Сердюк Любовь Леонидовна

Сердюк Любовь Леонидовна

Значение определения кардиомаркеров в диагностике инфаркта миокарда

Основное значение в диагностике инфаркта имеет определение кардиомаркеров – структурных белков кардиомиоцитов (тропонины Т, J, миоглобин) и ферментов (КК МВ-КК, ЛДГ, ЛДГ₁, АСТ, АЛТ).

Триада ВОЗ.

1. Характерная клиническая картина приступа.

2. Изменения на ЭКГ.

3. Гиперферментемия.

Отсутствие повышения кардиомаркеров при адекватном проведении процедуры обследования исключает диагноз инфаркта миокарда.

Диагностическое значение энзимодиагностика приобретает при:

- атипичных формах инфаркта миокарда (ИМ);

- сочетанной патологии;

- затруднении интерпретации данных ЭКГ (аритмии, блокады пучка Гиса, прием сердечных гликозидов, повторный инфаркт).

20-25 % случаев ИМ не сопроваждается характерными изменениями ЭКГ, с возрастом это число увеличивается до 40-50%, возрастает частота атипичных форм, мелкоочаговых, рецидивирующих, повторных инфарктов.

Динамика уровня кардиомаркеров при ИМ.

Показатель	Начало повышения	Пик активности	Кратность превышения нормальных значений	Средние сроки нормализации
Тропонин Т	3-4 ч	16 ч	100	> 2 недель
Миоглобин	1-2 ч	6 ч	50	20-24 ч
КК	4-8 ч	16-36 ч	7 (2-25)	3-6 день
МВ-КК	4-5 ч	16 ч	10-15	48 ч
АСТ	4-8 ч	16-48 ч	7 (2-25)	3-6 день
ЛДГ	6-12 ч	24-60 ч	3,3 (2-8)	7-15 день
ЛДГ₁(ОБД)	6-12 ч	30-72 ч	3,5 (2-8)	10-20 день

Уровни плазменных белков при ИМ. (В.В.Долгов, О.П.Шевченко, 1997 г.)

Белки	Характеристика
Тропонин Т	Высокая чувствительность и специфичность диагностики инфаркта. Возможность диагностики как в ранние сроки (начиная с 3-4 ч после окклюзии), так и в поздние сроки ( до 2 недель). Позволяет выявить больных с микроинфарктами, неинвазивно диагностировать успех тромболитической терапии. Эффективно использовать для диагностики поражений сердца в течение и после операций на сердце.
Миоглбин	Концентрацыия становится увеличенной (>90 мкг/л) через 2-3 часа после появления боли, т.е. на 3-4 часа раньше, увеличивается общая креатиназа (КК) и МВ-КК. Низкая концентрация белка (< 85 мкг/л) позволяет с большой вероятностью исключить инфаркт миокарда. При мониторинге в ранние сроки высокий уровень свидетельствует об активном расширении зоны инфаркта; интенсивное повышение и резкое падение при использовании тромболитических средств свидетельствует о реканализации коронарной артерии.
Альфа – кислый гликопротеин	Повышенный уровень свидетельствует об активном некротическом процессе в зоне инфаркта.

Определение миоглобина проводят каждые 1-2 часа в течение первых 12 часов заболевания, и затем каждые 2-3 часа до окончания 1 суток, после этого каждые 4 (12) часа до 4 суток. Для определения миоглобина в динамике следует в вену установить катетер. При серийном определении миоглобина иногда обнаруживается феномен «стакатто» (L.E. Poxin и соавтор, 1984 год) – гипермиоглобинемия считается нормой.

Исследование ферментов.

Первое исследование должно быть проведено при первой же возможности после начала инфаркта. В дальнейшем рекомендуется исследовать активность через 6, 12, 24 и 48 часов и далее с 1-2 дневными интервалами.

С целью контроля проводимой терапии кардиомаркеры исследуются чаще.

Причины повышения содержания или активности кардиомаркеров.

Креатинкиназа.

Умеренное повышение: повреждение мышц, 1-я неделя после операции, судороги, в/м инъекция, гипотиреоз, алкоголизм, травмы головного мозга, острые психотические приступы, нарушения мозгового кровообращения, злокачественная гипертермия.

Значительное повышение: инфаркт миокарда, мышечные дистрофии, рабдомиолиз, шок и недостаточность кровообращения, кома после приема снотворных (+).

Изоферменты КК.

ВВ - роды, поражение головного мозга, опухоли бронхов, простаты, молочных желез;

МВ - поражение сердца (> 6 % от общей КК), инфаркт, миокардиты, операции на сердце, поражение при лучевой терапии;

ММ - поражение скелетных мышц, сердца.

ЛДГ (лактатдегидрогеноза)

Умеренное повышение: вирусный гепатит, любые злокачественные новообразования, заболевания скелетной мускулатуры, эмболия легочной артерии, инфекционный мононуклеоз, инсульт (+), заболевание почек (+).

