Турусбеков М.А
Городская поликлиника г. Кентау ЮКО
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Проблема туберкулеза
органов дыхания с давних времен продолжает привлекать пристальное внимание не
только врачей фтизиатров, но и всей медицинской общественности. Это указывает
на необходимость всестороннего обследования больных туберкулезом, в случаях
сочетанных или сопутствующих заболеваний в верхних дыхательных путях или других
органах, своевременной постановки диагноза, что чрезвычайно важно для
эффективной комплексной терапии или хирургического лечения.
Большую роль в
нормальном функционировании носа и околоносовых пазух играет защитная функция
слизистой оболочки носа, которая обеспечивается системой мукоцилиарного
клиренса верхних дыхательных путей. Эта система состоит из клеток мерцательного
эпителия и покрывающего его слоя слизи, продуцируемой бокаловидными клетками, а
также слизистыми и серозными железами полости носа. Носовой мукоцилиарный клиренс
признан первым барьером на пути проникновения инфекционных агентов, физических
и химических веществ. Необходимым условием нормального функционирования
околоносовых пазух является постоянно открытое устье синусоносовых каналов.
Важная роль в предупреждении патологических процессов в околоносовых пазухах
принадлежит их мукоцилиарной транспортной системе. Особенно велико ее значение
для верхнечелюстной пазухи, поскольку устье располагается близко к ее верхней
стенке. Деятельность ресничек мукоцилиарного эпителия в верхнечелюстной пазухе
осуществляется непрерывно либо ритмически, в виде циклов деятельного состояния,
перемежающихся с циклом покоя, со дна пазухи и различных ее стенок в виде
«звезды» в направлении к ее устью.
Одна из основных черт
патоморфоза туберкулезного процесса в современных условиях – повышение частоты
сочетания его с различными заболеваниями. Сочетание легочного, других форм
туберкулеза и неспецифических гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых
пазух и полости носа имеет тенденцию к росту не только из-за увеличения числа
больных и ухудшения клинических форм туберкулеза, но и в связи с повышением
частоты аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и гнойной патологии
носа, околоносовых пазух, снижением уровня жизни населения, уменьшением
иммунной резистентности и ухудшением экологической обстановки во всем мире. Туберкулез
носа и околоносовых пазух встречается в любом возрасте, начиная с детского.
Начало заболевания может быть бессимптомным или создавать впечатление
банального ринита или синусита. Боли появляются при образовании язв, выделения
из носа слизисто-гнойного характера. Язвы имеют изъеденные края и покрыты
бледно-розовыми грануляциями. При поражении перегородки носа образуются
перфорации в хрящевом отделе. В носу и околоносовых пазухах иногда бывают
туберкуломы, похожие на полипы. Туберкулез околоносовых пазух встречаются реже. Диагноз ставят на
основании гистологического и бактериологического обнаружения микобактерий
туберкулеза, а также при помощи рентгенограммы и компьютерной томографии.
Патогенез
специфического процесса носовой полости авторы связывают с легочной
туберкулезной инфекцией. Следовательно, туберкулез полости носа и околоносовых
пазух в виде первичного поражения встречается довольно редко. Это не значит,
что следует вообще отвергать возможность возникновения указанной формы, но
обоснование ее с современной научной точки зрения фтизиатрии и
оториноларингологии должно быть безупречным. Сопутствующие воспалительные
заболевания полости носа и околоносовых пазух у больных туберкулезом, как
правило, сопровождаются нарушением основных функций носа. Гнойная патология
верхних дыхательных путей усиливает специфическую аллергизацию и резко снижает
защитные реакции организма, так как представляет собой дополнительный очаг
инфекции, усугубляя течение основного заболевания и значительно снижая
эффективность специфического лечения.
При обследовании состояние
околоносовых пазух у 252 подростков с туберкулезом легких, патологию
верхнечелюстных пазух обнаружили у 21,8% обследованных. У 14,7% обследуемых
больных при посевах отделяемого из носа выделили стафилококк. Лечили больных
только консервативно, путем дренирования пазухи с последующим промыванием
гайморовой пазухи антисептиками. В работе нет сведений о характере, форме, клиническом
течении гайморитов у детей, больных туберкулезом, что значительно снижает
ценность исследования.
Автор в результате
комплексного обследования 137 детей и подростков с первичным туберкулезным
комплексом, инфильтративной, диссеминированной и другими формами туберкулеза у
66 (48,2%) обнаружил хронический риносинусит, из них у 38 (57,6%) хронический
гайморит и у 16 (24,2%) гаймораэтмоидит у 12 (18,2%) этмоидиты и фронтиты.
Автор считает ценным диагностическим методом, где было сделано рентгенография
черепа с целью обнаружения патологии околоносовых пазух у больных туберкулезом.
Применение
противотуберкулезных химиопрепаратов значительно улучшало результаты лечения
основного специфического туберкулезного процесса, чего, однако, нельзя сказать
об остром и хроническом неспецифическом гнойном риносинусите у этих больных.
Кроме того, длительное применение противотуберкулезных препаратов в той или
иной степени отражается на микробном «пейзаже» слизистой оболочки носа и
околоносовых пазух. Вероятно, увеличение частоты одновременного сосуществования
различных видов бактерий, реализация болезнетворных свойств патогенных
микроорганизмов активизируют таких условно-патогенных представителей
микрофлоры, как бактерии способные к существованию в анаэробных условиях. Они в
свою очередь, не только поддерживают воспалительный процесс в околоносовых
пазухах, но часто являются причиной его и нежелательных гнойных осложнений.
