изменяет церебральную эфферентацию с формированием на постганглионарном синаптическом уровне, конечном адресе всех нисходящих и экстракардиальных влияний, патологических ответов. В частности - в виде нарушений пейсмекерной активности СУ из-за снижения перфузии узловой ткани и/или других причин, изменяющих нормальный метаболизм. Афферентно-эфферентные соотношения церебральных и сегментарно-периферических вегетативных образований просто-таки исключают прохождение надсегментарных вегетативных импульсов до синаптического уровня в неизменённом виде. Эта связь не является и не может быть утилитарной и однонаправленной. Первичное поражение внутренних органов непременно изменяет весь вегетативный статус, включая и надсегментарные его отделы. На периферии все надсегментарные посылы преформируются через особенности собственного автономного представительства в органе при его нормальном или патологическом состоянии. К примеру, регуляция сердца отличается «акцентированным антагонизмом» в СУ, преобладанием парасимпатического влияния, повышенной активностью системы ацетилхолин-холинэстераза, неравномерной и ассиметричной иннервацией, что не может не отразиться на конечном результате всей регуляции СУ сердца [8, 10, 29, 36, 38, 39, 42 и др.]. Эти особенности требуют учёта и в программном обеспечении, и в интерпретации получаемых клинических результатов.

Ритмокардиограмма–это графическое изображение последовательного временного ряда межсистолических интервалов в виде отрезков прямой линии, эквивалентных по длине продолжительности пауз между сокращениями сердца. Каждый из отрезков начинается на оси абсцисс с числом интервалов, и продолжается вверх параллельно оси ординат со шкалой времени в секундах (с). Выделяются три диапазона волн ВСР 0,003-0,04; 0,04-0,15 и 0,15-0,4 Гц, получивших в зарубежной литературе названия – VLF, LF, HF, то есть, очень низкочастотные, низкочастотные и высокочастотные составляющие энергетического спектра ВСР [46].В представляемой математической обработке РКГ временной (Time Domain) анализ сочетается со спектральным (Frequency Domain) [7,8, 30, 32].

В РКГ- исследовании применялись пробы: Вальсальвы-Бюркера (Vm), Ашнера (Pa), активная ортостатическая (Aop), с физической нагрузкой на велоэргометре (PL). РКГ данные в пробах сопоставлялись с фоновой записью в покое лежа (Ph). Выделялись временные статистические средние значения: RR(NN), среднеквадритические отклонения всех волн ВСР sRR - (SDNN), а также гуморальных, симпатических и парасимпатических волн - sl, sm, ss. Названия “l, m, s волны” определены продолжительностью периодов этих волн (long, middle, short). ARA - амплитуда дыхательной аритмии - средняя величина всех высокочастотных удлинений интервалов. В частотном анализе выделялись доли мощностей спектральной плотности трех диапазонов в общем спектре колебаний СР, принятом за 100% - VLF%, LF%, HF%, их доли характеризуют соотношение трех регулирующих факторов в СУ. Периоды стимуляции оценивались по значениям показателей: DRR - величина максимальной реакции на стимул, выраженная в процентах относительно исхода, t_AB и tr –абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул и восстановления после неё до 95% величины исходного среднего интервала (в активной ортопробе - до 75%); DRR’ - величина минимального интервала при нагрузке в пробе PWC120 в сек. Использовались также нормированные значения РКГ показателей в тестах, то есть разница между исходными значениями РКГ показателя и его величиной в период стимуляции ( Dsl, Dsm, Dss, Dsl % и т.д.), нормированная на значения тех же РКГ признаков в исходной позиции-Ph, согласно закона “исходного уровня” и авторских рекомендаций W.Wielder (1957) – nuRR, nu sRR, nu ss, nu ARA и т.д.

База данных в настоящее время насчитывает более 60 тысяч РКГ-исследований пациентов с различными нозологическими формами кардиоваскулярной и экстракардиальной патологии. РКГ данные при разработке каждого тематического фрагмента исследований сопоставлялись со здоровым, сопоставимым по возрасту и полу контролем, а также с результатами референсных обследований – ЭКГ с велоэргометрическими нагрузками, суточное ЭКГ и АД - мониторирование, эхокардиография, допплерография сосудов и другие инструментальные методы, соответствующие конкретным задачам исследований. При оценке по методике В.В.Власова диагностической ценности РКГ-симптомокомплексов дизрегуляции СУ чувствительность РКГ была в пределах 70-85%, специфичность 30-45%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов имела разброс от 45 до 88,5%. Уровень доказательности - В. Понятно, что уровень А пока недоступен.

