Глазков Р. В., Берснев В. П., Верещако А. В., Позин В. В.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Санкт-Петербург

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Центральная городская больница, Пятигорск.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Предложено достаточное количество шкал и классификационных схем оценки травмы позвоночника. Некоторые из них получили широкое распространение, некоторые малоизвестны. Несмотря на многочисленные доступные материалы в литературе по оценке и лечению травмы позвоночника, точной, исчерпывающей и информативной схемы оценки ее тяжести нет [19,16]. Классификационные системы могут быть удобными, в прикладном плане, если они обеспечиваются единообразными общепринятыми методами описания повреждений [15]. Учитывая неуклонный рост травматизма [5, 6, 7, 9, 12] необходимы унифицированные подходы в оценке степени тяжести повреждения позвоночника и спинного мозга. Единая система оценки тяжести повреждений позвоночника, представленная в цифровом выражении, будет давать возможность проводить адекватную статистическую обработку и сопоставление данных, оценивать разные методы лечения пострадавших и прогнозировать развитие осложнений [8]. Как правило, оценка тяжести травмы позвоночника в публикациях сводиться к степени неврологической дисфункции или к ее оценке в структуре сочетанных повреждений с использованием некоторых оценочных шкал для определения тяжести общего повреждения [1, 3, 4, 10, 13]. Использование наиболее часто применяемых шкал для оценки тяжести травмы, в случае наличия спинальных повреждений, не дает необходимой уверенности в их точности, т.к. эти шкалы не проявляют достаточной чувствительности, специфичности и разрешающей способности [2]. В литературе описаны и используются многочисленные шкалы и классификационные схемы для оценки травмированного позвоночника [17, 18, 20, 21, 22]. Из предложенных в недавнем времени и широко распространенных классификаций наиболее удачным следует считать определение в буквенном или числовом выражении каких-либо, в зависимости от задач классификации, характеристик повреждения, что помогает в общении, обобщенной оценке результатов и способов лечения. Только классификационная схема субаксиальных повреждений SLIC (subaxial injury classification) предложенная M. Dvorak и др., [21], TLISS [20] и классификация White и Panjabi [22], включая не только морфологический и биомеханический компонент, позволяют выполнять балльную оценку травмы. В то же время ни одна из этих схем не предназначена для оценки повреждения позвоночника в целом (в силу определенных анатомических и биомеханических особенностей различных отделов позвоночника) и не является универсальной.

Материал и методы. В работе проведён анализ комплексного обследования и лечения 134 пострадавших с повреждением позвоночника. При оценке неврологического статуса у спинальных больных использовали шкалу ASIA (American Spine Injury Assosiation). Повреждения позвоночника классифицировались согласно классификации AO/ASIF (Association for Osteosynthesis/Association for Stable Injury Fixation). Тяжесть спинальной травмы так же оценивалась и по предложенной нами шкале. За основу взяты градации типа перелома трех главных категорий повреждений по классификации AO/ASIF, учитывая, что тяжесть перелома возрастает от типа А к типу С [18, 11], типа неврологического дефицита по шкале ASIA (American Spine Injury Association), от типа Е к типу A и уровень повреждения, отдельно для неосложненной и осложненной травмы (таблица 1,2).

Таблица 1. Определение балла тяжести неосложненной травмы позвоночника.

Тип перелома AO/ASIF	Уровень повреждения
	С	Th	L
А	1	2	3
В	2	3	4
С	3	4	5

Таблица 2. Определение балла тяжести осложненной травмы позвоночника.

Тип перелома AO/ASIF	Неврологический дефицит ASIA				Уровень повреждения
	A	B	C	D
А	8	6	4	2	L
В	9	7	5	3	Th
С	10	8	6	4	C

При множественных и многоуровневых повреждениях балл полностью рассчитывается для повреждения на уровне неврологических расстройств плюс уровень без неврологических расстройств рассчитанный по таблице для неосложненной травмы. При множественных и многоуровневых неосложненных повреждениях рассчитывается один самый каудальный уровень с наиболее тяжелым типом перелома плюс балл для каждого поврежденного позвонка с менее тяжелым типом.

