Медицина/2. Хирургия

Омельченко С.Г., к.м.н Кузнецов А.Г.

Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь

Анализ тактики хирургического лечения гнойно-некротических поражений стопы при ХАННК

Прогрессивный рост заболеваемости, связанной с хронической артериальной недоста­точностью нижних конечностей (ХАННК), которая более чем в половине случаев осложня­ется различными гнойно-некротическими поражениями стопы (ГНПС), обусловливает акту­альность изучения данной проблемы.

Социальная значимость проблемы ХАННК обусловлена не только широкой распространенностью этой патологии, но также неблагоприятным прогнозом, как в отношении пораженной конечности, так и жизни пациента в целом. Общеизвестно, что окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей, имея тенденцию к неуклонному прогрессированию, приводят к развитию ишемии, а у 30-35% из них развивается стадия критической ишемии, которая в 28,6 — 65% случаях осложняется различными по морфологии гнойно-некротическими изменениями на нижних конечностях. Причем в подавляющем большинстве случаев процесс ограничивается дистальными отделами стопы. При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей  по данным различных авторов 87- 93% ГНО ХАННК приходится на гангрену пальцев стопы. При СДС частота поражения стопы, без перехода процесса на область голеностопного сустава и голень несколько меньше 70-90,2%, при этом также превалирует изолированное поражение пальцев стопы – от 65%  до 79,8% . Ежегодный рост  числа больных с ГНПС достигает 12%. Наиболее грозным осложнением ХАННК является гангрена конечности. По данным исследователей группы ВОЗ, частота развития гангрены у больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей составляет 1 на 200 человек, что в 20 - 30 раз чаще, чем среди населения в целом.

Лечение больных с ГНПС, возникших на фоне ХАННК — одна из труднейших проблем практической медицины. Возникновение ГНО при хроническом нарушении артериального кровообращения нижних конечностей в 25,5-68% случаев заставляет хирургов выполнять неоднократные ипсилатеральные и контралатеральные ампутации конечностей на разных уровнях, на протяжении всего срока лечения, и нередко становится причиной выполнения высоких ампутаций нижних конечностей

Цель проведённого нами исследования – изучить причины ГНПС и проанализировать тактику хирургического лечения больных с данным видом осложнения, вызванным ХАННК.

Нами проанализирован 12-летний опыт лечения 386 больных с ГНПС различной этио­логии. У части пациентов (108 человек) ХААНК отсутствовали. Причиной ГНПС у них яви­лись: заболевания центральной и периферической нервной системы, инфекция, связанная с травмой, нейропатическая форма синдрома диабетической стопы (СДС). У 278 больного имелись признаки ХАННК, которая была обусловлена следующими заболеваниями: облите­рирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - 101 человек, ишемическая и ней­роишемическая форма СДС - 171 больных, облитерирующий эндартериит - 6 пациентов. Следует отметить, что вследствие наличия противопоказаний (уровня окклюзии, протяжен­ности поражения сосудистого русла, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, тяже­сти состояния) больные не подлежали реконструктивным операциям на сосудах.

Выявленные морфологические изменения стопы были представлены гангренозными изменениями пальцев, носившими как «сухой», так и «влажный» характер, иногда в сочета­нии с флегмоной мягких тканей стопы, а также гнойно-некротическими язвами дистальных отделов стопы, нередко в сочетании с деструкцией фаланг пальцев, головок плюсневых кос­тей, межфаланговых и плюснефаланговых сочленений.

Проводя анализ тактики комплексного хирургического лечения, нами выделены три группы больных. Первую группу - 83 человек, составили больные, у которых показания к высокой ампутации нижней конечности имелись на момент поступления:

- обширные, глубокие некротические изменения мягких тканей всех отделов стопы;

- влажная гангрена дистальных отделов стопы, сопровождающаяся развитием септического состояния;

- различные по морфологии деструктивные изменения стопы на фоне декомпенсиро­ванной ишемии конечности, особенно при признаках высокой окклюзии. Этим больным по­сле кратковременной интенсивной подготовки были выполнены следующие вмешательства: ампутация на уровне голени -4 больных, ампутации на уровне бедра - 77 человек, экзартику­ляция бедра 2 пациента.

Вторую группу - 79 человек, составили пациенты, которым выполнились т.н. «малые вмешательства» (вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомии). При этом акцент делался на своевременность операции, а также соблюдение принципов радикальности обработки гной­ного очага и устранение путей распространения процесса.

Третью группу - 116 человек, составили больные с гнойно-некротическими пораже­ниями пальцев стопы, которым вследствие отсутствия критической ишемии стопы, сепсиса первично были выполнены ампутации пальцев (96 человек) и сегментов (20 человек) стопы. Дистальных ампутаций стопы (ДАС) у этих больных выполнялись по усовершенствованной методике (инструкции по применению № 006-0209, утверждена Мин.Здравоохранения РБ 30.10.09.).

Таким образом, дифференцированный подход в хирургическом лечении больных с ГНПС, развившимися вследствие ХАННК, а также внедрение усовершенствований в тради­ционную технику ДАС позволили значительно улучшить результаты лечения.

Литература:

1.     Истории болезни (ф.12У) больных хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи города Гродно

2.     Клиническая хирургия, Национальное руководство по ред. В.С.Савельева