Совместные с врачами ЧОКБ результаты материалов и сопоставлений анализа ВСР с клиникой и параклиникой заболеваний с высокой степенью достоверности (p < 0,01- 0,001) позволили определить РКГ комплексы, характерные для различных форм кардиоваскулярной патологии:

1. При аритмиях сердца РКГ позволяет оценить частоту их возникновения, время появления в диастоле, определить количество эктопических очагов, дифференцировать желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, парасистолию, скрытую стволовую бигеминию, дисфункцию синусного узла и др. С помощью РКГ в короткой контролируемой записи с применением проб диагностируется более 120 клинических форм кардиоаритмий, и, главное, их гемодинамическая значимость и неограниченное количество сочетаний патологического аритмогенного фона [1, 9, 10, 36, ].

2. Для хронической ИБС характерны РКГ-симптомы - перераспределение регуляции СУ со снижением рефлекторного симпато-парасимпатического влияния (редукция sm, ss, LF%, HF% ) и переходом руководства СР на более низкий гуморальный уровень (увеличение VLF%), снижение и стабилизация СР, изменения реагирования на стимулы (снижение DRR, увеличение tAB, tr ). Стенокардия у больных сопровождается выраженной стабилизацией ВСР во время пароксизмов, часто сразу после физической нагрузки. При вариабельном пороге ишемии в Ph,Vm, pA, Ао, PWC120, то есть в стационарной части ритмокардиограммы, появляются участки стабилизации ВСР, в том числе ангиоспастический эпизод ишемии, когда до эпизода или сразу после него усиливается симпатическая периодика [4, 7, 8, 9, 12, 14, 18, 36].

3. Q-инфаркту миокарда (ОИМ) в остром периоде соответствовало полное отсутствие волн СР на фоне тахикардии. При не Q-ОИМ ВСР была более сохранной. В последующем при переднем ИМ снижался уровень ритмокардиограммы, возрастали частота и амплитуда гуморальных волн и постепенно увеличивалась величина реакции на стимулы в пробах. При заднем ОИМ длительно сохранялся ригидный и ареактивный ритм [7, 11, 12, 14, 22, 27, 45]. Различия обусловливались асимметрией и неравномерностью интрамурального вегетативного представительства в сердце. Известно, к примеру, преобладание в передней стенке левого желудочка адренергических рецепторов [33, 34, 44].

4. Воспалительные изменения в миокарде сопровождались формированием высокочастотных непарасимпатических волн из 3-4 удлиненных интервалов и «пиком» спектральной мощности в диапазоне 0.17-0,24 Гц, а также увеличением времени восстановления ВСР после нагрузки. При системной красной волчанке в исследованиях О.В. Соловьёвой, к примеру, у подавляющего большинства обследованных больных была такая непарасимпатическая высокочастотная периодика.[10, 13]

5. Заболеваниям, сопровождающимся увеличением гормонопродукции, соответствовали повышение реакции в пробе Ашнера и формирование высокоамплитудных гуморальных волн длинного периода. Доказаны, к примеру, РКГ-различия дизрегуляций СУ при диабете 1 и 2 типа .

6. При сосудистой патологии РКГ позволяет определить артериальную гипертензию, дифференцировать стадии гипертонической болезни, проанализировать фон нарушений регуляции СУ, индивидуально подобрать медикаментозную терапию, в некоторых случаях прогнозировать результат, определить побочные неблагоприятные эффекты [11, 17], что сочетается с зарубежными исследованиями [23, 32, 35, 38, 39, 42].

7. При бронхоспастическом синдроме формируются особые волны СР в диапазоне LF и VLF, реагирующие на бронходилататоры [3, 38].

8. При профессиональных заболеваниях также найдены дизрегуляции СУ. Вибрационная болезнь сопровождается формированием автономной кардионейропатии с прогрессирующей стабилизацией ВСР [3, 9] на фоне тахикардии и повышенным риском острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти. Патофизиологически при хроническом действия вибрации нарушается цикличность обменных процессов, в норме сбалансированная с сокращениями сердца. В результате формируется ремоделирование в структурах сердца, в том числе и в узловой ткани, вплоть до автономной кардионейропатии, которая является по признанию ВОЗ предиктором высокого риска летального исхода.

