Младенческие пятки

(обзор литературы)

Карибаева Б.Т.

Национальный Научный Центр Материнства и Детства, Астана

Казахстан

Иммунногистохимическая диагностика лимфоидных опухолей:

современные аспекты

Смертность от онкологических заболеваний в Казахстане занимает второе место в структуре смертности населения. Обеспокоенность и повышенное внимание к онкологическим заболеваниям – одна из особенностей современного здравоохранения. Своевременная и ранняя диагностика опухолей позволяет значительно улучшить исходы лечения и повысить выживаемость больных [1].

Иммуногистохимия (ИГХ) - современный метод диагностики , позволяющий определить гистогенез, степень пролиферативной активности и анаплазии опухолевых клеток, охарактеризовать прогноз и предложить адекватные методы лечения пациентов. Иммуногистохимический анализ придает диагностике опухолей доказательный, обьективный характер и позволяет осуществлять диагностику опухолей, которые ранее были недоступны при применении рутинных гистологических методов. Наибольшее применение ИГХ получила при классификации лейкозов и лимфом. В настоящее время появилисьновые методики, позволяющие проводить дифференциальную диагностику лимфом. Они основаны на выявлении белков иммуногистохимическими методами в нормальных лимфоцитах в процессе их дифференцировки и генетических изменений при злокачественной транформации [2,3,4].

Диагноз злокачественной опухоли в настоящее время основывается на комплексном клинико-морфологическом анализе с привлечением дополнительных молекулярно-биологических методов исследования, в том числе и иммуногистохимии. Диагностика 10-15% злокачественных опухолей требует применения дополнительных методов исследования: гистохимии, иммуногистохимии, иммуноцитохимии и электронной микроскопии. Лимфоидные опухоли относятся к тем формам опухолей, смертность от которых в последние 2-3 десятилетия продолжает неуклонно повышаться. 5-летняя выживаемость взрослых больных с неходжкинскими лимфомами, по данным Национального ракового института США, составляет немногим более 50%[5,6,7].

В настоящее время в диагностике лимфопролиферативных заболеваний достигнуты большие успехи. В начале 80-х годов ХХ века японским учёным S. Tonegawa были изучены механизмы генетических преобразований, происходящие при созревании В- и Т-лимфоцитов. Перестройка генов иммуноглобулинов (Ig) и Т-клеточных рецепторов (TCR) – природный механизм, обеспечивающий многообразие антител и Т-клеточных рецепторов. Эти знания легли в основу разработки методов молекулярно-генетического анализа лимфом [8,9,10,11].

Морфологическое и иммуногистохимическое исследование в диагностике лимфопролиферативных заболевании на современном этапе требует от патолога принципиальных знаний молекулярной биологии и генетики. Oбщепринятой теорией развития онкологического заболевания является мутационно - генетическая. Для опухолевой трансформации в клетке должны накопиться мутации, затрагивающие разные регуляторные механизмы. Часто нарушается прохождение клеткой точек рестрикции клеточного цикла, наблюдается избыточная экспрессия факторов роста и их рецепторов. Нередко, активируются протоонкогеы, запускающие каскад митогенактивируемых протеинкиназ, что ведет к стимуляции клеточной пролиферации. В опухолевых клетках может нарушаться экспрессия белков-регуляторов, участвующих в регуляции апатоза [10,11,12,13,].

Золотым стандартом диагностики лимфом стало морфологическое исследование с последующим иммунофенотипированием в целях верификации варианта лимфомы и выявления возможных прогностических маркеров. Иммунофенотипирование можно проводить на свежезамороженных срезах и на срезах с парафинового блока с помощью иммуногистохимического метода. Для ИГХ исследования в гемопатологии применяются поли- и моноклональные антитела, входящие в номенклатуру CD (кластеров лейкоцитарной диференцировки), антитела к активационным антигенам, онкобелкам, различным классам иммуноглобулиов (Ig), лёгким цепям и многие другие [14,15].