Значительное повышение: (более чем в 5 раз): инфаркт миокарда, заболевания крови (лейкозы, В12 – деф.анемия, талассемия, миелофиброз, гемолитическая анемия), недостаточность кровообращения гипоксией, инфаркт почек, отторжение трансплнтата.

Изоферменты ЛДГ.

Повышение ЛДГ₁> ЛДГ₂ , ЛДГ₁+ ЛДГ₂

Повышение ОБД (оксибутиратдегидрогеназа = ЛДГ₁)

инфаркт миокарда

мегалобластная анемия

инфаркт почки

эстрогенная терапия

Повышение ЛДГ_2,3 – острый лейкоз

Повышение ЛДГ₃ – заболевание легких,

Повышение ЛДГ₅ – заболевания печени, скелетных мышц

Аномальные изоферменты - продуцируются опухолями

Аспартатаминотрансфероза (ACT)

Умеренное повышение: цирроз печени, обостренная желтуха, метастазы в печень, инфекционный мононуклеоз, поражение скелетных мышц, травма, операции, тяжелая гемолитическая анемия;

Значительное повышение: ИМ, вирусный гепатит, токсикогенный цирроз печени, недостаточность кровообращения с шоком и гипоксией.

Изоформы ACT.

Митохохондриальная изоформа - тяжелый гепатит, цирроз, ОИМ.

Аланинамитрансфераза (AJIT)

Умеренное повышение: цирроз, обструктивная желтуха, отек печени при сердечной недостаточности, мононуклеоз, ИМ, тяжелые травмы и заболевания мышц.

Значительное повышение: вирусный гепатит, токсич. некроз печени, шок, гипоксия.

Для инфаркта миокарда характерно:

повышение КК, повышение МВ-КК (> 6% от активности общей КК),

повышение ACT, КК/АСТ < 10,

повышение AJIT, ACT/AЛT > 1,33 (коэффициент Де Ритиса)

повышение ЛДГ, повышение ЛДГ₁(ОБД)

повышение Тропонина Т и I.

Характерная динамика кардиомаркеров.

Этапы изменения активности КК (Д. Б. Сапрыгин и соавпь, 1983).

I - 3-6 ч - нет выраженных изменений

II - через 10-16 ч - повышение КК в 10-25 раз

III через 12-20 ч - сохраняется на этом уровне

IV - 24-48 ч - снижается

Этот характер изменения активности КК возможен только при ИМ.

Определение размеров инфаркта.

Мелкоочаговый Крупноочаговый

КК, NAC 165-389 417-1432

МВ-КК *2-3 раза * 20 раз

С 4 суток определяются антитела и КК и MB-фракции, исчезают к концу 7 недели.

Приступ ОИМ сопровождается вначале стресс-реакцией (стресс-лейкоцитоз).

При ОИМ развивается резорбционно-некротический синдром, имеющий несколько стадий (А.В. Виноградов и соавтор).

В некротической стадии в ответ на попадание в кровь продуктов распада КМЦ (ферменты, продукты ПОЛ, среднемолекулярные пептиды) развиваются типичные острофазовые реакции, повышение СОЭ. Воспалительный процесс длится 3-7 недель, в случаях затяжного течения - 9 нед.

Коллагенизацию инфаркта (3-4 нед) отражает увеличение метаболитов коллагена (оксипролин) в крови и моче, являющееся объективным тестом, отражающим течение репаративных процессов в миокарде, позволяет установить сроки завершения воспалительного процесса.

Осложнения инфаркта и дифференциальная диагностика.

• При остановке сердца и шоке в результате ИМ происходят ишемические повреждения органов, ведущие к появлению аномальных ферментных профилей, заслоняющих характерные для инфаркта изменения.

• При сердечной недостаточности замедляется снижение миоглобина, при развитии застойных явлений в печени ранними их признаками являются повышение ЛДГ₅, АЛТ, ГЛДГ (глутаматдегидрогеназы).

	ОИМ + сердечная недостаточность	Сердечная недостаточность
АЛТ	Резкое повышение	Повышение
АСТ	Повышение	Повышение
ЛДГ₁	повышение	----

Легочные осложнения - повышение ЛДГ_2,3 .

Контроль течения инфаркта.

В случае повторного инфаркта - повторное увеличение миоглобина, тропонина, МВ-КК и других кардиомаркеров.

Оценка степени ишемии миокарда.

При ишемии миокарда повышается активность гликоген фосфорилазы (ГФ). Повышение ГФ отмечается намного раньше, чем все другие кардиомаркеры, до поступления некротических изменений миокарда (В.Н. Титов и соавт., 1986).

Поражение скелетной мускулатуры.

Также сопровождается гиперферментемией. Для нее характерно резкое повышение КК (> 1000ме/л), КК/АСТ > 10, MB < 6% от общей активности КК, повышение ЛДГ₅.