При пневмокониозе образование перибронхиального и периваскулярного фиброза в мощной лёгочной паренхиме также ведёт к ремоделированию тканей сердца, лёгочно-сердечной недостаточности. Это доказано в исследованиях Е.В. Давыдовой [3] с помощью электронной микроскопии тканей миокарда и СУ и сопровождается РКГ-симптомами [19, 29, 23, 26].

РКГ-исследования у больных с профессиональной интоксикацией соединениями марганца и фтора [3] также позволили выявить дизрегуляцию СУ, соответствующую автономной кардионейропатии. Она сопровождалась нормо- или брадикардией. Эта особенность была обусловлена срывом синтеза норадреналина и адреналина из-за избирательной блокады пиридоксалфосфата при этой интоксикации, а также избытком ионов марганца во внеклеточной среде при формировании потенциалов действия в пейсмекерах СУ.

9. При эндогенной интоксикации у онкологических больных также формируются высокочастотные волны ВСР, отличающиеся от нормальных парасимпатических флуктуаций. Они коррелируют с нарушениями иммунологического статуса у больных (Садырин А.В., 2008) [12] .

10. Такие колебания ВСР найдены О.В.Соловьёвой [13] у больных системной красной волчанкой, что в совокупности с ремитирующим течением болезни, воспалительными симптомами в крови и неуклонным прогрессированием болезни предполагает всё-таки заболевание близкое к воспалительно-инфекционной патологии, что требует иммунологических и бактериологически-вирусных исследований.

11. Аналогичная периодика выявлена при самопроизвольных выкидышах.[2]. Это предполагает неманифестированные формы инфекционоого поражения рупродуктивных органов у женщин.

12. В связи с повышенным интересом к кардиохирургическим операциям за последний год начались исследования возможностей применения РКГ при интервенционных вмешательствам [6].

13. Интересные, и даже иногда неожиданные, данные получены с помощью РКГ в клинической фармакологии [15] . Контроль лечебного воздействия с регистрацией РКГ исходно и после приема лекарственных препаратов позволяет прицельно оценить направленность терапевтической коррекции, прогнозировать её эффект (в некоторых случаях – при 1-й разовой дозе), определить побочные действия препаратов. РКГ-контроль с направленными вегетативными тестами при лечении позволил выявить ранее не описанные вегетативные эффекты действия этих лекарств. Кроме того получены некоторые данные о “независимом” действии лекарственных комплексов при полипрагмазии, что позволяет предвидеть перспективу включения РКГ-исследования в комплекс инструментальных формализованных методов контроля при клинических испытаниях в области фармакологии [15].

В лаборатории нейрокардиологии ЧОКБ осуществляется ежедневная работа с больными, и она главная, 3-4 раза в год проводятся курсы подготовки специалистов клинического анализа вариабельности сердечного ритма. С группой инженеров –электронщи-ков и программистов по гранту Министерства Экономического развития Челябинской области создана модификация аппаратно-программного комплекса – КАП-РК-02- «Микор» с мониторным режимом записи ритмокардиограмм для кардиохирургии, продолжаются научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы по следующей модификации прибора для отделений реанимации и интенсивной терапии. Работа лаборатории наиболее востребована в 9 отделениях ЧОКБ – кардиологическом, кардиохирургическом, неврологическом, эндокринологическом, реанимации и интенсивной терапии, пульмонологии, ревматологии, гастроэнтерологии, поликлинике ЧОКБ. Продолжается обследование больных детей из областной клинической больницы. Применение РКГ в кардиологии наиболее разработано. В этой проблеме работают кадры высокой квалификации- 5 профессоров, 2 доцента, 5 кандидатов наук, 7 высококвалифицированных заведующих профильными отделениями, врачи 6 клинических больниц. РКГ-обследования пациентов (более 9 тысяч) включены в диссертационные исследования врачей ЧОКБ и преподавателей ЧелГМА, работающих на базе ЧОКБ. Диссертации защищены и утверждены ВАК, выполняются научно-практические исследования по 16 темам, что без сомнений является большим плюсом для главной клинической больницы области.

