Концепция клинико-экспертной психологии

Войтенко Р.М., Саковская В.Г.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, кафедра социальной психиатрии и психологии,

г. Санкт-Петербург

Методологическое деление медицины на научно-техническую, ургентную и социальную позволяет четко дифференцировать сферы деятельности медицинского (клинического) психолога, т.к. его цели и задачи в этих отраслях медицины будут разные (Войтенко Р.М., 2002). В социальной медицине субъектом деятельно­сти является больной, к личности которого значительно возрос интерес, т.к. он рассматривается как триединство - организм, личность и действующий член микро-социальных групп (Войтенко Р.М., 2010). Кроме того, социальная меди­цина является общественно значимой отраслью медицинской деятельности, т.к. решает прежде всего различные экспертные задачи. Поэтому основной целью настоящей работы является попытка сформулировать опорные пункты в деятельности клинического психолога, задействованного во врачебной экспертизе.

Современная врачебная экспертиза (медико-социальная, судебная психолого-психиатрическая, военная экспертиза силовых структур) является особым видом медицинской деятельности. Это особые установки подэкспертного, которые характеризуются мотивационной ориентацией не на диагностику заболевания и лечение, а на экспертное решение комиссии; а также особые установки экспертов, к которым относят возможность установочного поведения со стороны свидетельствуемого. Кроме того, экспертная комиссия опирается преимущественно на систему -  «свидетельствуемый – документ – «прибор» (лабораторно-инструментальное обследование) – комиссия». Специфичностью является однократность контакта, т.к. врачебная экспертиза носит преимущественно амбулаторный характер, и при однократном освидетельствовании необходимо сформировать развёрнутый функциональный клинико-экспертный диагноз, вынести экспертной решение и представить доказательства, подтверждающие их обоснованность.  К особенностям врачебной экспертизы относят и систему социально-психологических отношений в процессе освидетельствования - контакт в системе «я-группа» (свидетельствуемый - комиссия). А результат освидетельствования (экспертное решение) обладает для подэкспертного особой социально-общественной значимостью (инвалид - не инвалид, годен к воинской службе или не годен; может отдавать отчёт своим действиям и руководить ими или нет и т.д.).

Всё вышеизложенное делает необходимым наряду с медицинской (клинической) психологией выделять и клинико-экспертную психологию, со своими целями, задачами и особенностями психологического обследования подэкспертного (Войтенко Р.М., 1976, 2010). Не отрицая значимости военной и судебной экспертизы, с некоторыми особенностями целей и задач, нам представ­ляется важным остановиться на основных целях психологического обследования во врачебной экспертизе на примере медико-социальной экспертизы (МСЭ). Это прежде всего оценка состояния психических процессов: не изменены; изменены по астеническому, органическому или эндогенному (шизофреническому) типу; с уточнением вариантов изменений и обязательно степени выраженности (Саковская В.Г., 2010). Второй задачей психолога-эксперта в процессе освидетельствования в МСЭ является оценка личности подэкспертного и внутренней модели болезни для уточнения уровней реагирования личности на «жизнь в ситуации болезнь (дефект)». Принципиально возможны 3 уровня реагирования. Чаще встречается психологический уровень, т.е. ситуативно-адекватные формы реагирования личности; но не редко формируется патопсихологический в виде расстройств невротического или поведенческого круга (неврозоподобных и  психопатоподобных) как личностно-реактивных форм реагирования  на «ограниченную в своей свободе жизнь». Кроме того, психолог-эксперт может встретиться и с расстройствами психопатологического уровня (существенные изменения мышления по шизофреническому типу,  галлюцинаторные переживания, бредовые идеи, проявления деменции), и при подозрении на них должен рекомендовать консультацию психиатра. Для уточнения патопсихологического уровня необходим клинико-психологический анализ особенностей личности свидетельствуемого, в частности, возможной умственной отсталости, патологии личности (психопатии) и не достигающих ее уровня девиаций, к наиболее известным вариантам которых следует отнести психический инфантилизм; пограничную интеллектуальную недостаточность; акцентуации личности; социально-педагогическую недостаточность; алкогольную и наркоманическую деградации личности. И наконец, анализ личности на возможность установочного поведения, выявление элементов осознанного и целенаправленного искажения результатов тестирования также является задачей психолога-эксперта при любом виде врачебной экспертизы.

В клинико-экспертной психологии используются три метода психологического анализа: психобиографический метод, клинико-психологическое наблюдение и экспериментально-психологическое обследование (ЭПО). Под психобиографическим методом понимается анализ особенностей личности, состояния когнитивной сферы, интеллектуального потенциала через анализ деятельности свидетельствуемого в типовых жизненных ситуациях («образование», «работа», «семья», «хобби» и т.п.). Метод клинико-психологического наблюдения ориентирован прежде всего на анализ поведения свидетельствуемого в период психологического обследования (особенности вербального контакта; двигательно-мимического рисунка поведения, эмоционально-волевых проявлений). Собственно психологический метод, т.е. ЭПО, во врачебной экспертизе отличается необходимостью количественной оценки выявленных расстройств когнитивной сферы, интеллектуальной недостаточности, верификации уровня тревоги, невротизации и психопатизации личности и др.

В заключении следует подчеркнуть, что психолог-эксперт по результатам своего обследования должен четко сформулировать выводы о состоянии психических процессов и уровня эмоционально-личностного реагирования таким образом, чтобы при необходимости они могли быть врачебной комиссией легко трансформированы в соответствующие расстройства (синдромы), с указанием их стойкости, степени выраженности и вариантов с последующим введением в клинико-экспертный диагноз.

Таким образом, представляется совершенно необходимым  наряду с медицинской (клинической) психологией выделить клинико-экспертную психологию со своей теоретической предпосылкой, предметом исследования, целями и задачами психолога-эксперта.

ЛИТЕРАТУРА

1.      Войтенко Р.М. Клинико-экспертная психология. Руководство для клинических психологов и врачей / Р.М. Войтенко. – СПб, 2010. – 260 с.

2.      Войтенко Р.М. Некоторые вопросы теории врачебно-трудовой экспертизы (о правомерности выделения экспертной психологии) // Материалы Межреспубликанской научно-практической конференции по вопросам ВТЭ республик Закавказья  / Р.М. Войтенко. - Ереван, 1976. - С. 10-11.

3.      Войтенко Р.М. Социальная психиатрия с основами медико-социальной экспертизы и реабилитологии : руководство для врачей и психологов / Р.М. Войтенко. – СПб.: ИКФ «Фолиант», 2002. – 256 с.

4.      Саковская В.Г. Типы и варианты изменения психических процессов у больных с органическими поражениями головного мозга (клинико-патопсихологический и экспертный аспекты) / В.Г. Саковская // Дисс… канд. психол. наук. – СПб., 2010. – 211 с. (www.lap-publishing.com – catalogue)