Понимание взаимосвязи между опухолевыми клетками и их нормальными аналогами является основой классификации лимфом ВОЗ. Классификация ВОЗ 2001 года базировалась на принципах, положенных в основу классификации REAL, главным из которых является выделение самостоятельных клинических форм, т.е. таких заболеваний, которые отличаются по морфологии, иммунофенотипу, генотипу и клиническим проявлениям. Новая классификация ВОЗ (2008года) является наиболее полным описанием разновидностей лимфом с учетом всего многообразия данных по их морфологии и биологическим особенностям; были выявлены специфические генетические транслокации [16,17,18,19,20,21].

Широта и сложность лимфопролиферативной патологии затрудняют создание и использование алгоритмов диагностики. Имеется вариабельность в строении лимфатических узлов из различных анатомических областей. Для лимфатических узлов шеи характерна типичная структура фолликулов, паракортикальной зоны, мозгового вещества и синусов. Подмышечные лимфатические узлы в состоянии покоя имеют вид ободка лимфоидной ткани вокруг жировой ткани в центре. При злокачественных лимфомах и других лимфопролиферативных состояниях эта жировая ткань заселяется опухолевыми клетками и может полностью исчезнуть. Брыжеечные лимфатические узлы имеют более широкие синусы и обычно менее заметные фолликулы и паракортикальную зону [22,23,24].

Принципиальным отличием иммуногистохимического анализа от других методов иммунологической диагностики, использующих реакцию антиген-антитело, является структурная специфичность исследования. Это означает, что в исследовании оцениваются не только наличие сигнала (есть окрашивание или нет), но и пространственное распределение продукта реакции (хромогена) в гистологических структурах (окрашивание мембран, цитоплазмы, ядра клеток или других структурных элементов) [25,26,27].

На первом этапе иммуногистохимического исследования злокачественных лимфом необходим определённый подбор антител (Ат) с целью определения гистогенеза опухоли. Для этого используются тканеспецифические Ат к кластерам дифференцировки. Сегодня во всем мире существуют стандарты (панели Ат), используемые для иммунофенотипирования больших групп неоплазии: гематолимфоидные неоплазии, эпителиальные неоплазии, мезотелиальные и мезенхимальные неоплазии, нейрональные неоплазии. На втором этапе на основе результатов исследования, а так же с учетом морфологических особенностей исследуемой опухоли, клинического течения, локализации, типа поражения (диффузный, нодулярный) подбирается панель антител с целью определения не только типа опухоли, но и подтипа с последующей формулировкой патологоанатомического диагноза с учетом современной классификации. С целью дифференциальной диагностики необходимо выбрать рациональный состав панели иммуногистохимических маркеров (антител), который позволяет различить гистологически сходные варианты лимфом между собой. Учитывая высокую стоимость и трудоемкость исследования набор антител для каждой группы лимфом должен быть минимально достаточным (табл. 1) [28].

Таблица 1

Состав панелей иммунногистохимических маркеров, необходимых для дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся лимфом