Разделение типа повреждения позвоночника по шкале AO/ASIF только на главные категории выбрано в соответствии с тем, что по результатам многоцентрового исследования [14, 21] степень согласия между отдельными исследователями в оценке категорий повреждений по классификации АО значительно возрастала с уменьшением количества оцениваемых категорий и составила в среднем 67% (колеблясь от 41% до 91%), но в то же время коэффициент согласия (коэффициент каппа) был достаточно скромным – 0,33. Таким образом, подобная система делает оценку менее громоздкой и повышает ее достоверность. Средний возраст больных 38,03±19,13 года (от 2 до 83). Наибольшее количество больных пришлось на лиц трудоспособного возраста (17 - 50 лет) - 86(64,2%) пострадавших. Повреждения позвонков типа А было у 96(71,6%), В – 27(20,1%), С – 11(8,2%) пострадавших. Распределение пострадавших по степени неврологической дисфункции было следующим: тип А 9(6,7%), В 3(2,2%), С 9(6,7%), D 13(9,7%) и Е 100(74,6%) больных.

Статистическую обработку материала проводили при помощи программы «MedCalc, Version 8.1.1.0». Рассчитывали: корреляционный коэффициент (вычисление коэффициента ранговой корреляции Spirmen), достоверность различий (тест Mann-Whitney), оценку рабочей характеристической кривой (ROC) системы оценки тяжести травмы позвоночника, чувствительность, специфичность, площадь под характеристической кривой (AUROC).

Среди пострадавших мужчин было 81 (60,4%), женщин - 53 (39,6%).

Результаты исследования. Проведенный анализ по предложенной нами шкале тяжести травмы позвоночника позволил разделить больных, в зависимости от развития у них осложнений или смертельного исхода, на 3 группы: легкой, средней и тяжелой. Среди больных первой группы 78(58,2%) (легкая) лишь только у 1(1,3%) развились осложнения, у больных 2 группы (средней тяжести) осложнения развились у 16(38,1%) пациентов и у пострадавших 3 группы (тяжелая) осложнения выявлены в 14(100%) случаях. Легкие спинальные повреждения имели 78(58,2%) пострадавших (1 - 3 баллов). Из них мужчин 37(47,4%), женщин 41(52,6%). Травму позвоночника средней тяжести (4 – 10 баллов) имели 42(31,3%) пострадавших. Из них мужчин 33(78,6%), женщин 9 (21,4%). Тяжелая травма была определена у 14(10,5%) пострадавших, 11(78,6%) мужчин и 3(21,4%) женщин.

Из больных с неврологическим дефицитом легкой степени повреждений позвоночника не имел не один пострадавший. Спинальную травму средней тяжести имели 20(58,8%), тяжелую 14(41,2%) больных. В группе пострадавших с неосложненной травмой позвоночника все больные имели легкие повреждения по нашей шкале

Среди больных с легкой травмой позвоночника 18(23,1%) имели сочетанные повреждения, со средней тяжестью 24(57,1%), с тяжелой 7(50%) (рисунок 2). Среди пострадавших с повреждениями позвоночника средней и тяжелой степени более половины пострадавших будут иметь сочетанную травму.