Основные направления дальнейшего развития нейрокардиологии:

В КАРДИОЛОГИИ: 1. Клинические особенности дизрегуляции синоатриального узла сердца и их лечение при гипертонической болезни; 2. Особенности дизрегуляции СУ при клинических формах ИБС при стенокардии напряжения, при сердечной недостаточности, при остром инфаркте миокарда, при постинфарктном кардиосклерозе. Здесь мы вплотную подошли к ритмокардиографическому выбору рациональной фармакотерапии, титрованию доз лекарственных средств, инструментальной оценке их неблагоприятного действия. Приоритеты в решении этих вопросов будут принадлежать ЧОКБ. Собственно так и должна работать любая клиническая больница.

В КАРДИОХИРУРГИИ уже выполняются исследования по темам: 1. Особенности ВСР при отборе больных для интервенционного кардиохирургического вмешательства с выделением дополнительных симптомов высокого риска гемодинамически значимых кардиоаритмий, значимых для предоперационной премедикации; 2. Оценка динамики кардиоваскулярного статуса у оперированных больных после кардиохирургического вмешательства, что позволит контролировать у них рациональную фармакотерапию; 3. Интраоперационная актуальная РКГ-диагностика анестезиологического ведения больных при коронарном шунтировании и стентировании у больных ИБС; 4. РКГ-диагностика состояния больных ИБС до и после коронароангиографии. А также другие исследования кардиохирургического профиля.

В АРИТМОЛОГИИ: Продолжаются разработки по темам: 1. Гемодинамически значимые РКГ- симптомы кардиоаритмий; 2. Рациональная фармакотерапия аритмий ишемического генеза; 3.Особенности дизрегуляции СУ сердца при дисфункции синусного узла у детей; 4. ВСР -дизрегуляции при аритмиях экстракардиального происхождения; 5. ВСР -дизрегул при феномене ишемического прекондиционирования у больных ИБС. В этих темах с нами активно сотрудничают ведущие специалисты Свердловской области и Тюменского кардиологического Центра НИИ кардиологии Сибирского отделения РАМН.

В НЕВРОЛОГИИ: Разрабатывается тематика дизрегуляции СУ при неврологических заболеваниях: при неврозах, при паркинсонизме, при синкопальных состояниях, при церебральных опухолях, при синдроме вегетативной дистонии (при психо-вегетативном синдроме), при церебральных инсультах.

В ПРОФПАТОЛОГИИ: Изучаются особенности дизрегуляции СУ в формировании кардиоваскулярных осложнений при профессиональных заболеваниях: при пневмокониозе, при вибрационной болезни, при профессиональных интоксикациях, при профессиональной бронхиальной астме, при профессиональных полипатиях.

В КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ: Изучается периферическая вегетативная фармакодинамика органических нитратов при ИБС b-адреноблокаторов, ИАПФ, антагонистов кальция, блокаторов ангиотензиновых рецепторов 1 типа,. Эти исследования являются приоритетными в мире.

В ЭНДОКРИНОЛОГИИ: Изучаются особенности автономной регуляции синусового ритма сердца при диабете 1 и 2 типов, кардиоваскулярные расстройства у больных диабетом по данным РКГ- исследования, периферические вегетативные нарушения при тиреотоксикозе. Врачи, выполняющие исследования эндокринологического направления: к.м.н., главный эндокринолог области Тюльганова В.Л., очный аспирант Нуждина Е. В.

В ПЕДИАТРИИ: Проведены и продолжают развиваться работы по дисфункции сино-

атриального узла сердца у детей, кардиоаритмии у детей, РКГ-скрининг у школьников.

В сентябре и октябре с.г. по инициативе руководства ЧОКБ состоятся творческие встречи учёных из Сербии и Челябинских врачей и учёных на конференциях «Нейрокард-2012» в г. Белграде в Сербии и 29-30 октября с.г.здесь, в Челябинской областной клинической больнице на конференции «Клиническая нейрокардиология-2012». Зарубежных коллег привлекает Челябинский опыт использования инновационной РКГ в практике. Поэтому профессор Бранислав Милованович – председатель Европейского общества «Нейрокард» изъявил желание посетить ЧОКБ и реально ознакомиться с результатами применения в практике анализа ВСР. Он считает, что челябинцы в практическом аспекте опережают многие другие научные и практические коллективы, занимающиеся анализом ВСР. Нас это не смущает, т.к. все выполненные и утвержденные ВАК исследования достаточно информативны и относятся к уровню В доказательной медицины, реально работают на пользу здоровья и жизни наших пациентов. Возможно заключение творческого соглашения о сотрудничестве с Сербией.