Известно, что основными
этиологическими факторами острых и хронических гнойных риносинуситов являются
инфекции. Чаще всего в пазуху инфекция проникает через естественные соустья из
носовой полости. Следовательно, причиной неспецифических риносинуситов являются
аутоинфекции бактериальной и вирусной, нередко грибковой этиологии.
К факторам предрасполагающим
к развитию острого и хронического риносинусита, относятся повышение
аллергической реактивности организма и простудные заболевания, патология носа и
носоглотки, одонтогенные процессы. Многие авторы большую роль в патогенезе
хронических риносинуситов отводят нарушению вентиляционно-дренажной функции
синусоносовых соустий. Нарушение вентиляционной способности может произойти в
результате воспалительного процесса, отека слизистой оболочки носа и верхнечелюстной
пазухи, которые вызывают резкое уменьшение просвета соустья верхнечелюстной
пазухи.
Известно, что в этиологии
острых и хронических риносинуситов основная роль отводится микробному фактору.
На слизистой оболочке верхних дыхательных путей постоянно обитает разнообразная
сапрофитирующая микрофлора); нормальная микрофлора выполняет местные защитные
функции, обладая антагонистическими свойствами в отношении других
микроорганизмов за счет усиленного размножения и захвата «жизненного
пространства» путем поглощения питательных веществ и кислорода, изменения
реакция среды и окислительно-востановительного потенциала, образования
бактерицидных веществ типа индола, фенола, сероводорода и т.д. На фоне
уничтожения нормальной флоры нередко развиваются патогенные формы, устойчивые к
химиотерапевтическим препаратам.
Следует отметить, что видовой
состав микрофлоры при остром и хроническом гнойном риносинусите весьма
разнообразен. По данным авторов, при воспалительных заболеваниях околоносовых
пазух доминирует стрептококк. Другие авторы выявили преобладание стафилококка
как монокультуру, так и в ассоциации.
Особо следует подчеркнуть,
что многие исследователи при бактериологическом исследовании отмечают
стерильность отделяемого пазух не только при острых, но и при хронических
гнойно-полипозных формах риносинусита. Количество стерильных посевов, по данным
этих авторов колеблется от 14 до 45%.
Отрицательные результаты
посевов одни авторы объясняют аллергическим характером воспаления, другие
ограниченностью микробиологического метода исследования, третьи -
предшествующим применением антибиотиков и сульфаниламидов, вирусной или
грибковой природой риносинуситов.
В последние годы благодаря
успехам микробиологии и лабораторного дела доказано, что в этиологии различных
гнойных заболеваний грудной, брюшной и носовой полостей, а также гнойных
средних отитов и воспалительных заболеваний гортани большую, роль играют
анаэробные неклостридиальные бактерии.
Современные методы
бактериологических исследований гнойного содержимого околоносовых пазух в
анэробных условиях выявлено у 57 %, обследованных больных. Различные виды
анаэробных неклостридиальных бактерий, не чувствительных ко многим
антибиотикам, даже широкого спектра действия. У больных с легочной формой
туберкула и одновременно болеющих неспецифическим гнойным риносинуситом при
бактериологическом исследовании содержимого пазух у 25,3% пациентов получили
неспорообразующие анаэробы.
Итак, данные литературы
свидетельствуют о различных точках зрения на этиологию гнойного риносинусита.
При этом мнения авторов расходятся в оценке такого важного этиологического
фактора, как микробный. Эти противоречивые литературные данные, касающиеся
состава микрофлоры при хронических гнойно-воспалительных заболеваниях
околоносовых пазух у больных туберкулезом составили одну из задач настоящего
исследования: изучить характер и свойства аэробной патогенной, условно -
патогенной и сапрофитирующей а также анаэробной микрофлоры в отделяемом
верхнечелюстных пазух, выявить особенности симптоматики и клинического течения,
а также провести раннюю диагностику и лечение неспецифических и специфических
гнойных риносинуситов с использованием наиболее рациональных методов.
Литература
1.
Тимошенко П.А., Петрова Л.Г., Петряков В.А. Протоколы обследования а в
амбулаторно - поликлинических условиях. - Минск, 2001. - 35с.
2.
Деменков В.Р., Дюльгер А.Д., Ягудин К.Ф., Огий Н.В. Туберкулез верхних дыхательных путей //IX - съезд
оториноларингологов Украина, Киев.
2000. - С.40
3. Комарова Ж.Е., Чумаков Ф.И. Изолированный туберкулез
верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта. //Вест.Оторинолар. - 2002. -
№2. - С. 49 - 51
4. Салина Т.Ю., Морозова
Т.И., Федотов Э., Переселенцева Е.С., Завалова
В.И. Сравнительная
изучение эффективности разных методов диагностики туберкулеза. . ̸ ̸Проблемы туберкулеза. -
2000. - №2. - С. 43 - 44
5. Sok I.C., Ferguson B.I.
Differential diagnosis of cosinophilic chronic rhinosinusitis //Gurr.
All.Asthma Rep.-2006.-Vol.6-N.3. - P. 203 - 214
6.Graf
P. Adverse effects of benzalkonium chloride on the nasal mucosa: allergic
rhinitis and rhinitis medicamentosa //Clin Ther., 2000, Jul, V.22 (7), P.893 -
895.
7.
Bernstein I.L. Is the use of benzalkonium chloride as preservative for nasal
formulations a safety concern? A cautionary note based on compromised
mucocilliary transport // J Allergy Clin Immunol, 2000, Jan., V.105 (1 Pt 1),
P.39 - 44.