Дмитриева Н.В., д.психол.наук, профессор, зав.каф.психологии личности и спец.психологии НГПУ

Якоцуц О.Л., канд психол.наук, доцент. Начальник ЦРЛБ ТЧЭ-7

Особенности психогенно обусловленного анорексивного поведенческого синдрома у женщин

Нервная анорексия приобрела статус значимой социальной проблемы, привлекающей повышенное внимание, как профессионалов, так и широкой общественности развитых стран постсовременного мира. Согласно МКБ-10 нервная анорексия (F50.0) представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. Выделяют так же атипичную нервную анорексию (F50.1), когда отсутствуют один или более из ключевых признаков нервной анорексии, такие как аменорея или значительная потеря веса, но в остальном клиническая картина является достаточно типичной. Следует отметить и тот факт, что существует ряд других видов анорексивного поведенческого синдрома: нервная орторексия; дранкорексия; расстройство избирательного питания; аллотриофагия, прегорексия, психогенную утрату аппетита (F50.8). ^[2]

По мнению Дорожевец А. Н., анорексивный синдром существенно чаще встречаются у женщин (в сопоставлении с мужчинами как 6:1 — 10:1), что объясняется некоторыми исследователями как результат большей частоты раннего использования диет) ^[8].

Среди факторов, провоцирующих анорексивный синдром можно выделить: физиологический фактор, обусловленный проблемами метаболизма; эмоциональный фактор, связанный с расстройствами; социальный фактор, проецирующий общественные нормы и ценности худобы; личностный фактор, отражающий специфику жизненной ситуации.

Причинами нервной анорексии являются пренебрежение, отсутствие базисного доверия, физическое и сексуальное насилие, дискриминация по различным признакам, вытесненные и не отреагированные отрицательные эмоции.

Возникновение нервной анорексии у девочек связывают с невозможностью формирования аттачмента в раннем возрасте и установления психологически адекватных возрасту отношений зависимости с родителями. Недостаточность аттачмента в раннем возрасте приводит в дальнейшем к серьезным затруднениям в формировании привязанности к другим людям, что и создает благоприятную почву для возникновения нервной анорексии.

Наиболее часто нервная анорексия развивается в возрасте от 11-ти до 22-х лет. Предрасположенность к этому патологическому процессу закладывается на ранних этапах жизни, соответствующих первым трем стадиям развития по E.Erikson’у (доверия, интимности, идентичности). В этом раннем периоде ребенок не подвержен влиянию средств массовой информации. Во всяком случае, это влияние не имеет на него столь значительного воздействия, по сравнению с более поздним возрастом. В то же время, если в раннем возрасте не формируется преобладание основного доверия над основным недоверием, а имеет место обратное явление – преобладание основного недоверия над основным доверием, в последующем это приводит к отсутствию чувства интимности и спаянной идентичности. Ребенок оказывается психологически изолированным в собственной семье. Он не может вступать в доверительные отношения ни с родителями, ни с другими, заботящимися о нем лицами, он оказывается не в состоянии идентифицировать себя с ними, полагаться на них как на авторитетных, заслуживающих уважения людей.

Возникает ситуация вынужденной психологической изоляции, напоминающая сенсорную депривацию, которая субъективно переживается как психологический дискомфорт, сопровождающийся тревожными и депрессивными проявлениями. Последние обычно не достигают степени, позволяющей отнести их к категории психических расстройств, а находятся на уровне повреждающих психических дисфункций или теневых синдромов психических нарушений.

В подростковом возрасте у девочек в случае возникновения напряженных внутрисемейных отношений, возникает ситуация эмоционального обвинения себя, при этом сохранности идеализации родителей на сознательном и бессознательном уровнях. В результате, девочка-подросток формирует модель поведения, результатами которой станет родительская гордость. Одним из доступных способов привлечения к себе внимания родителей становится аноректическое поведение.

Девочки рассматривают голодание как непосредственное выражение их внутренней силы, способной совершить то, чего не могут сделать взрослые, а тем более другие подростки. Они расценивают голодание как демонстрацию силы воли, позволяющей осуществлять победу духа над телом, над физиологическими потребностями, инстинктом (драйвом) голода, который приравнивается к чему-то низменному, противоположному одухотворенности. Подростки с нервной анорексией манипулирует своим телом, выражая таким образом, стремление к понимаемому на их уровне развития совершенству.