Таким образом, РКГ является информативным методом диагностики кардиоваскулярной патологии. Высокое разрешение при измерении и анализе волновой изменчивости продолжительности межсистолических временных интервалов, разработка временного и спектрального математического компьютерного анализа ВСР могут считаться высокоинформативными из-за достоверного соответствия и сопоставимости результатов с данными других исследований и клиникой заболеваний. Метод РКГ предоставляет возможность анализа многовариантных периферических вегетативных дизрегуляторных нарушений пейсмекерной активности синусового узла, являющихся, как известно, облигатным и наиболее ранним проявлением, а в последующем и фоном, сердечно-сосудистой патологии при многих заболеваниях. РКГ способна также служить контрольным исследованием для выбора и оценки эффективности лечебного медикаментозного воздействия, для разработки комплексной фармакотерапии кардиоваскулярной патологии, для исследования периферических вегетотропных эффектов лекарственных средств.

Список литературы:

1. Антюфьев В.Ф., Миронова Т.Ф., В.А. Миронов. Дисфункция синоатриального узла сердца /– Челябинск : Рекпол, 2009. – 197 с.

2. Воропаева Е.Е. Самопроизвольный аборт: этиопатогенез, клинико-морфологическая характеристика, реабилитация»: дисс. докт. мед. наук.- Челябинск, 2011.-449с

3. Давыдова Е.В. Периферическая вегетативная дизрегуляция синоатриального узла сердца при профессиональных заболеваниях», докт. дисс. Докт .дисс. 2011.- с.

4. Жемайтите Д.И. Вегетативная регуляция и развитие осложнений ИБС. Физиология человека 1989; 15 (2): 3 - 13.

5. Кассиль Г.Н. Вегетативное регулирование гомеостаза внутренней среды. В кн.: Физиология вегетативной нервной системы. Ленинград: Наука, 1981; 536 – 572.

6. Куватов В.А., Миронов В.А., Бавыкин М.В., Миронова Т.Ф.Вариабельность сердечно

го ритма у больных ишемической болезнью сердца при аортокоронарном шунтировании. // ж. Вестник Удмурдского университета. 2012. Вып. 2 Биология.Науки о земле.-с. 68-78

7. Миронова Т.Ф., Миронов В.А./Вариабельность сердечного ритма при ишемической

болезни сердца /– 2-е изд., испр. и доп. – Челябинск, 2008. – 173 с.

8. Миронова Т.Ф., Миронов В.А.Клинический анализ волновой структуры синусового

ритма сердца /– Челябинск, 1998. – 162 с.

9. Миронова Т.Ф. Дизрегуляторные вегетативные расстройства кардиоваскулярной сис

темы в клинике и патогенезе вибрационной болезни. Докт. дисс. 1990:84-137.

10. Миронов В.А. Волновая структура синусового ритма при гипертонической болезни. Автореферат докт. дисс. 1999.-54 с.

11. Миронов, М.В. «Ритмокардиографическое исследование периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синусового узла при ишемической болезни

сердца» : дис. … канд. мед. наук / М.В. Миронов. – Челябинск, 2002. – 137 с

12. Садырин, А.В. «Иммунологические и вегетативные нарушения у больных с церебральны

ми опухолями при лучевой терапии» : дис. … канд. мед. наук / А.В. Садырин. – Челя

бинск, 2008. – 208 c.

13. Соловьёва О.В. «Особенности периферической вегетативной регуляции синусового узла сердца у больных системной красной волчанкой», канд. дисс.-144 с

14. Тюрин, А.Ю. «Особенности периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активно-сти синусового узла сердца у больных с острым инфарктом миокарда»: дисс..канд. мед. наук./А.Ю. Тюрин. –Пермь,2005.– 160 с.

15. Шадрина И.М. Периферические вегетативные эффекты небивалола и бисопролола по данным анализа волновой вариабельности сердечного ритма при гипертонической болезни: дис…. канд. мед. наук. – Челябинск, 2010. – 178 с.

16. Akselrod S. Components of heart rate variability. Basic studies. In: Malik M., Camm A.J., eds. Heart Rate Variability. Armonk, N.-Y.: Futura Publishing Company Inc., 1995; 147 - 163.

17. Baselli G., Cerutti S., Civardi S., et al. Spectral and cross-spectral analysis of heart rate and arterial blood pressure variability signals. Comp. Biomed. Res. 1986; 19: 520 – 534.