При анализе этой шкалы по типу повреждения позвоночника выявлено, что соотношение между ними менялось при увеличении балла за счет увеличения пострадавших с повреждениями типа В и С. Из числа пострадавших с легкими спинальными повреждениями имели тип повреждения А 75(96,1%) больных, тип повреждения В 2(2,6%) и тип повреждения С 1(1,2%). Больные, имеющие травму позвоночника средней тяжести имели повреждения типа А 17(40,5%), типа В 19(45,2%) и типа С 6(14,3%). Пострадавшие с тяжелой травмой позвоночника: тип А 4(28,6%), тип В 6(42,8%) и тип С 4(28,6%). Разница в тяжести травмы позвоночника по этой шкале среди пострадавших, имеющих тип повреждения А и В была достоверной (P < 0,0001), т.е. пострадавшие с типом перелома В имели более тяжелые повреждения позвоночника. Так же разница была достоверной между пострадавшими с типом перелома А и С (P < 0,0001). Различия в степени тяжести спинальных повреждений между пострадавшими, имеющими повреждения В и С были не достоверны (P = 0,1192). Среди пострадавших с легкой травмой позвоночника осложнения отмечены всего лишь у 1(1,3%) пациента (больной имел несостоятельность швов послеоперационной раны). У 16(38,1%) пациентов со спинальной травмой средней тяжести отмечались следующие осложнения: пневмония 3(7,1%), инфекционные урологические 2(4,8%),пролежни 2(4,8%), сепсис 2(4,8%), нагноение послеоперационной раны 3(7,1%), прочие 11(26,2%), смерть 2(4,8%) случаев. Среди пострадавших с тяжелой травмой позвоночника осложнения развились у 14(100%) пациентов: пневмония 8(57,1%), инфекционные урологические 8(57,1%),пролежни 5(35,7%), сепсис 3(21,4%), нагноение послеоперационной раны 1(7,1%), тромбоэмболические осложнения 3(21,4%), прочие 14(100%), смерть 2(14,3%) случаев.

Хотя и степень корреляции предложенной нами шкалы с осложнениями, развившимися у наших больных, была средней силы, коэффициент ранговой корреляции Спирмена r = 0,676 (P<0,0001), диагностическая чувствительность составила 86,7, специфичность 93,3, а разрешающая способность этой шкалы оказалась отличной AUROC = 0,945, (P = 0,0015) (рисунок 3). Что значительно превосходит показатели других, наиболее часто используемых шкал оценки тяжести травмы у пострадавших с повреждениями позвоночника.

Рисунок 3. Чувствительность и специфичность шкалы оценки тяжести спинальных повреждений.

Выводы. Предложенная нами шкала тяжести спинальных повреждений показала отличную диагностическую чувствительность (86,7), специфичность (93,3) и разрешающую способность (AUROC = 0,945 (P = 0,0015), она достаточно проста в использовании, основана на традиционных, общепринятых критериях оценки травмированного позвоночника, включая как механистические критерии травмы так и степень ее неврологических осложнений, что позволяет с уверенностью использовать ее для градации тяжести травмы позвоночника в отличие от большинства наиболее часто используемых шкал, оценивающих степень тяжести общих повреждений. При наличии балла тяжести равного 14 или более (тяжелые спинальные повреждения по оригинальной градации) с высокой степенью вероятности можно ожидать у больного развитие осложнений.

Список литературы:

1. Блаженко А.Н. Тактика оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой / А.Н. Блаженко, А.А. Афаунов, Г.М. Хашаульгов, П.Б. Нестеренко // Хирургия позвоночника. – 2010. №4. – С. 8 – 14.

2. Глазков, Р.В. Интегральные системы оценки тяжести травмы при повреждении позвоночника / Р.В. Глазков, В.П.Берснев, А.В.Верещако, В.В. Позин, С.М. Маршалкин // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. — 2012. — Т. 4. — Специальный выпуск — С. 11 – 14.

3. Гринь, А.А. О стандартизации оценки неврологических нарушений при изолированной травме позвоночника и спинного мозга (комментарий к статье В. И. Шевцова и соавт.) / А.А. Гринь, Д.Е. Яриков // Нейрохирургия.-2000.-№4.-С.36-37.

4. Гринь, А.А. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме: автореф.дис…. д-ра.мед.наук. 14.00.08 /А.А. Гринь /НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.-Москва, 2007 – 48с.

5. Коган, О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга / О.Г. Коган.- М.: Медицина, 1975.- 240с.