Дифференциально- диагностический признак	Дифференциально-диагностическая группа	Примерный состав панели иммуно- гистохимических маркеров
Пролиферация клеток с морфологией бластов	Т-лимфобластная лейкоз/лимфома В-лимфобластная лейкоз/лимфома Лимфома из клеток зоны мантии, бластоидный вариант Бластная NK-клеточная лимфома Миелоидная саркома	Первый этап: TdT, CD3, CD5, CD79а, CyсlinD1. Второй этап: CD4 CD56, CD68 или миелопероксидаза, лизоцим
Диффузная пролиферация мелких лимфоидных клеток	Лимфоцитарная лимфома Лимфоплазмоцитарная лимфома В-клеточные лимфомы маргинальной зоны Лимфома из клеток зоны мантии Фолликулярная лимфома 1ст. с диффузным зарактером роста Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз	CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, CyсlinD1.
Фолликулярный рост лимфоидной ткани	Фолликулярная лимфома Фолликулярная гиперплазия	Каппа-, лямбда легкие цепи, BCL-2 Ki - 67
Нодулярный характер роста опухолевой ткани	Фолликулярная лимфома Лимфоцитарная лимфома В-клеточн. лимфомы маргинальной зоны Лимфома из клеток зоны мантии Лимфома Ходжкина, нодулярный тип лимфоидного преобладания	Первый этап: CD3, CD20 Второй этап: CD5 CD10, CD20, CD23, CyсlinD1 или CD30, CD57, ЕМА
Диффузная пролиферация крупных лимфоидных клеток	Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома Лимфма Бёркитта	CD3, CD10, C D20, BCL-2, Ki - 67
Диффузная полиморфно-клеточная лимфоидная инфильтрация	Ангиоиммунобластная лимфома Лимфома из клеток с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов, неуточненная Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной клетчатки Т-клеточная лимфома ипа энтеропатии Классическая лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант	Первый этап: CD3, CD20 CD30 Второй этап: CD2 CD4, CD5, CD7, CD8, CD10, CD23,CD56,TIA-1, LMP1 или CD15, CD45RB.
Диффузная пролиферация анаплазированных лимфоидных клеток	Классическая лимфома Ходжкина с истощением лимфоидной ткани Анапластическая крупноклеточная лимфома	CD3, CD15, CD20, CD30, CD45RB. ALK1, Clusterin, EMA, цитотоксические молекулы

Общие принципы иммуногистохимического исследования в диагностике лимфом преусматривают применение в каждом случае диагностической панели антител и оценку комбинации позитивных и негативных результатов реакции в соответствии с известной информацией о морфологическом строении опухоли и иммунофенотипе опухолевых клеток [29].

Особую ценность ИГХ приобретает в том случае, когда имеется трудность в определении гистогенетической принадлежности опухолевой ткани. Наряду с этим, молекулярно-генетическое исследование клональности опухоли - высоконадежный метод комплексного анализа, который в контексте гистологических и иммуногистохимических данных эффективно помогает патологу поставить правильный диагноз [29,30].

Таким образом, на оснований проведенного краткого обзора зарубежной литературы, можно сделать выводы что, современная диагностика лимфопролиферативных заболеваний с учетом новой классифкации ВОЗ должна основываться на результатах иммуногистохимического исследования, дополненное клиническими, цитологическими и морфологическими данными. Наряду с этим, в ряде сомнительных случаев, а так же с прогностической целью необходимо проводить молекулярно-генетическое исследование.

ЛИТЕРАТУРА

1. Программа развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012 – 2016 годы.

2. Бабиченко И., И., Ковязин В. А.Новые методы имуногистохимической диагностики опухолевого роста: Учеб. пособие. –М.: РУДН, 2008. -109с.

3. Noel Weidner, Richard J. Cote, Saul Suster, Lawrence M. Weiss. Modern subgical pathology. Vol. 1. – P. 48- 70.

4. Harris N.L., Stein H., Coupland S.E. et al. New approaches to lymphoma diagnosis // Hematology 2001. – V.1. – P.194-220

5. Петров С.В. Райхлин Н.Т. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей. – Казань: Изд-во «Титул», 2004. - 456с.

6. Dabbs D.J. Diagnostic immunohistochemistry. 2-nd ed. – Elsevier, 828 p

7. Глузман Д.Ф. с соавт. О природе и новой классификации лимфоидных опухолей // Онкология. -2012. Т. 14., -№ 2. – С.117-125.

8. Jaffe E.S., Harris N.L., Stein H. Isaacson PG. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool disease discovery. Blood 2008. 112: 4384-99

9. Мационис А.Э., Повилайтите П.Е., Петров А.В. Молекулярно-генетическое исследование клональности В- и Т-лимфоцитов в диагностике неходжкинских лимфом // Архив патологии, -2012. Т.74. – С. 57-62.

