Медицина /9. Гигиена и эпидемиология.

д.м.н. Красовский В.О.

ФБУН "Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека", Уфа, Россия

Эволюция болезней от работы:

профессиональные и производственно-обусловленные заболевания

Научно-технический прогресс, совершенствуя производство, значительно облегчает труд человека. Оптимизация условий труда и трудовой деятельности приводит к изменениям в зависимостях "болезни - работа". Давно известно, что многие заболевания человека связаны с условиями его труда ("барские и крестьянские болезни").

Логический и иной анализ этой зависимости затруднён сложностью взаимоотношений компонентов в системе "человек-работа". Собственные многолетние исследования на ряде производств позволили разработать схему эволюции этой зависимости.

Условия труда – совокупность действующих на работника причин и обстоятельств, порождённая социальными и экономическими условиями. Определение исходит из понятия "здоровья" Всемирной организации здравоохранения: это не только полное физическое и духовное, но и социальное, экономическое благополучие. К сожалению, в публикациях и документах по промышленной гигиене, охраны здоровья и труда работающего населения, последних двадцати лет социальный и экономический аспект гигиенической оценки условий труда потерян.

В отечественной гигиене труда, производственная среда - часть окружающей человека, внешней среды, образованная природно-климатическими условиями и профессиональными (физическими, химическими, биологическими и социальными) факторами, воздействующими на него в процессе трудовой деятельности [1].

Факторы производственной среды и трудовой деятельности – абстрактное наименование совокупности однородных действующих на работника причин и обстоятельств (например: химической, физической, биологической природы). Так, химический фактор на разных производствах имеет различное содержание и санитарно-химические анализы определяют не название, а конкретное содержание различных загрязнений воздуха рабочей зоны. Поэтому производственные факторы нельзя измерять или измерить.

Различаем опасный и вредный фактор – совокупность воздействий различной природы, отличающихся по быстроте появления последствий. Медленное действие, вызывающее заболевание входит в понятие вредного фактора. Опасный фактор действует быстро и приводит к острому отравлению, травме, смерти.

Также выделяем фактор риска – такое воздействие, которое не вызывает заболевание, но способствует его развитию.

Ведущий фактор производственной среды – фактор или совокупность действующих причин и обстоятельств, специфическое действие которых проявляется в наибольшей мере при совместном воздействии ряда факторов на организм [1].

Это одно из фундаментальных понятий отечественной гигиены труда. Оно оказалась не заслуженно забытым из-за происходящих исторических изменений в научной парадигме фабрично-заводской медицины и в социальном заказе.

Производственное воздействие – совместное влияние множества причин и обстоятельств, обусловленное технологическим процессом и выполнением работником, должностных обязанностей. Эксперты Всемирной организации здравоохранения различают моно– и полифакторное производственное воздействие [2]. Разница заключена в том, что в первом типе воздействия существует ведущая профессиональная вредность, которая в основном и определяет все последствия от неблагоприятной работы. Во втором типе воздействия – ведущий вредный фактор, судя по тексту документа [2], отсутствует.

Обсудим диалектику указанных категорий. Представленный рисунок содержит схему эволюции болезней, обусловленных работой. Эта схема сформировалась в итоге проводимых нами производственных исследований по гигиене и физиологии труда.

Монофакторное

производственное

воздействие

(с выраженной

ведущей

вредностью)

Полифакторное

производственное

воздействие

(с чередующейся

ведущей

вредностью)

НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ ПРОГРЕСС

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПРОИЗВОДСТВЕННО - ОБУСЛОВЛЕННЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рисунок. Схема эволюции зависимости болезней от работы

На представленной схеме первый тип воздействия - монофакторный, соединён прямой стрелкой с профессиональными заболеваниями, что подчёркивает прямую связь между профессиональной причиной и соответствующей спецификой нарушения здоровья.