Данные, полученные при интервьюировании женщин с нервной анорексией, свидетельствуют о наличии у них серьезных затруднений в установлении полноценного общения с другими людьми, проблем интимности и доверия.

Женщины, страдающие анорексией, негативно описывают отношения с обоими родителями, отмечают низкий уровень родительской заботы. Отцы, как правило, описываются как эмоционально сдержанные и отвергающие. Матери - доминирующие, сверхопекающие и склонные к перфекционизму.

Было так же обнаружено, что в детстве женщины получали от родителей двойные послания о своем отношении к дочери: их одновременно поддерживали и подрывали их уверенность в себе. В результате такого взаимодействия у девочек появлялось чувство «раздвоения», несоответствия ожиданиям родителей. Кроме того, в исследованиях было показано, что женщины, страдающие расстройствами приёма пищи, реагировали на предполагаемое отделение от близких очень бурно, даже неадекватно, по сравнению с людьми, не страдающими нарушением пищевого поведения.^[7]

Страдающие анорексией  женщины склонны к зависимости от родителей и стремление стать худой расценивается ими как попытка вернуться детское, инфантильное состояние.^[9] У многих женщин, страдающих нарушением пищевого поведения в течение жизни происходили тяжелые потери, травмы, в отношении которых у 64 % женщин сохранялась неразрешенность ситуации.^[7]

Под концентрацией страдающих нервной анорексией на постоянной озабоченности формой собственного тела скрывается беспокойство более глубокого психологического содержания, заключающегося в хронической убежденности в наличии какого-то внутреннего (часто точно не вербализуемоего) дефекта, который полностью исключает возможность получения положительной оценки, привлечения внимания, способности вызвать интерес и тем более быть любимой/любимым.

Нервная анорексия на определенном этапе своего существования приводит к развитию психических расстройств, напоминающих по своей клинической картине шизофренические симптомы. К числу последних относится расщепление с выраженным чувством раздвоения, существования в теле двух психических образований: прежнего пре-аноректического “Я” и нового аноректического “Я”, имеющих противоположные установки в отношении приема пищи. Эти структуры проявляют себя не только в сфере воображения, они могут иметь галлюцинаторный характер и существовать в виде голосов, локализующихся внутри головы. При этом, если один голос требует прекращения голодания, то другой, - его продолжения. Пациентки отождествляют эти голоса со злым низменным и добрым духовным началом. Находясь в одиночестве, они разговаривают сами с собой, вступая в диалоги с внутренними голосами. В присутствии других людей они выдают наличие галлюцинаций периодическими отвлечениями от общей беседы и движениями губ, сопровождающими процесс шептания.

В плане изучения данного феномена представляют особый интерес результаты антропологического клинического исследования Binswanger (1944), опубликованные под названием “Случай Эллен Вест”. Автор приводит данные тщательного наблюдения за пациенткой, страдающей тяжелой формой нервной анорексии. Речь идет об очень одаренной женщине, которая вплоть до трагической гибели, возникшей в результате завершенного самоубийства, вела подробный дневник своей болезни. В яркой художественной форме Эллен Вест описывала свои переживания на различных этапах голодания, характеризуя свое психическое состояние как постоянный “конфликт между безвредной едой и ужасом от прибавления веса”. У пациентки присутствовало чувство “порабощения неизвестной силой, которая угрожала разрушить ее жизнь”. Она хотела понять причину “неизвестных стремлений”, которые “были сильнее ее разума и заставляли ее подчинять им всю свою жизнь”. Пациентка наблюдалась и проходила неуспешное психоаналитическое лечение с предположительным диагнозом “обсессивный невроз”. Ее консультировали такие выдающиеся европейские психиатры, как Kraepelin и Bleuler. Kraepelin вначале отверг наличие обсессивного невроза и полагал, что пациентка страдает генуинной меланхолией. Bleuler считал, что речь идет о наличии шизофрении. Оба психиатра были согласны с Binswanger’ом в отношении плохого прогноза и угрозы суицида. Неназванный Binswanger’ом “иностранный психиатр”, принимавший участие в консилиуме, выразил сомнение в диагнозе шизофрения, в связи с отсутствием “интеллектуального дефекта”, полагая, что речь идет о “развертывающейся психопатической конституции”. Сам Binswanger диагностировал у пациентки прогрессирующий шизофренический психоз (schizophrenia simplex) с плохим прогнозом. С точки зрения современных данных и представлений, диагноз нервной анорексии с психическими расстройствами в стадии крайнего соматического истощения выступает в качестве альтернативного варианта.