10. Tonegawa S. Somatic generation of antibody diversity. Nature 1983; 302: 575-581

12. Ходунова Е.Е., Паровичникова Е.Н. Нарушения регуляции программируемой клеточной гибели при остром лейкозе // Гематология и трансфузиология., -2011. –Т.56, № 4. – С. 22 – 23.

13. Заридзе Д.Г. (ред.). Канцерогенез. М.: Медицина; 2004

14. Ковригина А.М., Пробатова Н.А. Дифференциальная диагностика неходжкинских В-клеточных лимфом // Онкогематология , - 2007. № 2. – С. 4- 9.

16. Jaffe E. S., Harris N., Nardiman J. et. аl. WHO Classification of tumours. Tumours of haematopoietic and lymphоid tissues. Pathology and Genetics. Lyon: IARS Press; 2001: 351.

17. Peter A.Humphrey, Louis P.Dehner, John D. Pfeifer. The Washington Manual of Surgical Pathology. 2008 by Department of Pathology and Immunology, Washington University School of Medicine. P. – 550-569.

18. Swerdlov S. N., Campo E., Harris N. L. et аl.(eds). WHO Classification of tumours. Tumours of haematopoietic and lymphоid tissues. Lyon: IARS Press; 2008: 439.

19. Cheson B.D., Homing S.J.,Coiffler B. et.al. Report of an International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkin,s Lymphoma.

20. J. Clin Oncol.1999; 17:1244. Reprinted with permission from the American Society of Clinicаl Oncology.

21. Кулиш С.М. Особенности морфологического исследования лимфом в соответствии с положениями классификации ВОЗ. /Газета «Новости медицины и фармации» 12(218), 2007/ на конкурс.

22. Денис Х. Райт., Брюс Дж. Эддис., Энтони С. – И. Леонг. Морфологическая диагностика патологии лимфатических узлов (перевод с английского языка к.м.н. И.В. Самсоновой). Москва.: Медицинская литература. -2008. – 162с.

23. Neil J Sebire, Marian Malone, Michael Ashworth, Thomas S Jacques. Diagnostic Pediatric Surgical Pathology. 2010. Elsevier Limited. –P. 261-269

24. Хэм А., Кормак Д. Гистология: Пер. с англ.М.: Мир, 1983. –Т.2. Стр. – 192-209.

25. Мазуров В.И., Криволапов Ю.А.Классификация лимфом, морфология, иммунофенотип,, молекулярная генетика неходжкинских лимфом // Практическая онкология. -2004. – Т.5. –С. 165-175.

26. Криволапов Ю. А. Гистологическая и иммуногистохимическая дифференциальная диагностика неходжкинских лимфом. Автореферат дисс. док.мед. наук.

27. Ковригина А.М. Морфологическая и иммуногистохимическая дифференциальная диагностика лимфомы Ходжкина и крупноклеточных лимфом. Автореферат дисс.док.биол.наук.

28. Леенман Е. Е. Морфологическая и ммуногистохимическая диагностика злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. Пособие для врачей /Под редакцией академика РАЕН. Проф. К. М. Пожарисского. – СПб.: ГУЗ «ГПАБ», 2003 г. – Вып. 50. – 32с.

29. Криволапов Ю.А., Леенман Е.Е. Морфологическая диагностика лимфом. СПб.: Издательско-полиграфическая компания «КОСТА», 2006: 208.

30. Красильников Д.М. VI Всероссийская школа-семинар по иммуногистохимической диагностике опухолей человека // Казанский медицинский журнал – 2009. Т.90. - № 5. –С. 761-764.

Резюме.

Иммуногистохимическое исследование является одним из главных методов диагностики лимфопролиферативных заболевании. Применение определенных панелей антител позволяет диагносцировать различные типы лимфом.

Ключевые слова: иммуногистохимия, лимфома, панели диагностики

Summary.

Immunohistochemical research is one of the main methods of diagnostics of lymphoma. Use of certain panels of antibodies allows to reveal various types of lymphoma.

Key words: immunohistochemistry, lymphoma, diagnostics panels