18. Bosner M.S., Kleiger R.E. Heart rate variability and risk stratification after myocardial infarction / In: Malik M., Camm A.J.(eds): Heart Rate Variability. - New York: Futura Publishing Company, Inc., 1995. – P. 331 – 340.

19. Brown D.R., Randall D.C., Knapp C.F., et al. Stability of the heart rate power spectrum over time in the conscious dog. FASEB J. 1989; 3: 1644 - 1650.

20. Camm A.J. Risk stratification following myocardial infarction: heart rate variability and other risk factors. In: Malik M., Camm A.J., eds. Heart Rate Variability. Armonk, N.-Y.: Futura Publishing Company, Inc., 1995; 369 – 392.

21. Chess G.F., Tam R.M.K., Calaresu F.R. Influence of cardiac inputs on rhythmic variations of

heart period in the cat. Am. J. Physiol. 1975; 228: 775 - 780.

22. Fei L., Copie X., Malik M., Camm A.J. Short- and long-term assessment of heart rate variability

for risk stratification after acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. – 1996. – Vol. 77. – P.

681 – 684.

23. Furlan R., Guzzetti S, Crivellaro W., Dassi S., et al. Continuous 24-hour assessment of the neural

regulation of systemic arterial pressure and RR variabilities in ambulant subjects // Circulation. –

1990. - Vol. 81. - P. 537 - 547.

24. Hainsworth R. The control and physiological importance of heart rate. In: Malik M., Camm A.J., eds. Heart Rate Variability. Armonk, N.-Y.: Futura Publishing Company, Inc., 1995; 21 – 30.

25. Kautzner J., Fiala M., Hnatkova K., et al., Influence of autonomic modulation of the atrioventricular junction on the heart rate variability measured from R-R intervals. XIX Congress of the ESC. Stockholm, Sweden, 1997; 731. Abstract.

26. Kitney R.J., Rompelman O. The study of Heart Rate Variability. Oxford, England: Claredon Press, 1980.

27. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T., et al. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1987; 59: 256 – 262.

28. Kleiger R.E., Stein P.K., Bosner M.S. et al. Time-Domain measurement of heart rate variability / In: Malik M., Camm A.J.(eds): Heart Rate Variability. - New York: Futura Publishing Company, Inc., 1995. – P. 33 – 45.

29. Levy M.N. Sympathetic-parasympathetic interactions in the heart. // Circ. Res. - 1971. - Vol. 29. - P. 437-445.

30. Malik M., Camm A.J. Preface. In: Malik M., Camm A.J.(eds): Heart Rate Variability. N.-Y.: Futura Publishing Company, Inc., 1995; ix

31. Malliani A., Pagani M., Lombardi F. et al. Visceral versus somatic mechanisms. In: P.D.Wall, R.Melzack (eds.). Textbook of Pain, 2-nd ed., Churchill Livingstone, Edinburgh, 1989. – P. 128 – 140.

32. Malliani A., Pagani M., Lombardi F., et al. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain. Circ. 1991; 84: 482 - 492.

33. Malliani A. Association of heart rate variability components with physiological regulatory mechanisms. In: Malik M., Camm A.J.(eds): Heart Rate Variability. N.-Y.: Futura Publishing Company, Inc., 1995;173 - 188.

34. Malliani A. Физиологическая интерпретация спектральных компонентов вариабельности сердечного ритма (HRV). Вестник Аритмологии. 1998; 9: 47 – 57.

35. Mancia G., Grassi G., Parati G. et al. Evaluating sympathetic activity in human hypertension. J. Hypertens. 1993; 11(Suppl. 5): S.13 – S. 19.

36. Mironova T., Mironov V. Clinical Analysis of Heart Rate Variability. Chelyabinsk, Russia;2000: 208 c.

37. Mironov V., Mironova T. Practical Russian experience of using complex apparatus and programs for

analysis of heart rate variability. The World Congress "Computers in cardiology”. Vienna, Austria. IEEE, Chi

cago, USA, 1995; 460 – 472.

38. Pagani M., Lombardy F., Guzzetti S.et al. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscious dog // Circ. Res. 1986; 59:178-193.

39. Pagani M., Lucini D., Rimoldi O. et al. Effect of physical and mental exercise on heart rate variability. In: Malik M., Camm A.J. (eds): Heart Rate Variability. N.-Y.: Futura Publishing Company, Inc., 1995; 245 - 266.

