Ясниковская С.М.
ОСОБЛИВОСТІ МАТКОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО ТА ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБІГУ У
ВАГІТНИХ З ПІЗНІМ ГЕСТОЗОМ
*228751*
Медицина/1. Акушерство и гинекология.
Ясніковська
С.М.
Вищий
державний навчальний заклад України
«Буковинський
державний медичний університет», Україна
ОСОБЛИВОСТІ МАТКОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО ТА
ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБІГУ У ВАГІТНИХ З пІЗНІМ ГЕСТОЗОМ
Актуальність. Прееклампсія (ПЕ) є
однією із поширених причин перинатальної захворюваності та смертності, яка
ускладнює перебіг вагітності у 18-22% жінок [1]. Гемодинамічні процеси у єдиній
функціональній системі мати-плацента-плід є одним з провідних факторів, що
забезпечують нормальний перебіг вагітності, ріст та розвиток плода. За даними
ряду дослідників ПЕ є наслідком недостатньої інвазії трофобласту в материнські
спіральні артерії, що разом із відсутністю ремоделювання матково-плацентарних
артерій, збереженням в них м’язевих та еластичних компонентів призводить до
дисфункції кровопостачання плаценти та суттєвого зниження маткво-плацентарного
кровотоку [2, 3].
Метою
дослідження було вивчення стану матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку
при ПЕ.
Матеріал
і методи. Під спостереженням перебувало 130 вагітних
в ІІІ триместрі гестації. І групу (контрольну) склали 35 жінок з фізіологічним
перебігом вагітності. До ІІ групи включені 95 вагітних з ПЕ (ІІ-а група – 43 жінки
з ПЕ легкого ступеня, ІІ-б група – 32 пацієнтки з ПЕ середнього ступеня та ІІ в
група - 20 вагітних з важкою ПЕ).
Допплерометрію кровотоку в маткових артеріях
(МА), спіральних артеріях (СА), артерії пуповини (АП), середній мозковій артерії
(СМА) плода проводили на ультразвуковому діагностичному приладі "SonoAce 8000 Life" датчиком з
частотою 3,7 МГц. Для забезпечення надійності отриманих результатів використовувалися
фільтри із смужкою пропускання 50–150 Гц для ліквідації викривлення допплерівського
сигналу рухами стінок судин. Дослідження проводилися з урахуванням дихальних
рухів, рухової активності та частоти серцебиття плода.
Оцінку
кривих швидкостей кровоплину (КШК) здійснювали шляхом визначення систоло-діастолічного
відношення (СДВ), індексу резистентності (ІР) та пульсаційного індексу (ПІ). СДВ являє собою відношення максимальної
систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей кровообігу, ПІ виражається
відношенням різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною
швидкостями до середньої швидкості кровообігу (ПІ=А-Д/М ), IP визначається
відношенням різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною
швидкостями до максимальної систолічної швидкості кровообігу (ІР=А-Д/А), де А -
максимальна систолічна швидкість кровообігу, Д - кінцева діастолічна швидкість
кровообігу. Математична обробка даних проводилась за
допомогою програмного забезпечення комп’ютерної системи ультразвукових апаратів.
Результати дослідження та їх обговорення.
Аналіз матково-плацентарного кровотоку проводився шляхом дослідження КШК в маткових
артеріях при повздовжньому скануванні датчиками допплерографа у ділянці бокових
стінок малого тазу за методикою А.М. Стрижакова та ін. [4, 5]. Спочатку
визначалася біфуркація загальної здухвинної артерії з одночасною реєстрацією
типового для даної судини спектру КШК у вигляді двохфазної кривої з високою
пульсацією у фазу систоли та зворотнім кровотоком у фазу діастоли. Після цього
датчики зміщували медіальніше до бокової стінки матки до визначення маткової артерії
та реєстрації характерного спектру КШК, якому притаманна низька пульсація та висока
діастолічна швидкість кровотоку (рис. 1, 2).
|
Рис. 1. Допплерографія МА (1) в III триместрі
проводиться безпосередньо в ділянці
її пересічення (2)з внутрішніми здухвинними судинами
(3) |
Рис. 2. Нормальна гемодинаміка МА: низька дистальна
резистентність(висока діастолічна швидкість, мала амплітуда між систолою та діастолою,
«поката» форма діастолічної частини спектру) |
СДВ, ПІ та ІР
маткової артерії в контрольній групі склали відповідно 1,83±0,07, 0,67±0,03 і
0,50±0,03. У групах жінок з ПЕ спостерігалося достовірне підвищення індексів
судинного опору в маткових артеріях (рис. 3).
3а
3б
|
Рис. 3.
