Медицина/5

Медицина/5.Педиатрия

¹К.м.н. Тумаева Т.С., ²Пиксайкина О.А.

¹ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр», Россия, ²ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Россия

Электрофизиологическая активность сердца по данным ЭКГ у новорожденных с церебральной ишемией при различных способах родоразрешения

Цель исследования: изучить влияние гипоксии-ишемии и/или острой асфиксии в родах на изменение показателей электрофизиологической активности сердца по данным ЭКГ у новорожденных различного гестационного возраста при различных способах родоразрешения.

Материалы и методы исследования: обследовано 252 ребенка в раннем неонатальном периоде, выделено три группы наблюдения. Первую группу составили 100 детей, рожденных путем операции кесарева сечения(КС). Во вторую группу были включены 102 ребенка, рожденных естественным путем. Критерием включения в группы сравнения являлось наличие перенесенной хронической внутриутробной гипоксии/ишемии и/или острой асфиксии в родах. Новорожденные групп сравнения были сопоставимы по гестационному возрасту (36,3±0,38 и 35,6±0,39 недель соответственно), массе тела (2777,5±423,9гр и 2603,± 332,3гр соответственно) и оценке по шкале Апгар на 1/5 минутах (5,6±0,27/6,8±0,23 и 5,9±0,28/7,2±0,21 соответственно). Из исследования исключались дети с органической патологией сердечно-сосудистой системы, а также с клинически значимой сопутствующей патологией. Контрольную группу составили 50 условно здоровых детей, рожденных на сроке 38-40 недель беременности, от физиологичных беременности и родов с оценкой по шкале Апгар не ниже 8-9 баллов.

Электрокардиография проводилась в 1-2сутки жизни в 12 стандартных отведениях на приборе «Kens» (Япония) с использованием алгоритмов анализа, предложенных Макаровым Л.М.(2006г).

Результаты. Акушерско-гинекологический анамнез матерей в среднем был отягощен у каждой третьей женщины в группах сравнения. Спектр акушерской и экстрагенитальной патологии был сопоставим, но у женщин, родивших путем КС, преобладала (56% против 20%, p≤0,05) сочетанная соматическая патология, значительно чаще формировалась хроническая маточно-плацентарная недостаточность (ХМПН) (69%, p≤0,005). У половины женщин первой группы (49%) показанием к КС явилась хроническая внутриутробная гипоксия плода на фоне ХМПН, тяжелых гестозов и т.д. В 20% показанием к КС послужила начавшаяся острая асфиксия плода, в 19%-повторное КС и 12% составили прочие причины (поперечное или тазовое положение плода, приступ почечной колики у матери и т.д.).

Тяжесть состояния детей групп сравнения в первые сутки жизни была связана с перенесенной гипоксией/ишемией и/или острой асфиксией в родах. Комплексное обследование позволило диагностировать церебральную ишемию (ЦИ) Iст у 31-34% новорожденных, IIст – в 43-44%случаев и IIIст – у 24-25% детей групп сравнения. По данным стандартной ЭКГ, проводившейся на 1-2 сутки жизни, у новорожденных после оперативного родоразрешения значительно чаще выявлялись ишемически опосредованные ST-T нарушения (86% против 49% и 0% соответственно, р<0,001), которые преимущественно касались изменений амплитуды и полярности зубца Т, носили распространенный или очаговый характер и находились в прямой корреляции со степенью перенесенной ЦИ (r=0,908, р≤0,05). Представленность и выраженность более глубоких ишемических повреждений в виде отклонения сегмента ST от изолинии в сравниваемых группах достоверно не отличалась, но в обоих случаях была выше у детей с тяжелой церебральной ишемией (3,5±0,6мм и 3,1±0,9мм при ЦИ IIIст против 0,9±0,5мм и 0,5±0,3мм при ЦИ Iст соответственно, р≤0,05). Ишемически опосредованные ST-T нарушения распространенного характера (в отведениях II,III, avf, V1-5), типичные при воздействии на миокард тяжелой, как правило, комбинированной анте- и интранатальной гипоксии/ишемии, также чаще регистрировались в группе детей, рожденных КС (p≤0,05). При этом наиболее часто данная патология выявлялась у недоношенных детей (в 36% случаев против 16% у доношенных, p≤0,05). У детей первой группы чаще выявлялись ишемические нарушения по переднеперегородочной и передневерхушечной стенкам левого желудочка (24% против 4% в группе сравнения, p≤0,05). В правых и крайне правых отведениях у детей, перенесших ЦИ, с одинаковой частой регистрировались высокоамплитудные зубцы Т (в 25% и 18% случаев, р>0,05). Достаточно высокая частота выявления ишемических изменений в данных областях прежде всего объясняется особенностями региональной васкуляризации передне-боковой стенки ПЖ и передней стенки ЛЖ из анастомозов конечных ветвей коронарных артерий, где чаще других локализаций происходят местные постгипоксические нарушения микроциркуляции, приводящие к очаговой ишемии сердечной мышцы. Немаловажным является и тот факт, что именно этот период жизни ребенка, характеризующийся как период переходной гемодинамики на фоне функционирования фетальных коммуникаций, отличается высокой функциональной нагрузкой, предъявляемой к сократительному миокарду, что особенно актуально в условиях патологического воздействия перенесенной гипоксии/ишемии.