40. Penaz J., Roukenz J., Van der Waal H.J. Spectral analysis of some spontaneous rhythms in the circulation. Biokybernetic. Eds. Drischel H., Tiedt N. Leipzig.1968;1:233

41. Penaz J., Honzikova N., Fizer B. Spectral analysis of resting variability of some circulatory parameters in men. Physiologia Bohemoslovaca 1978; 27: 349 – 357.

42. Rimoldi O., Pierini S., Ferrary A., et al. Analysis of short-term oscillations of R-R and arterial pressure in conscious dog. Am. J. Physiol. 1990; 258: 967 - 976.

43. Sayers B.Mc.A. Analysis of heart rate variability. Ergonomics. 1973; 16: 17-32.

44. Smyth H.S., Sleight P., Pickering G.W. Reflex regulation of arterial pressure during sleep in men. A quantitative method of assessing baroreflex sensitivity. Circ. Res. 1969; 24: 109 - 121.

45. Schwartz P.J., De Ferrari G.M. Interventions changing heart rate variability after acute myocardial infarction / In: Malik M., Camm A.J., eds. Heart rate variability. Armonk, N.-Y.: Futura Publishing Co; 1995. - P. 407 – 420.

46. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation, 1996; 93: 1043 – 1065.

47. Warner H.R., Cox A. A mathematical model of heart rate control by sympathetic and vagus efferent information. J. Appl. Physiol., 1962; 17:349-355.

48. Zemaityte D. Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий. Материалы международного симпозиума. М.: Крук, 1999; 120-124.

Резюме

Представлен пока ещё мало применимый в практической кардиологии высокоразрешающий метод диагностики кардиоваскулярной патологии с использованием компьютерного временного статистического и спектрального анализа волновой вариабельности синусового ритма сердца, физиологически связанной с изменениями регуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца. Представленный опыт применения метода ритмокардиографии предполагает широкие перспективы для неэтиологической диагностики сердечно-сосудистой патологии, а также для исследований периферических вегетотропных эффектов в области клинической фармакологии и фармакотерапии.

Ключевые слова: ритмокардиография, вариабельность сердечного ритма, достижения и перспективы применения в практической медицине

Presented here the results of 20 year creations and practical application in neurocardiology of high-resolution rhythmocardiography (RCG). The RCG is intended for estimation of the peripheral autonomic regulation of the sinoatrial heart node (SN) by the heart rate variability (HRV) analysis. RCG particularities are the high-resolution registration of electrocardiosignal (1000 Hz), synchronous with record ECG, and the correct software with autocorrelative and spectral analyses of consequent RR-intervals in short controlled record. The creations are executed in the comparison a number data of the standard examinations and HRV indices in cardiology, cardiocurgery, neurology, occupational medicine, endocrinology, pulmonology, pediatrics, clinical pharmacology. The results are confirmed by 9 patents, 22 fended dissertations during last 12 years. 5 monographs and more 450 scientific articles were published. The RCG is using in 9 hospitals, and the database consists more 60 thousand cases. Our data proved, that SN dysregulation is multiversion, accompanies a number of diseases, have the RCG-symptoms dependent on pathogenesis, which define the diagnostic searching. RCG-data can be used for the intranosological diagnostics, for the estimation of pathological process, for choice pharmacotherapy, control of its efficiency. In the cardiology HRV symptoms defined for each form of the coronary artery disease – of angina pectoris, heart failure, acute coronary syndrome, myocardial infarction and ischemic cardioarrhythmias. There were found RCG –signs of risk complications and lethal outcome. HRV breaches of the cardiovascular complications were determined under endocrine diseases. In the cardiosurgery RCG-monitoring is used before, after and during intervention for the control of anesthesia, management of patients. In pulmonology RCG predictors of the pulmonary-hearted failure and HRV symptoms of intoxication were found. A number of cardioarrhythmias was registered in the RCG-monitoring. The autonomic background and hemodynamic value of each arrhythmic episode may be analyzed with high exactitude. In the pharmacology RCG -signs of unfavourable action of drugs are determined, as well as their not described effects. Thereby, high-resolution HRV analysis is informative, it has broad prospects in investigation of the heart dysregulation in neurocardiology.

Key words: heart rate variability, rhythmocardiography, achievements and prospects of using in practical medicine.