У ІІ половині вагітності ознакою
високої дистальної резистентності плацентарного русла є високі значення
індексу судинного опору (ІСО), а також наявність виїмки (notching) –
заглиблення на СК МА в період діастоли (стрілка) на межі систолічного та
діастолічного потоків, які можуть мати різну глибину, що залежить від
еластичності судинної стінки та системного тиску: а)
виїмка рання діастолічна неглибока без суттєвого підвищення ІСО МА; б)
високорезистентний СК МА з глибокою виїмкою, яка досягає базову лінію та
надає «горбату» форму діастолічній частині ШК. |
Показники збільшувалися
залежно від ступеня важкості ПЕ: 2,19±0,06, 0,78±0,08 та 0,57±0,05 (СДВ, ПІ та ІР,
відповідно) у групі з ПЕ легкого ступеня; 2,42±0,11, 0,89±0,06 і 0,68±0,08 у жінок
з ПЕ середнього ступеня важкості; 2,75±0,14; 1,06±0,10 і 0,78±0,10 в групі
вагітних з важкою ПЕ (р< 0,05 порівняно з контрольною групою).
Також оцінювався кровотік в спіральних
артеріях матки у ділянці плацентарної площадки. Значиме, порівняно з
контрольною групою, збільшення судинного опору спостерігалося при важких формах
ПЕ - 1,97±0,09, 0,79±0,05 та 0,63±0,03 (СДВ, ПІ та ІР, відповідно) (р< 0,05).
Стан плодово-плацентарного кровотоку
визначали за КШК в АП (в її середній частині, на достатній відстані від місця
її входження як в плаценту, так і в черевну порожнину плода), які при
неускладненій вагітності характеризуються безперервним поступальним рухом крові
на протязі всього серцевого циклу, із збільшенням швидкості кровотоку у фазу систоли та поступовим її зниженням у
фазу діастоли. СДВ, ПІ та ІР в АП у жінок з ПЕ достовірно перевищували такі у
здорових вагітних і зростали із прогресуванням даної патології. При важкій ПЕ
мав місце нульовий або негативний кінцевий діастолічний кровотік (рис. 4), тому
СДВ не визначалося, а показники ПІ та ІР відповідно становили 1,15±0,08 і 1,02±0,06.
4а
4б
|
Рис. 4. Прогресивне підвищення
резистентності кровотоку в АП: стійка відсутність діастолічної швидкості (а);
постійний реверсний діастолічний кровотік (б). |
Стан мозкового кровотоку плода оцінювали
за КШК в СМА. За допомогою ультразвуку візуалізувалася аксіальна проекція голівки
плода на рівні серцеподібного зрізу стовбуру мозку. У зоні його проекції на черевну
стінку реєструвався допплерівський сигнал КШК в СМА. При фізіологічній
вагітності спектр кровотоку в СМА плода мав вигляд, характерний для судинної
системи високої резистентності та СДВ, ПІ, ІР становили відповідно 3,57±0,11,
1,36±0,08и 0,84±0,05. Легка ПЕ не призводила до суттєвих змін мозкового
кровоплину. Проте при ПЕ середнього ступеня важкості нами зареєстровано статистично
значиме зниження СДВ в СМА (2,83±0,13) порівняно з легкою ПЕ (3,39±0,15; р <
0,05) на тлі підвищеного судинного опору в АП, що вказує на компенсаторну
централізацію кровообігу в організмі плоду. При важкій ПЕ визначалося різке зростання
індексів судинного опору в СМА, які становили 4,13±0,17, 1,67±0,09 та 0,96±0,10
(СДВ, ПІ та ІР, відповідно).
Висновок.
Динаміка змін кровоплину в системі
мати-плацента-плід при прееклампсії має чітку закономірність та послідовність.
Так, при ПЕ легкого ступеня страждає матково-плацентарний кровообіг при
практично незміненому плодовому, який має лише тенденцію до погіршення. ПЕ
середньої важкості характеризувалася зниженням плодово-плацентарного кровообігу
із збереженим кровопостачанням життєво важливих органів плода (у тому числі
головного мозку). У жінок із важкою ПЕ, коли діастолічний опір в термінальному
судинному руслі перевищує діастолічний перфузійний тиск, а периферійний спазм судин
плода досягає максимальних значень, компенсаторні можливості плода вичерпуються:
стан кровоплину в АП та СМА стає критичним, що створює умови для його
антенатальної загибелі.
Література
1.
Айламазан Э.К. Гестоз: теория
и практика / Э.К. Айламазян, Е.В.Мозговая, М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 272 с.
2.
Громова А.М. Динамика
изменений кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах при
преэклампсии / А.М. Громова, В.К. Лихачев, Л.Н. Добровольская, В.Б. Мартыненко,
О.Г. Макаров // Світ медицини та біології.- 2011.- №2.- С. 111-114.
3.
Сафонова И.Н.
Антенатальные допплерографические мониторинги при беременности высокого
перинатального риска / И.Н. Сафонова // Медицинские аспекты здоровья женщины.-
2014.- №8 (84).- С. 5-16.
4.
Сафонова І.М. Сучасний
погляд на можливості ультразвукової допплерометрії в діагностиці патології
фетоплацентарного комплексу (огляд літератури) / І.М. Сафонова, І.С. Лук’янова
// Перинатология и педиатрия.- 2006.- №4 (28).- С. 135-139.
5.
Стрижаков А.Н.
Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике / А.Н.Стрижаков, А.Т.Бунин,
М.В.Медведев. – М.: Медицина, 1990. – 239с.