В литературе имеются отдельные публикации на тему о соотношении пищевых расстройств (нервной анорексии и булимии) с явлениями зависимости. Они касаются в основном лиц женского пола, находившихся на больничном и внебольничном лечении (Borstein, Greenberg, 1991; Borstein, 1993; Lenihan, Kirk, 1990), а также студенток колледжей, не зарегистрированных в качестве пациенток (Zimmerman, Coryell, 1989). У женщин с пищевыми проблемами устанавливался больший уровень проявлений зависимости, по сравнению с женщинами без их наличия. Wonderlich et al. (1990) обнаружили, что у лиц с пищевыми расстройствами наиболее часто выявлялись диагностические признаки зависимого личностного расстройства (32%) и личностного расстройства избегания (32%). Далее по частоте встречались признаки пограничного личностного расстройства (23%) и гистрионического личностного расстройства (23%). Lacey, Coker, Birtchnell (1986) обнаружили, что наиболее частыми непосредственными причинами развития пищевых расстройств у женщин являлись потеря близкого человека или любовное отвержение.

Некоторые аноректики с синдромом избегания специально стараются быть максимально худыми, истощенными, даже кахектичными, чтобы таким способом отпугивать потенциальных ухажоров. Kantor приходит к выводу, что в части случаев симптом отсутствия месячных (аменоррея) при нервной анорексии имеет символическое значение, проявляясь в контексте: “я не могу выйти замуж, так как не могу иметь детей”.

Таким образом, проявление анорексивного поведенческого синдрома у женщин оказывает существенное влияние на систему ценностей; на имидж женской привлекательности с уходом от фиксации внимания на параметрах полноты и худобы и концентрацией на личностном росте, интеллигентности, интеллекте, интегральности, профессиональных способностях, талантах и др. Анорексивный синдрома у женщин - это комплексная проблема, сочетающая в себе как чисто психологический, так и чисто физиологический факторы. Физиологический фактор - это проблемы связанные с неправильным питанием: нарушение обмена веществ, повышенная нагрузка на организм, истощение и др. Психологический фактор - это с одной стороны тяжёлые эмоциональные переживания больного, а с другой — проблемы с социализацией и контролем поведения. Как следствие, психогенное переедание зачастую требует одновременной работы с обоими факторами, путём обращения как к психологу/психиатру так и к диетологу/врачу.

Многие специалисты согласны, что проблемы и особенности больных, страдающих расстройствами приёма пищи, проистекают из детской ситуации. Как следствие, психоаналитическая терапия часто рассматривается как наиболее адекватная особенностям проблемы.

ЛИТЕРАТУРА

Дмитриева Н.В. Короленко Ц.П. Психологические и психические нарушения в постмодернистском мире: Монография/ Н.В. Дмитриева, Ц.П. Короленко.- Новосибирск: Изд. НГПУ,2009, 248с.

Дорожевец А. Н., Соколова Е. Т. Исследования образа тела в зарубежной психологии // Вестник МГУ, серия 14: психология. — 1985. — № 4. — С. 39-49.

Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. — Москва: Экспертное бюро, 1997.

Bell, R. (1989) Holy Anorexia. Chicago. University of Chicago Press.

Borstein, R., Greenberg, R. (1991) Dependecy ad Eating Disorders Among Female Psychiatric Inpatients. Journal of Nervous and Mental Disease, 179: 148-152.

Borstein, R. (1993) The Dependent Personality. New York. Guilford Press

Erikson, E. (1950) Childhood and Society. New York. Norton.

Freud, S. (1926) Inhibitions, Symptoms and Anxiety. S.E. 20:77.

Kaufman, G. (1993) The Psychology of Shame. New York. Routledge.

Lenihan, G., Kirk, W. (1990) Personality Characteristics of Eating-Disordered Out-Patients as Measured by the Hand Test. Journal of Personality Assesment, 55: 350-361.

Levenkron, S. (2000) Anatomy of Anorexia. New York. Norton.

Wansink, B. (2006) Mindless Eating. New York. Bantam.

.