У детей, рожденных путем КС, выявлено значимое преобладание нарушений автоматизма синусового узла (10% против 2% в группе сравнения, р≤0,05). Одинаково часто в группах сравнения формировались ишемически опосредованные нарушения проводимости по правой ножке п.Гиса, выраженное отклонение электрической оси сердца вправо, замедление электрической систолы и нарушения ритма, выявляемость которых тесно коррелировала со степенью перенесенной ЦИ (r=0,908, r=0,901, r=0,913, r=0,839 при р<0,001). Патологическая продолжительность корригированного интервала QT (QTс>440мс) достоверно чаще выявлялась в первой группе (15% против 6% в группе сравнения, р≤0,05), что отражает наличие электрической нестабильности миокарда у детей, рожденных КС, за счет сочетанного воздействия патологических факторов анте- и интранатального периодов.

Выводы. Период ранней адаптации у новорожденных, перенесших хроническую гипоксию-ишемию и/или острую асфиксию в родах, протекает более напряженно, чем у здоровых детей, что находит свое отражение в изменении функциональной активности сердечно-сосудистой системы. Группой высокого риска являются как недоношенные дети, так и новорожденные, извлеченные путем кесарева сечения, независимо от сроков гестации. Проведение в первые сутки жизни стандартной ЭКГ расширяет возможности выявления дисфункции сердечно-сосудистой системы у новорожденных из группы риска, способствует своевременному проведению медикаментозной коррекции ишемически опосредованных нарушений с целью предотвращения развития заболеваний и повышения дальнейшего качества жизни.

Литература

1. Булатов В.П. Функциональное состояние миокарда у новорожденных и детей грудного возраста / В.П. Булатов, М.Н. Алиева / Казанский медицинский журнал. – 2008. – № 4. – С. 507-510.

2. Кабиева С.М. Изменения функционального состояния миокарда новорожденных детей, перенесших гипоксию в перинатальном периоде / С.М. Кабиева // Российский педиатрический журнал. - 2010. - № 2. - С. 25-27.

3. Нароган М.В. Постгипоксическая дисфункция сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей / М.В. Нароган, Л.К. Баженова, Е.И. Капранова, Е.В. Мельникова // Вопросы современной педиатрии. - 2007.-Т.6.-№3-С. 42-46.

4. Прахов А.В. Неонатальная кардиология / А.В. Прахов. - Издательство НГИА. - 2008.- 388с.

5. Bracewell M. Patterns of motor disability in very preterm children / M.Bracewell, N.Marlow // Ment Retard Dev Disabil Res Rev. – 2002. – Vol. 8. - № 4. – P. 241-248.

6. Lisovski L. Atrial flutter in the perinatal age group: diagnosis, management and outcome / L.Lisovski, P.Verheijen., A.Benatar et al // Journal of the American College of Cardiology.- 2000.- Vol. 35.- № 3.- P. 771-777.