Во времена Бернандино Раммацини (1700 г. [5]), да и в более поздние времена (А.Н. Никитин, 1861 г. [9]), прослеживалась чёткая связь между производственной причиной и болезнями (профессиональными). Основной заслугой Б. Раммацини в том, что он показал возможность специфического расстройства здоровья в зависимости от профессии. В его труде "60 болезней ремесленников" содержатся корректные факты прямой связи между работой (профессией), условиями труда той или иной группы работников и их профессиональными заболеваниями (например, горшечник, шахтёр – пылевая патология лёгких).

Научно-технический прогресс изменил эту зависимость. Уже давно исчезли яркие, специфичные клинические формы нарушения здоровья, характерные для тяжелой и напряжённой работы. Большинство людей трудятся в допустимых условиях. И всё чаще появляются больные, у которых нарушения здоровья, связанные с условиями труда, проявляются в виде заболеваний, неспецифических в этиологическом отношении [8]. Это общие соматические болезни - хронические циститы, инфаркты, язвенная болезнь и прочие. Такие болезни, по переводам докладов экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, называются: производственно-обусловленными болезнями (“Work related diseases”[3]). Авторы доклада, подчёркивают, что этими заболеваниями в патогенезе которых “работа” является только способствующей причиной, фактором риска, болеет всё трудоспособное население. Методы профилактики “производственно - обусловленных болезней” не разработаны.

Вместе с появлением новых категорий болезней от работы изменился и характер производственного воздействия. Оно стало полифакторным, без особого фактора, который бы обеспечил бы клинику профессиональных болезней. Наша работа по диагностике безвредного стажа [7] позволяет ожидать, что предлагаемый в ней метод прогностической профилактики может оказаться полезным в решении этой проблемы.

В России термин “производственно-обусловленные заболевания” пока не получил полного официального признания. Но, в главном документе по гигиене труда - Руководстве Р. 2.2.2006-05 [6] уже дано определение категории "производственно-обусловленная заболеваемость". Это - "заболеваемость (стандартизованная по возрасту) общими заболеваниями различной этиологии (преимущественно полиэтиологичных), имеющая тенденцию к повышению числа случаев по мере увеличения стажа работы во вредных или опасных условиях труда и превышающая таковую в группах, не контактирующих с вредными факторами".

Сравним данную дефиницию с определением профессиональной заболеваемости. Это – "показатель числа вновь выявленных в течение года больных с профессиональными заболеваниями и отравлениями, рассчитанный на 100, 1000, 10 000, 100 000 работников". Последнее определение звучит более чётко и конкретно, поскольку достаточно полно определено само понятие "профессионального заболевания". Это – "хроническое или острое заболевание работника, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности" [1].

Поэтому исправим (и/или дополним) некоторым образом обсуждаемый раздел "Гигиенических критериев (Руководства Р. 2.2.2006-05)... [6]" давно известным определением термина "производственно-обусловленные болезни". Это – "соматические болезни разной этиологии, в развитии которых трудовая деятельность людей и её условия является способствующим механизмом или "фактором риска" [3]. Для этой группы болезней характерны такие условия труда, которые определяются допустимым классом условий труда и/или вредным, первой степени (2.0 или 3.1 – полифакторное производственное воздействие).

Согласно смыслу классов вредности по Руководству Р. 2.2.2006-05 [6], трудовая деятельность в таких условиях предполагает только утомление или риск развития общего заболевания, а также отсутствие ведущей вредности.

На представленном рисунке связь полифакторного производственного воздействия и производственно-обусловленных заболеваний показана волнистой стрелкой, что подчёркивает опосредованный характер влияния работы при втором типе производственного воздействия, а то есть иллюстрирует понятие "фактора риска". Представляет теоретический и практический интерес ответ на вопрос, куда исчезает ведущая вредность из полифакторного производственного воздействия?

Наши многолетние исследования позволяют утверждать, что ведущая вредность в этом виде производственного воздействия (полифакторного) остаётся, но её действие зависит от времени работы. Практически, в течение рабочего времени происходит смена действующих вредных факторов, что во многом зависит от технологии, производственных процессов. Так, дискретные технологии, свойственные, в основном, для химической промышленности, предполагают эпизодические операции по загрузке полуфабрикатов и выгрузке готового продукта. В этих трудовых операциях возникают кратковременные и интенсивные химические загрязнения рабочей зоны ("пиковые концентрации"). При этом, работники, как правило, затрачивают большие физические усилия.