6. Косичкин, М. М. Инвалидность вследствие травматического поражения спинного мозга, медико-социальная экспертиза и реабилитация / М. М.Косичкин, Л. П. Гришина, Д. М. Шапиро // Мед.-соц. эксперт. и реабилитация.- 1999.-№ 1.-С.9-15.

7. Кондаков, Е.Н. Эпидемиология позвоночно-спинномозгового травматизма в Ленинградском регионе / Е.Н. Кондаков, Б.Ф. Ручкин, З.М. Михельруд и др. // Эпидемиология травмы центральной нервной системы.-Л., 1989.-С.95-103.

8. Лебедев, В.В. Проблема объективной оценки тяжести сочетанной и множественной травмы / В.В. Лебедев // Нейрохирургия.-2000.-№4.-С.54-58.

9. Лившиц, А. В. Хирургия спинного мозга / А. В. Лившиц.- М.: Медицина, 1991.-350 с.

10. Причины летальных исходов и ошибки диагностики при повреждениях позвоночника и спинного мозга у больных с сочетанной травмой / В.В. Крылов [и др.] // Нейрохирургия.- 2003.№3.-С.17-21.

11. Ульрих, Э.В. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках / Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин.- 2-е издание. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — 187 с.

12. Фридланд, М. О. Курс ортопедии / М. О. Фридланд.- 3-е изд.,- М.: Медгиз, 1940.-387 с. – (Руководство).

13. Янковский, А.М. Модель оценки безопасности оперативных вмешательств при позвоночно-спинномозговой травме в остром периоде /А.М. Янковский, С.В. Марченко, А.М. Васильев // Нейрохирургия.-2008.№1.-С. 44-47.

14. Blauth, M. Inter-observer reliability in the classification of thoraco-lumbar spinal injuries / M. Blauth, L. Bastian, C. Knop et al. // Orthopaedics.-1999.-Vol.28.-P.662–681.

15. Bono, C.M., Vaccaro, A.R., Hurlbert, R.J., et al. Validating a newly proposed classification system for thoracolumbar spine trauma: looking to the future of the thoracolumbar injury classification and severity score / C.M. Bono, A.R. Vaccaro, R.J. Hurlbert // J. Orthop. Trauma.- 2006.-Vol.20.-P.567–572.

16. Chapman, J.R. Classifications in spine: a tectonic shift / J.R. Chapman. // Spine J.- 2009.-Vol. 9.-P.776-777.

17. Denis, F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries / F. Denis // Spine.-1983.-Vol.8.-P.817–831.

18. Magerl, F. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries / F. Magerl, M. Aebi, S.D. Gertzbein et al. // Eur. Spine J.-1994.-Vol.3.-P.184–201.

19. Sethi, M.K., Schoenfeld, A., Bono, C.M., Harris, M.B. The evolution of thoracolumbar injury classification systems / M.K.Sethi, A.Schoenfeld, C.M Bono, M.B. Harris. // Spine J.- 2009.-Р.780–788.

20. Vaccaro, A.R. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status / A.R. Vaccaro, R.A. Lehman et al.// Spine.-2005.-Vol.30.-P.2325–2333.

21. Vaccaro, A.R. The subaxial cervical spine injury classification system: a novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex. / A.R Vaccaro, R.J Hulbert, A.A Patel, C. Fisher, M. Dvorak, R.A. Jr Lehman, P. Anderson, J. Harrop, F.C. Oner, P. Arnold, M. Fehlings, R. Hedlund, I. Madrazo, G. Rechtine, B. Aarabi, M. Shainline // Spine.-2007.-Oct.1.-Vol.32.-P.2365-2374. Spine Trauma Study Group.

22. White, A.A. Physical Properties and Functional Biomechanics of the Spine, in White A, Panjabi M (eds): Clinical Biomechanics of the Spine / A.A. White, M.M. Panjabi.-ed 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkens, 1990.-P. 22.