Например, на установке получения отделочного полимера, требуется периодическая загрузка подогретого толуилендиизоцианата в реактор. Известно, что толуилендиизоцианат (десмодур, Т-102) содержит две группы NCO во втором и шестом положении бензольного кольца. Обладает аллергенными свойствами за счёт связывания с SH -группами и другими структурами незаменимых аминокислот. Легко гидролизируется, образуя толуилендиамин, а затем – полимочевину. Толуилендиамин обладает метгемоглобинобразующими свойствами, что является причиной инфарктов описанных при острых отравлениях этим веществом [4]. В операции загрузки вещества снимается крышка реактора, в ёмкость которого заливается подогретый полуфабрикат. При этом кратковременная концентрация паров вещества (не более 2 - 3 мин.) определяется на уровне 2 - 3 мг/м3 (ПДК 0.05 мг/м3, 1 класс опасности, О, А). Объём дыхания аппаратчика при физической нагрузке, увеличивается до 0,020 м3 / мин. и более.

В результате этой производственной, кратковременной операции максимальное мышечное усилие у работника снижается на 20 - 30 %, также как и другие физиологические его характеристики. Данная трудовая операция выполняется до 2 - 3 раз в смену. Другое время аппаратчик занят вспомогательными работами, которые также могут содержать специфические вредности [4].

Наши исследования полифакторного производственного воздействия доказывают - в процессе работы происходит определённая смена вредностей различной природы и интенсивности (факторов малой интенсивности), что и характерно для современного полифакторного производственного воздействия.

Таким образом, концепция ВОЗ о производственно-обусловленных болезнях открывает новые подходы для профилактики болезней трудоспособного возраста.

Остаётся сожалеть, что категория "ведущей вредности" принята только в отечественной гигиене труда [1] и отсутствует в докладах экспертов ВОЗ. Эта категория является ключом к расшифровке представлений о моно - и полифакторном производственном воздействии.

Вышеописанная концепция Всемирной организации здравоохранения была разработана ещё в 1975 году, но до сих пор не усвоена нашей гигиенической наукой.

Литература:

1. Алексеев С.В., Усенко В.Р. Гигиена труда: Учебник для студентов санитарно-гигиенических факультетов медицинских институтов. М.: Медицина, 1988.

2. Выявление и профилактика болезней, обусловленных характером работы: Доклады комитетов экспертов ВОЗ: [Пер. с англ.]. - Женева: ВОЗ, 1987. - 72[1]. - (Серия технических докладов / ВОЗ; 714).

3. Профессиональная гигиена: контроль за состоянием производственной среды и здоровье человека: Доклад комитета экспертов ВОЗ. – (серия технических докладов / ВОЗ; 535). Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1975.

4. Красовский В.О. , Терегулова Г.Г. Новое в гигиенической характеристике загрязнения воздуха парами 2,4 - толуилендиизоцианата в малотоннажных производствах // Гигиена производственной и окружающей среды, охрана здоровья рабочих в нефтегазодобывающей и нефтехимической промышленности: Сборник научных трудов. - Уфа. - 1986. - С. 8 - 18.

5. Погожев А.В. Итальянский врач Бернандино Раммацини и его значение в истории изучения профессионального труда. - Воронеж, 1899 г.

6. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. / Утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ 29 июля 2005 г. (Руководство Р. 2.2.2006-05).

7. Физиолого-гигиеническая диагностика безвредного стажа по условиям труда / Под научной ред. Максимова Г.Г. - Уфа, 2003. - 236 с.

8. Фринлянд И.Г. Значение неблагоприятных производственных факторов в возникновении и течении некоторых заболеваний. М., Медицина. - 1966. - 235 с.

9. Никитин А.Н. Болезни рабочих с указанием предохранительных мер. М., 1847 г.